法舒地尔对尿毒症动静脉内瘘成形术后患者凝血功能、血管内皮功能及内瘘通畅率的影响

张和平，刘佳丽，唐金城，谢 荣，杨 琨，冯江超

临床上将急性或慢性肾衰竭发展至终末期时定义为尿毒症，主要指各类平衡紊乱导致机体出现一系列自体中毒症状[1]。目前临床上针对该类患者以动静脉内瘘成形术治疗为主，可为患者提供永久性的血管通路，以维持生命[2]。但相关研究发现，部分尿毒症患者予动静脉内瘘成形术治疗后易并发血管吻合口血栓形成，导致患者手术失败[3]。故如何保证尿毒症患者内瘘通畅，并延长其使用时间十分重要。既往对于防止内瘘吻合口血栓形成常予阿司匹林、低分子肝素、氯吡格雷等抗凝、抗血小板聚集药物，均可取得一定疗效。随着临床对介入手术的不断深入研究，发现动静脉内瘘成形术后可激活Rho激酶，激发炎症反应。有研究发现，法舒地尔可有效抑制尿毒症动静脉内瘘成形术后患者自由基产生，减少炎症反应发生，改善预后[4]。本研究就法舒地尔对尿毒症动静脉内瘘成形术后患者的临床应用价值进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年6月—2020年6月我院行动静脉内瘘成形术治疗的95例尿毒症。纳入标准：确诊为尿毒症，近1个月内未发生感染，成功完成治疗且临床资料完整；排除标准：合并恶性肿瘤或自身免疫性疾病者，对本研究治疗药物或成分过敏而不能耐受者。95例根据术后治疗方式的不同分为研究组50例和对照组45例。研究组中男27例，女23例；年龄(55.31±9.37)岁；原发病：高血压肾病16例，糖尿病肾病14例，慢性肾小球肾炎12例，慢性肾盂肾炎8例。对照组中男23例，女22例；年龄(55.74±9.26)岁；原发病：高血压肾病14例，糖尿病肾病12例，慢性肾小球肾炎11例，慢性肾盂肾炎8例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 2组均采用自体桡动脉和头静脉端侧吻合建立内瘘；术后均予控压、调脂等对症支持治疗。术后对照组予阿司匹林(江苏平光制药有限责任公司，国药准字H32026317)100 mg每日1次口服。研究组予法舒地尔(天津红日药业股份有限公司，国药准字H20040356)30 mg+0.9%氯化钠注射液100 ml每日1次静脉滴注。2组均治疗7 d。

1.3观察指标 ①内瘘成熟率：治疗后血管充盈，触诊示震颤良好，听诊血管杂音明显，透析血流为200～300 ml/min，B超示内瘘血流>600 ml/min为内瘘成熟；透析时发现血管内有塌陷，触诊示震颤减弱，听诊血管杂音尖锐高调，透析血流为160～200 ml/min，B超示内瘘血流<600 ml/min为内瘘成熟不良；触诊及听诊发现无震颤及血管杂音，B超发现血栓形成为内瘘阻塞。②凝血功能：采集2组治疗前后清晨8:00空腹静脉血5 ml，离心后采用凝固法检测血小板计数(PLT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)及D-二聚体(D-D)水平。③血管内皮功能：采用Bv-520T超声多普勒血流检测仪检测2组反应性充血状态下静脉血管血流量、壁厚及内径情况。采用硝酸还原酶法检测一氧化氮(NO)水平，采用双抗夹心酶联免疫吸附试验检测内皮素-1(ET-1)水平。④比较2组透析血流量、内瘘成熟后初次透析时间及内瘘通畅率。⑤比较2组治疗期间不良反应。

2 结果

2.1内瘘成熟率比较 研究组内瘘成熟率明显高于对照组(P<0.01)，见表1。

表1 2组尿毒症动静脉内瘘成形术后患者内瘘成熟率比较[例(%)]

2.2治疗前后凝血功能指标比较 治疗前2组PLT、PT、FIB、APTT、D-D比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后2组PLT水平升高、D-D水平降低，以研究组为甚(P<0.05，P<0.01)；治疗后，研究组PT、FIB、APTT较前无明显变化(P>0.05)，对照组PT、FIB、APTT较前缩短或降低，且研究组上述指标高于或长于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组尿毒症动静脉内瘘成形术后患者治疗前后凝血功能指标比较

2.3治疗前后血管内皮功能指标比较 与治疗前比较，血管血流量、壁厚、内径及NO、ET-1水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组血管血流量、壁厚、内径及NO、ET-1水平均明显改善，且研究组血管血流量、壁厚、内径及NO水平更高，ET-1水平更低(P<0.05，P<0.01)。见表3。

表3 2组尿毒症动静脉内瘘成形术后患者治疗前后血管内皮功能指标比较

2.4透析血流量、初次透析时间及内瘘通畅率比较 研究组透析血流量、初次透析时间及内瘘通畅率明显优于对照组(P<0.01)。见表4。

表4 2组尿毒症动静脉内瘘成形术后患者透析血流量、初次透析时间及内瘘通畅率比较

2.5不良反应比较 治疗后2组均未出现严重不良反应。

3 讨论

据统计，我国成年人慢性肾脏病患病率已达10.8%，且呈年轻化趋势；其中，慢性肾衰竭患者总数为100万人左右，而尿毒症是威胁患者身体健康的重要阶段[5]。动静脉内瘘成形术是保障尿毒症患者的重要“生命线”，研究指出该手术后患者极易并发血栓，影响治疗效果[6]。因此，探寻内瘘吻合口血栓形成的预防方案具有重要意义。

近年研究发现，导致内瘘成形术后血栓形成的主要原因与术中血管内膜损伤、术后内瘘保护措施密切相关[7]。而尿毒症患者基本病理改变与血管内皮细胞损伤关系密切，该类患者血管条件较差，更易形成血栓[8]。目前临床证实予抗血栓药物预防具有一定效果。阿司匹林是临床常用的抗血栓药物，其抑制花生四烯酸产生前列腺素E2、血栓素A2(TXA2)前体前列腺素G2和前列腺素I2，从而抑制TXA2途径的血小板聚集，从而预防血栓形成[9]。但有学者发现，内瘘成形术后采用阿司匹林干预存在一定局限性，无法有效抑制血管内膜细胞损伤；而采用法舒地尔协同常规药物进行干预，可竞争Rho激酶催化区的三磷酸腺苷结合位点控制Rho激酶活性，升高NO水平，抑制血小板聚集，降低血液黏稠度与红细胞聚集性，加强红细胞变形能力，预防血栓形成[10]。此外，杨雪佳等[11]对冠心病经皮冠状动脉介入术后患者予法舒地尔治疗，发现法舒地尔对扩张血管、稳定溶解酶、清除自由基、刺激血管平滑肌、调节肥厚心肌、抑制冠状动脉周围纤维化、促进心肌重塑具有重要作用。本研究发现，治疗后研究组内瘘成熟率及通畅率明显高于对照组，推测原因可能与法舒地尔具有抗凝、保护血管内皮、降低血液黏稠度作用有关。

有研究指出，手术过程中血管内皮损伤也是血栓形成的重要原因[12]。NO是血管内皮释放的重要舒血管物质，具有抑制血小板聚集、维持血管舒缩因子平衡、改善微循环的作用。ET-1收缩血管作用显著，在血管平滑肌细胞增殖中起关键作用。故在保护血管内皮功能、预防血栓形成及延缓血管再狭窄中，维持NO与ET-1平衡具有重要作用[13]。为了进一步减少内瘘成形术后早期血栓事件的发生，本研究分别予法舒地尔与阿司匹林治疗，结果发现采用法舒地尔治疗者可有效调节血管内皮功能，并未明显影响凝血功能，考虑产生此结果的原因为，法舒地尔通过Rho/ROCK信号传导通路抑制ROCK蛋白表达及血小板聚集，起到保护内皮细胞、提高内皮型一氧化氮合酶表达、增强红细胞变性能力的作用，从而减轻血管内皮损伤和血液高凝状态。

综上，尿毒症动静脉内瘘成形术后患者予法舒地尔干预，可有效促进内瘘成熟，且在不明显影响凝血功能基础上，对血管内皮起调节作用，提高内瘘通畅率。