硬膜外麻醉联合全身麻醉对老年结直肠癌患者术中血流动力学、术后疼痛和认知的影响

闫振弘，马平康，秦革萍

(黄河三门峡医院 麻醉科，河南 三门峡 472000)

随着社会人口老龄化的加剧，结直肠癌已成为老年群体常见的消化道恶性肿瘤之一。根治性手术切除是治疗该病的主要方式[1]。随着老年患者围手术期医学的快速发展，老年结直肠癌患者术后并发症发生率显著下降[2]。老年患者作为一个特殊群体，常合并一种或多种基础疾病，器官功能存在不同程度的缺损甚至失代偿，大大增加了围手术期麻醉和手术的风险，增加了手术难度，术后并发症的发生率并不低[3]。如何减轻手术应激、维持机体内环境稳定、减少术后并发症以及加快患者术后恢复一直是老年患者围手术期医学的研究重点[4]。本研究通过与传统全身麻醉比较，探讨硬膜外麻醉联合全身麻醉对老年结直肠癌患者术后疼痛、血流动力学和认知的影响，以便指导临床工作。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年1月至2021年2月黄河三门峡医院收治的148例老年结直肠癌患者。(1)纳入标准：①年龄≥65岁；②手术方式为结直肠癌根治术；③病例资料完整。(2)排除标准：①合并其他器官转移；②合并严重内科基础疾病；③术前合并脑梗死、痴呆、精神疾病等认知障碍；④因肠梗阻、消化道出血等行急诊手术。所有患者术前均签署麻醉知情同意书。本研究通过医院医学伦理委员会批准。根据麻醉方式将患者分为全麻组(73例)和联合组(75例)。全麻组行传统全身麻醉，联合组行硬膜外麻醉联合全身麻醉。全麻组和联合组年龄分别为(56.71±12.32)、(58.23±10.15)岁。两组性别、年龄、肿瘤部位、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)麻醉分级、手术具体方式、TNM分期比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 麻醉方法所有患者完善术前准备，进手术室后，行心电监护及吸氧。联合组实施硬膜外麻醉联合全身麻醉。硬膜外麻醉选取T12～L1椎间隙穿刺，头侧方向置管4 cm。穿刺成功后注入20 g·L-1利多卡因4 mL，确认麻醉平面和神经阻滞效果后，注入5 g·L-1罗哌卡因6 mL，内含1∶20万单位肾上腺素，之后每2 h注入6 mL罗哌卡因。麻醉诱导：静脉推注咪唑安定0.4 mg·kg-1、丙泊酚2 mg·kg-1、瑞芬太尼1.5 μg·kg-1、顺式阿曲库铵0.15 mg·kg-1。麻醉维持：静脉泵入丙泊酚4 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.5 μg·kg-1·min-1维持，每1 h注入顺式阿曲库铵1 μg·kg-1·min-1。全麻组只实施全身麻醉。术后给予两组患者自控镇痛泵自控镇痛。

表1 两组患者一般资料比较(n)

1.3 观察指标

1.3.1术中血流动力学情况 测定麻醉诱导前、插管时、手术开始后、拔管时的心率(heart rate，HR)和平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)。

1.3.2术后疼痛情况 术后6、12、24、48 h采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评估患者疼痛情况，记录术后48 h内镇痛泵按压次数及额外镇痛药物给药次数。

1.3.3术后认知 术前及术后1、3、7 d采用简易智能精神状态量表(mini mental state scale，MMSE)评估患者的认知状态。MMSE量表包括30个条目，总分0～30分。根据我国应用MMSE的实际情况按照受教育程度将其划分为文盲≤17分，小学≤20分，中学≤22分，大学≤23分认定为术后认知障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)[5]。

2 结果

2.1 术中血流动力学两组HR和MAP均呈先下降后上升的趋势，联合组插管时、手术开始后、拔管时的HR和MAP均低于全麻组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术中血流动力学比较

2.2 术后疼痛情况术后6、12、24、48 h，联合组VAS评分低于全麻组(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后不同时间点VAS评分比较分)

2.3 术后镇痛药物应用情况联合组术后48 h内镇痛泵按压次数和额外镇痛药物给药次数均少于全麻组(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后48 h内镇痛药物应用情况比较

2.4 术后认知功能联合组术后1、3 d的MMSE评分以及全麻组术后1、3、7 d的MMSE评分均低于同组术前(P<0.05)；术后1、3 d，联合组MMSE评分高于全麻组(P<0.05)。见表5。联合组术后POCD发生率[8.00%(6/75)]较全麻组[19.18%(14/73)]低(P<0.05)。

表5 两组术后不同时间点认知功能比较分)

3 讨论

结直肠癌根治术包括病灶肠管的切除和区域淋巴结的清扫，手术创伤较大，对老年人而言，除了手术特定并发症如吻合口瘘、吻合口出血、肠梗阻等并发症的发生率会升高外，术中及术后心脑血管意外、认知障碍等发生率也会大大增加。影响术后并发症的发生及恢复的因素主要包括麻醉、手术操作、疾病和患者自身基础状况4个方面。全身麻醉患者在苏醒过程中，疼痛信号等刺激将兴奋交感神经，易出现心率加快等应激反应和血流动力学变化。硬膜外麻醉联合全身麻醉可以加快中大型腹部手术患者的术后康复，减少术后并发症的发生，已成为加速康复外科中重要的内容[6-10]。本研究结果也显示了硬膜外麻醉联合全身麻醉有利于改善老年结直肠癌患者的预后。

术中血流动力学的稳定性不仅与患者并发症的发生相关，也关系到手术的安全性。血流动力学越稳定，手术越安全，围手术期并发症的发生率越低。全身麻醉药物如丙泊酚、咪唑达仑、芬太尼、维库溴铵等对心脑血管均有抑制作用，会干扰患者血流动力学的稳定。气管插管、拔管、手术操作等也会引起机体强烈的应激反应，引起心率加快、血压升高等应激反应，造成血流动力学指标的波动。联合硬膜外麻醉可以减少全身麻醉药物的使用，减轻全身麻醉药物对血流动力学的影响，同时硬膜外麻醉可以阻断躯体伤害性脊髓传导，在加强镇痛作用的同时减轻了应激反应，从而可以确保患者术中血流动力学的稳定，这对老年患者尤为重要。本研究中两组患者从插管开始、历经手术至拔管时HR和MAP均呈先下降后上升的趋势，但是联合组HR和MAP的波动性更小。这说明了硬膜外麻醉联合全身麻醉可以维持老年结直肠癌患者术中血流动力学的稳定，减少血流动力学波动。硬膜外麻醉减少或阻断了外周躯体伤害性刺激的传入，可以降低中枢的痛觉敏化，在加强术中镇痛作用的同时可以实现超前镇痛的目的，减少术后疼痛[11]。本研究中联合组术后48 h内VAS评分均低于全麻组，且自控镇痛泵的按压次数和额外镇痛药物的给药次数也均少于全麻组，这也肯定了联合硬膜外麻醉可以减轻老年结直肠癌患者术后疼痛感。

POCD是老年患者术后常见的并发症。老年非心脏大手术后1周内POCD的发生率高达25.8%，症状可持续数周至数月不等，部分患者可进展为永久性认知障碍[12]。POCD的发生与很多因素相关，如基础疾病、手术方式、手术时间、麻醉方式、年龄等[13-15]。硬膜外麻醉联合全身麻醉一方面通过减少全身麻醉药物的剂量从而减轻全身麻醉药物对神经系统的损伤，另一方面减少躯体伤害脊髓传导通路，减轻应激反应，也可以降低神经系统损伤程度。MMSE是临床上常用于评估认知的神经系统量表，敏感性和特异性较高，评分越高，认知功能越好。在本研究中，联合组术后1、3 d的MMSE评分均高于全麻组，POCD发生率仅有8.0%，低于全麻组和既往研究[12]。这表明了联合硬膜外麻醉可以改善接受全身麻醉的老年结直肠癌患者术后的认知功能，减少POCD的发生。

综上所述，硬膜外麻醉联合全身麻醉可以维持老年结直肠癌患者术中血流动力学稳定，减轻术后疼痛，减少认知障碍的发生。