富血小板血浆与曲安奈德对肱骨外上髁炎的疗效比较

陈锦鸿，李智，吴文涛，王文斐，娄朝晖

(郑州大学第一附属医院 骨五科，河南 郑州 450000)

肱骨外上髁炎又称网球肘，是手肘部疼痛不适的最常见原因，90%的患者均为桡侧腕短伸肌受累，为肌腱过度使用引起损伤及损伤后愈合不佳的表现[1]。多数患者肘部疼痛症状可持续6个月～2 a，部分症状可在1 a左右消失[2]。疼痛难忍的患者外用或口服非甾体抗炎药可达到短期止痛效果，痛点局部浸润注射能够缓解手肘部的慢性疼痛[3]，还可采用肉毒杆菌毒素、皮质类固醇和富血小板血浆(platelet-rich plasma，PRP)注射。Lazarini等[4]调查显示，只有少部分人选择PRP进行痛点浸润注射，局部浸润注射疗法中最常使用的仍是皮质类固醇。该疗法曾被认为是针对肱骨外上髁炎的最佳治疗方案[5]。然而皮质类固醇的抗炎特性对于肱骨外上髁炎患者缓解疼痛和改善临床评分只有短中期效果，并且长期注射皮质类固醇后可能会引起相关不良反应，如局部脂肪营养不良、皮肤色素沉着及肌腱萎缩断裂等，因此并不鼓励重复使用皮质类固醇治疗肱骨外上髁炎[6]。PRP是将含有血细胞和血浆的全血通过离心技术提取和浓缩而成的富含大量血小板的人体血浆，由上百种具有生物活性的蛋白组成，包含刺激皮肤和软组织愈合的生长因子、细胞因子和蛋白质等，作为自体生物治疗手段在再生医学中得到广泛的应用[7-8]。本研究使用PRP与曲安奈德治疗难治性肱骨外上髁炎患者，以进一步明确针对肱骨外上髁炎更加有效的保守治疗方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究通过郑州大学第一附属医院医学伦理委员会审核。选取2020年1—7月于郑州大学第一附属医院骨科门诊接受诊疗的40例肱骨外上髁炎患者作为研究对象。(1)纳入标准：①年龄20～60岁；②触诊外上髁压痛，Mill征、Cozen征阳性；③有至少3个月的外上髁炎病史；④视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分≥4分。(2)排除标准：①妊娠、颈椎病、风湿病或合并其他疾病无法耐受治疗；②近3个月内接受物理治疗；③近1周内连续服用对乙酰氨基酚类药物或非甾体抗炎药；④有过手术史或肘关节脱位史；⑤有肘关节、上肢关节病史；⑥存在凝血功能障碍或正在接受抗凝治疗。将每例患者编号，通过SPSS 20.0软件进行随机化，随机抽取的前20例患者进入PRP组，后20例患者进入对照组。两组性别、年龄、患侧及病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法PRP组患者完善抽血准备后，于健侧上肢肘部静脉采集30 mL全血，加入2 mL ACD-A作为抗凝剂，1 mL血液做全血细胞计数分析，其余样本通过两阶段离心机(WG-FZLXJ-I，山东威高)处理。第一阶段离心半径15 cm，转速1 600 r·min-1，离心15 min分离红细胞，第二阶段离心半径15 cm，转速2 800 r·min-1，离心7 min以浓缩血小板，最终获得约3 mL PRP。对照组同样采集健侧上肢肘部静脉血30 mL，不做任何处理。再次查体，在严格无菌条件下，PRP组使用18号注射针于肱骨外上髁压痛最明显部位注射3 mL PRP，对照组在明显压痛点注射3 mL曲安奈德40 mg(昆明积大制药股份有限公司，国药准字H53021604)，治疗完成后在诊区休息30 min，如有局部不适使用冰袋冰敷。所有患者均为单次注射。

1.3 术后处理及随访建议所有患者逐渐恢复正常活动，但治疗后48 h内应尽可能避免引起肘部刺激性疼痛的行为。在本研究过程中不使用支具固定、康复理疗及其他止痛药，包括非甾体抗炎药和皮质类固醇。所有患者分别于治疗后1、6个月及1 a接受门诊或电话随访，以问卷评分形式记录随访情况。

1.4 观察指标

1.4.1疼痛强度 使用VAS评估患者的疼痛程度，分值范围为0～10分，其中0表示无疼痛，10分表示剧烈疼痛难以忍受。

1.4.2功能结果 使用前臂-肩部-手功能障碍快速问卷(quick disabilities of the arm, shoulder and hand，QDASH)[9]进行评估。QDASH是DASH的简化版本。QDASH使用11个项目来衡量患有上肢肌肉骨骼疾病的患者的身体功能和症状，计算的最终分数为0～100分。

1.4.3肘部评级 使用Mayo肘关节功能评分(Mayo elbow-performance score，MEPS)[10]进行评估。该指标由4个部分组成，包括疼痛不适、屈伸功能、关节稳定及日常生活，分数范围为5～100分，分值愈高表明功能愈好。

2 结果

2.1 疼痛强度预治疗，PRP组VAS评分与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后1个月，PRP组VAS评分高于对照组(P<0.05)；治疗后6个月及1 a，PRP组VAS评分低于对照组(P<0.05)。随着治疗时间的延长，PRP组VAS评分呈现逐渐下降趋势(P<0.05)；对照组VAS评分在治疗后1个月达到最低，之后呈现上升趋势(P<0.05)。见表2。

表2 两组各个随访期VAS评分比较分)

2.2 功能结果预治疗，PRP组QDASH评分与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后1个月，PRP组QDASH评分高于对照组(P<0.05)；治疗后6个月及1 a，PRP组QDASH评分低于对照组(P<0.05)。随着治疗时间的延长，PRP组QDASH评分呈现逐渐下降的趋势(P<0.05)；对照组QDASH评分于治疗后1个月达到最低，之后呈现上升趋势(P<0.05)。见表3。

表3 两组各个随访期QDASH评分比较分)

2.3 肘部评级预治疗，RPP组MEPS评分与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后1个月，PRP组MEPS评分低于对照组(P<0.05)；治疗后 6个月及1 a，PRP组MEPS评分高于对照组(P<0.05)。随着治疗时间的延长，PRP组MEPS评分呈现逐渐上升趋势(P<0.05)；对照组MEPS评分于治疗后1个月达到最高，之后呈现下降趋势(P<0.05)。见表4。

表4 两组各个随访期MEPS评分比较分)

3 讨论

Lai等[11]研究指出，在肱骨外上髁炎的长期治疗方面，生物制剂PRP注射效果可能优于类固醇注射。本研究结果显示，肱骨外上髁炎患者经PRP和曲安奈德治疗后，在随访期1 a的时间内患肘关节的功能活动和疼痛程度均有改善，且曲安奈德注射的短期效果显著，远期效果欠佳，而PRP注射的远期效果更为可靠。出现该结果可能的原因是：皮质类固醇会抑制毛细血管生成，长期注射该药治疗肱骨外上髁炎可导致肌腱的缺血变性及降解，进一步破坏韧带的组织结构，其次由于皮质类固醇的抑制炎症作用显著，患者接受该药治疗后短期内病情缓解明显，可能会进行不恰当的肢体活动进而再次损伤肌腱，导致药效退去后症状复发甚至加重；PRP能够从α颗粒中供应和释放超生理数量的生长因子和细胞因子，包括胰岛素样生长因子、转化生长因子、表皮生长因子及血管内皮生长因子等，这些对于启动和刺激愈合机制以及合成胶原蛋白等至关重要，而肌腱、韧带和软骨的血液供应有限且细胞转换缓慢，损伤后的自身修复极为困难，局部注射PRP提供了再生刺激，进一步促进了愈合潜力较低的组织修复[12-13]。因此，PRP注射治疗的远期效果可能更佳。

因皮质类固醇注射存在副作用，往往不推荐长期反复使用。目前无法得知PRP理想的注射频率以及是否“越多越好”，接受第2次或第3次注射的患者在最后的随访中未表现出更好的总体结果，这支持不需要第2次注射的假设[14-16]。为严格控制对照同时保证治疗作用及降低患者的治疗费用，本研究中所有患者均接受单次PRP注射及曲安奈德注射。治疗后随访发现，单次注射曲安奈德的短期效果显著，且随访期内无不良反应出现，单次PRP注射的治疗效果也较满意。

Smidt等[17]曾做过一项研究，分析外上髁炎局部注射糖皮质激素与安慰剂治疗的患者病情发展结果，在6周的随访中，注射糖皮质激素比安慰剂更有效，但是在接受糖皮质激素治疗1 a后，患者肘关节功能往往更差。本研究结果证实了Smidt等[17]的部分观点，即皮质类固醇注射治疗肱骨外上髁炎的短期效果理想，但与注射后短疗程内相比较，时间越长，治疗效果越差。在1 a的时间点上，本研究结果与Smidt等[17]报道不同，患者随访记录的疼痛评分及肘关节功能均较治疗前有好转。这可能是本研究中所有患者均接受单次注射治疗，整体用药剂量小，副作用不显著。对于1 a后的患肘关节的功能评定及疼痛评分未做随访记录，有待进一步研究。

与常用的皮质类固醇相比，PRP是一种自体产品，无已知的副作用[18]。本研究进行了为期1 a的随访，在随访过程中发现接受PRP注射治疗后，肱骨外上髁炎患者的疼痛评分及肘关节功能呈现逐步好转的趋势，无病例出现不良反应。这初步验证了PRP治疗肱骨外上髁炎的可靠性及治疗的安全性。对于1 a后远期的治疗效果，本研究未能进一步随访证实。Brkljac等[19]对注射PRP的肱骨外上髁炎患者进行了长达5 a的随访，结果显示PRP注射是安全的，可以缓解疼痛并改善功能，且在PRP首次注射后的5 a内仍有积极效果。从本研究开始至结束，两组患者均未接受过手术治疗，少数对照组患者在最后随访阶段因肘部疼痛伴活动受限而表达过手术意愿，随访期内PRP组整体疗效均让患者较满意，基本符合Karaduman等[20]提出的观点。PRP注射可能是减轻肱骨外上髁炎患者症状并避免外上髁手术的合适选择[20]。

综上所述，对肱骨外上髁炎患者来说，使用PRP注射疗法是一种比曲安奈德注射更有效的长期治疗选择。尽管本研究有了初步结果，但样本量小，随访时间短，未来还需要进行更大规模的研究及更长远的疗效观察。