经肋软骨周围入路胸腹神经阻滞在腹腔镜胆囊切除术中的应用

许亚辉 夏佳怡 李 响 高震南 贾梦醒

胆囊切除是治疗胆囊良性疾病的重要方法。与开腹术式比较，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)具有微创、恢复快等优点，然而术后仍可引起中度至重度的疼痛[1,2]。随着对疼痛机制研究的不断深入及加速康复外科的推进，周围神经阻滞已成为多模式镇痛的重要组成部分，在外科手术中的应用日益广泛。斜肋缘下横腹平面阻滞(oblique subcostal transversus abdominis plane block, OSTAPB)是Hebbard[3]在2008年提出的一种周围神经阻滞技术，主要用于腹部手术术后疼痛的管理。经肋软骨周围入路胸腹神经阻滞(thoracoabdominal nerves block through perichondrial approach, TAPA)是由Tulgar等[4]于2019年提出的一种新型筋膜平面阻滞技术，主要用于胸腹部手术的围术期镇痛。本研究旨在探索OSTAPB和TAPA对LC患者围术期阿片类药物用量、疼痛评分及术后并发症发生率的影响，为接受LC患者提供优化的围术期镇痛方案。

资料与方法

1.一般资料：选取2021年7～10月行腹部切皮3个孔(三卡口)LC患者66例，患者年龄18～60岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①凝血功能异常、穿刺部位感染、局部麻醉药过敏；②存在慢性疼痛或神经病理性疼痛；③病态肥胖(BMI>35kg/m2)；④腹部手术史；⑤有晕动病或术后恶心、呕吐史；⑥不能配合研究者。剔除标准：①神经阻滞失败;②术中转为开腹手术;③术中出现严重血流动力学紊乱。根据排除和剔除标准排除后，最终纳入60例患者资料分析。本研究通过徐州医科大学附属医院医学伦理学委员会审批(伦理审批号：XYFY2021-KL052-02)，并在中国临床试验注册中心注册，所有患者术前均签署知情同意书。

2.术前神经阻滞方法：采用随机数字表法将所有患者分为斜肋缘下横腹平面阻滞组(O组)和经肋软骨周围入路胸腹神经阻滞组(T组)。患者入室后，常规监测心电图、SpO2和无创动脉血压，在开放外周静脉通道后，由一名技术娴熟的麻醉医生实施神经阻滞。O组患者在全身麻醉诱导前行超声引导下双侧OSTAPB，参照文献[2, 3]。患者取仰卧位，消毒、铺巾后，将高频线性超声探头(6～13)MHz平行置于肋缘下，并靠近胸骨剑突。在超声图像中辨认出腹横肌和腹直肌后，将超声探头向外侧移动，识别出腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。然后，穿刺点皮下注射2%利多卡因2ml用于局部浸润麻醉，采用平面内穿刺技术，当采用“水分离”技术确认正确的针尖位置后，沿肋下线(剑突至髂嵴前部连线)在腹直肌与腹横肌之间，腹内斜肌与腹横肌之间注射0.25%罗哌卡因30ml(图1)。对侧采用同样方法进行阻滞。T组患者在全身麻醉诱导前行超声引导下双侧TAPA，参照文献[5, 6]。患者取仰卧位，消毒、铺巾后，将高频线性超声探头[(6～13)MHz]矢状位置于第9～10肋软骨水平，并将超声探头足侧下压以识别肋软骨的内侧面。在超声图像中，可识别出探头头侧的腹外斜肌、肋间内肌及探头足侧的腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。然后，穿刺点皮下注射2%利多卡因2ml用于局部浸润麻醉，采用平面外穿刺技术，当采用“水分离”技术确认正确的针尖位置后，在腹外斜肌与肋间肌，腹内斜肌与腹横肌之间分别注射 0.25%罗哌卡因15ml(图2)。对侧采用同样方法进行阻滞。神经阻滞完成30min后，使用22G针头评估阻滞效果。针刺疼痛程度分为3个等级：0分为感觉缺失，1分为感觉减弱，2分为感觉正常[7]。若评分在脊神经皮节分布处的疼痛程度为2分，则认为该位置为阻滞平面的终点。如果阻滞平面上端低于T6水平或下端高于T10水平，则认为阻滞失败。

图1 斜肋缘下横腹平面阻滞EOM.腹外斜肌；IOM.腹内斜肌；RAM.腹直肌；TAM.腹横肌；LA.局部麻醉药；白色实线箭头为进针路径

图2 经肋软骨周围入路胸腹神经阻滞C.肋软骨；EOM.腹外斜肌；IM.肋间内肌；IOM.腹内斜肌；TAM.腹横肌；LA.局部麻醉药；白色实线箭头为进针路径

3.全身麻醉方法：患者入室后测量的无创动脉压作为基线血压。麻醉诱导采用咪达唑仑0.05mg/kg、芬太尼4μg/kg、丙泊酚2～3mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg，当患者脑电双频谱指数(bispectral index,BIS)降至40～60时，行气管插管。所有患者麻醉诱导后、手术切皮前均静脉注射氟比洛芬酯50mg和托烷司琼2mg，分别用于超前镇痛及预防术后恶心、呕吐。麻醉维持采用丙泊酚3～5mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.3μg/(kg·min)，通过调整输注速度，维持BIS在40～60之间，血压波动不超过基线的±20%。术中气腹压力设置在12～15mmHg；术中通过调整呼吸机参数，维持 PETCO2为35～45mmHg。手术结束时，静脉注射新斯的明0.02mg/kg和阿托品0.01mg/kg，当患者完全清醒并达到拔管指征时，拔除气管导管。两组患者术后均采用患者静脉自控镇痛(patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)，配方为舒芬太尼100μg+托烷司琼8mg，0.9%NaCl溶液稀释至100ml，单次按压剂量为2ml，锁定时间为15min，无背景剂量。嘱患者静息NRS≥4分时，行自控镇痛，若单次按压5min后疼痛不能缓解，静脉注射氟比洛芬酯50mg。

4.观察指标：术后0～6h、6～12h、12～18h、18～24h各时间段及术后24h舒芬太尼用量；术中丙泊酚及瑞芬太尼用量；术后30min(T1)、1h(T2)、2h(T3)、6h(T4)、12h(T5)、24h(T6)静息及咳嗽时NRS评分；记录手术时间、拔管时间(定义为停用全身麻醉药至拔除气管导管时间)；术后首次使用镇痛泵时间；术后需要氟比洛芬酯补救镇痛人数；术后不良反应发生情况(恶心、呕吐、感染、出血、皮下血肿)；采用生活质量恢复问卷(QoR-40)评估患者术后24h恢复质量。

结 果

1.一般资料和手术时间比较：60例患者中，T组30例，O组30例。两组患者年龄、性别、ASA分级、体重、BMI、手术时间比较，差异均无统计学意义(P均>0.05, 表1)。

表1 两组患者一般资料和手术时间比较

2.围术期麻醉药用量比较：与O组比较，T组患者术后24h舒芬太尼用量减少(P<0.05)；T组患者术后6～12h, 12～18h时间段舒芬太尼用量减少(P<0.05)；T组术中瑞芬太尼用量减少(P<0.05)。两组患者术中丙泊酚用量比较，差异无统计学意义(P>0.05, 表2)。

表2 两组患者围术期麻醉药用量比较

3.术后不同时间点静息和咳嗽状态NRS评分比较：与O组比较，T组术后2、6、12h静息状态NRS评分显著降低(P<0.05)；T组术后1、2、6、12h咳嗽状态NRS评分显著降低(P<0.05, 表3)。

表3 两组患者术后不同时间点静息和咳嗽状态NRS评分比较[M(Q1,Q3)]

4.拔管时间、神经阻滞镇痛效果及不良反应的比较：与O组比较，T组首次使用镇痛泵时间显著延长(P<0.05，图3)；T组术后24h恢复质量评分较高(P<0.05)；两组患者术后拔管时间、需要氟比洛芬酯补救镇痛人数、术后恶心、呕吐发生率比较，差异均无统计学意义(P均>0.05, 表4)。此外，两组患者均未出现穿刺部位感染、出血、皮下血肿及局部麻醉药毒性反应等并发症。

图3 Kaplan-Meier生存曲线图

表4 两组患者拔管时间、神经阻滞镇痛效果及不良反应的比较

讨 论

LC已成为治疗胆囊良性疾病的首选技术[8]。尽管LC创伤小、恢复快，但术后仍可引起中度至重度的疼痛，术后镇痛不足可严重影响患者的恢复质量。LC术后疼痛主要来自套管针切口的躯体痛和气腹、胆囊切除术引起的内脏痛[9]。现有研究表明，LC术后24h内疼痛最剧烈，且最痛的部位是手术切口，切口位于T6～T10脊神经皮支分布区域[10]。静脉给予阿片类药物是围术期镇痛的主要手段，但存在呼吸抑制、抑制胃肠动力、术后恶心、呕吐等不良反应。一个标准化的多模式镇痛方案是加速康复外科途径的关键及中心要素。当前，周围神经阻滞是围术期多模式镇痛不可或缺的一部分，具有起效快速、并发症少等优点，越来越受到临床医生的重视。

OSTAPB属于腹横平面阻滞的范畴，比较肋缘下、外侧、后侧入路，其阻滞范围更广，镇痛效果更好。OSTAPB可阻滞T6～L1脊神经前皮支，为腹部手术提供安全、有效的术后镇痛，已成为腹部手术围术期多模式镇痛的重要组成部分。现有研究表明，OSTAPB为LC患者提供有效围术期镇痛的同时，可实现“弱阿片化”或“无阿片化”麻醉和镇痛管理[11, 12]。

TAPA是一种新型筋膜平面阻滞技术，在第9～10肋软骨上方和下方的筋膜层面注射一定剂量局部麻醉药，药液通过向头侧或足侧扩散，可阻滞T5～T12脊神经的前皮支和外侧皮支[4,13]。目前，国内外尚缺乏关于TAPA的随机对照研究。既往病例报道，在LC、开放肾切除术、脐上小手术术后，TAPA能降低患者术后的疼痛评分及减少补救镇痛药物的需求[4,14,15]。

研究结果表明，TAPA在术后24h提供了比OSTAPB更有效的疼痛管理，这可能是因为TAPA比OSTAPB阻滞更多的脊神经分支，且范围更广。笔者观察到两组患者术后多个时间点在静息和咳嗽状态时，T组NRS评分显著低于O组，这与舒芬太尼消耗量的显著减少相一致，并且T组患者术后首次使用镇痛泵的时间显著长于O组患者、术后24h恢复质量评分高于O组患者。因此，笔者认为TAPA术后镇痛效果优于OSTAPB。

本研究采用芬太尼作为阿片类镇痛药进行麻醉诱导。单次静脉注射芬太尼有效镇痛时间为30～60min，这与LC手术时间相一致。芬太尼作为麻醉诱导药物之一，在抑制气管插管反应的同时，可为手术提供一定的镇痛作用，并且不影响LC术后阿片类药物的需求。

所有阻滞均在麻醉诱导前完成。在阻滞过程中，笔者使用了“水分离”技术来确定目标筋膜位置，提高了阻滞的成功率。所有的阻滞和阻滞效果均由经验丰富的麻醉医生执行，以避免潜在的阻滞失败。本研究中，T组有1例患者因阻滞失败而被剔除，这减少了选择性偏倚的发生。

在周围神经阻滞中，临床医生更倾向于使用更安全、更长效的局部麻醉药。与其他局部麻醉药比较，罗哌卡因的心脏毒性和神经毒性更小。本研究中每位患者使用150mg罗哌卡因(0.25%罗哌卡因60ml)是安全、有效的。然而，既往的病例报道表明，实施横腹平面阻滞后出现局部麻醉药的全身毒性反应，而本研究中并未出现这种情况[16, 17]。进一步的研究应探索最小有效局部麻醉药浓度、体积以及剂量-效应关系的影响。

本研究也存在一定的局限性：(1)本试验没有设立一个空白对照组，即该组患者不接受任何局部麻醉用于围术期镇痛。在研究设计之初，笔者考虑建立一个空白对照组来探讨TAPA对LC患者围术期镇痛效果的影响，然而这种设置可能违反了ERAS理念及患者受益原则。(2)未对所有患者进行长期随访，关于术后远期恢复质量及慢性疼痛的发生率有待于进一步研究。(3)本研究是在单中心进行的且样本量较小，今后还需开展多中心、大样本量临床研究以提高试验结果的准确性。

综上所述，超声引导下双侧TAPA可安全、有效的应用于LC患者，降低术后疼痛评分，减少围术期阿片类药物用量，提高患者早期恢复质量。