帕金森病便秘的中医认识及治疗进展

李童钢

河北北方学院中医学院，河北张家口 075000

2019年帕金森病专家管理共识指出，帕金森病是发生于中老年人的神经系统变性疾病［1］，临床特征包括动作迟缓、震颤、肌强直等运动症状和非运动症状。常见非运动症状主要包括神经精神症状、自主神经功能障碍、睡眠—觉醒障碍、疼痛、疲劳等，其中自主神经功能障碍包括体位性低血压、便秘、胃肠不适、流涎、多汗、皮脂油性等。有证据表明，在帕金森病神经退行性过程中，非运动症状的发生早于运动症状数年，并贯穿疾病发展始终，其中消化道功能障碍最常见，临床主要表现为便秘，其发病率高达64%［2］。帕金森病便秘属于中医“颤病”“便秘”范畴，现就其中医认识及治疗进展进行综述。

1 帕金森病便秘的中医认识

1.1 病名 传统医学中并没有对“帕金森病便秘”的具体描述，依据帕金森病便秘的临床表现，可将其归为“颤病”“便秘”等范畴。《黄帝内经》中记载：“诸风掉眩，皆属于肝［3］”，表明凡风邪致病，均发生颤动、眩晕等症状，其中“掉”字指肢肉震颤摇动，后又有“其病摇动”“掉眩颠疾”“掉振鼓栗”的论述，最早记载了帕金森病的相关症状［3］。《医案已任编·战振栗》记载：“大抵气血俱虚，不能荣养筋骨，故为之振摇，而不能主持也”，以上经典描述均与帕金森病运动症状相似，后王肯堂在其著作中最早提出颤振病名，并为后世沿用。《素问·至真要大论》记载：“太阴司天，湿淫所胜……大便难［3］”，其中“大便难”指排便困难，最早记载了便秘症状及发病机制。东汉张仲景提出“太阳病发汗……因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也［4］”，将本病称之为“大便难”“不更衣”“阳结”等。宋代医家朱肱在《类证活人书·卷之四》记载：“手足逆冷而大便秘……此名阳证似阴也［5］”，首次提出大便秘这一名词，清代医家沈金鳌据此正式提出便秘这一病名，故后世均将大便难类疾病称为便秘。

1.2 病因病机 帕金森病便秘是指脏腑功能失调，气血阴阳亏虚导致大肠传导功能紊乱、大便秘结、排便周期延长，或周期不长，粪质干结，排便艰难，或粪质不硬，虽有便意但便出不畅的病证。病位在脑府、大肠，与肺、脾、肝、肾关系密切。其病因不外乎寒、热、虚、实四个方面，因其发病与颤病密切相关，故病因与功能性便秘有所不同，具体发病机制可大致归结于以下几个方面。

1.2.1 肝肾阴虚 肝主全身筋膜，肝肾阴亏，筋脉失养，筋脉不能任意带动肢体及头颈颤抖摇动导致躯体僵直；阴血亏虚，不可滋养皮里脏腑筋膜，使得胃肠运动缓慢、艰涩，故而肠内糟粕排出缓慢。尤在泾于《金匮翼·便秘》中提出：“虚秘有二，一以阴虚，一以阳虚也，凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行，则不能传送而阴凝于下，下焦阴虚，则精血枯燥，精血枯燥，则津液不到，而肠脏干槁［6］”，所以肝肾阴亏日久、燥热内生、肠道干枯形成便秘。曹莉等［7］认为阴虚日久、胃肠积热，造成肠道阴液煎灼耗伤、传导失司而成便秘；刘玉婷［8］认为阴虚肠燥，肠胃之气瘀滞，浊气内生导致腹胀、矢气频转、便干不下等症状。

1.2.2 髓海不足 女子五七、男子六八肾气不充，肾虚髓少，脑髓不养，下虚则头摇肢颤。肾气亏虚，肾阳不足，阳虚不能制阴，阴寒内生，出现畏寒肢冷、腰膝酸软、腹中冷痛、大便干结等症状。《黄帝内经》曾记载“腹满，大便不利……取足少阴；腹满，食不化，腹响响然，不能大便，取足太阴［9］”，表明脾肾有病亦使大便不利。《伤寒杂病论》记载“少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤［9］”，提示太阴脉虚，阳不化气，最终导致腹胀便秘。现代医家路烨萍［10］、马艳萍等［11］认为肾气亏虚则阴寒内生，寒主收引，可致津液不行。阴寒内盛则肠道失于温煦，故而肠道传导受阻，形成便秘。王秀珍等［12］认为肾为先天之本，肾主二便，肾阳的温煦保证其他脏腑正常运行，肾阳虚则虚寒内生、开合失司，脏腑枢机不利，中下焦阻滞，导致大便排出困难。

1.2.3 年老体虚 随着机体衰老，脾胃渐损，精气渐衰，造成筋脉失养出现头摇肢颤，不能自持，脾胃损伤日久则气血阴阳不足，阴血虚则润泽荣养不足，阳气虚则温煦传送无力，皆可导致大便不通。《丹溪心法·燥结》记载：“又老人、虚人、风人、津液少而秘者，宜以药而滑之［13］”，表明年老气血亏虚，津亏肠燥而成便秘。崔志华等［14］认为年老脾虚，脾失健运，运化水谷精微功能减退，加上肝气不舒，造成肝脾失调，致大肠传导不利，或脾虚日久，运化失常水湿功能减退，聚湿生痰，阻滞中焦、脾胃枢机不利，致腹胀、腹满、大便不调。乔明月等［15］认为积劳日久成疾，肺气虚而失于宣降，肺与大肠相表里，肺气不足时在下则表现为无力推动糟粕，加上脾虚运化功能失司，通降失调，形成便秘。

1.2.4 情志失调 情志不节，郁结伤肝，阴血亏虚，筋脉失养，阴不制阳，肝风扰动筋脉则筋脉拘急。忧愁思虑过多，气机郁滞，不能宣达则通降失常，糟粕内停，造成大便不通。明代医家李梴认为：“七情气闭，后重窘迫者”，提出七情气闭可致便秘，李中梓认为：“气秘者，气不升降，谷气不行，其人多噫［5］”。秦昌遇认为“怒则气上，思则气结，忧愁思虑，诸气怫郁，则气壅大肠，而大便乃结。”表明情志不畅，气郁阻滞中焦，脏腑枢机不利，大肠传导功能失职是形成便秘的重要因素。韦婷等［16］认为便秘与肺、脾、肝三脏关系密切，若肺失迫降、肝失疏泄、脾失运化，皆可阻滞大肠气机，形成气秘。曹爽等［17］认为肝与大肠消化、排泄密切相关，木郁土壅、腑气不同，则大肠传导无力。

2 帕金森病便秘的中医治疗

2.1 中药汤剂治疗 帕金森病便秘属于中医学颤病、便秘范畴，故使用中药汤剂治疗上多从二者角度进行辨证论治。颤病的基本病机是肝风内动，筋脉失养，其病理性质总属本虚标实，本为气血阴阳亏虚，标为风、火、痰、瘀为患，但主要以虚证为主，治当补肝益肾健脾，祛痰化瘀通络。《景岳全书·秘结》：“阳结者邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者正不足，宜补宜滋者也”，表明便秘的治疗也应分虚实论治，实秘予以泻热、温散、通导之法，虚秘则宜益气温阳，滋阴养血。故而帕金森病便秘患者总体的治疗原则为滋补肝肾，健脾祛痰。高奥等［18］从疏肝养血、补益脾胃论治帕金森病便秘，恢复肝主藏血、主疏泄的生理机能，使经筋得以滋养，脏腑功能得以恢复，进而改善颤振、大便干燥等症状，临床可用大定风珠加减来乙癸双补、阳中求阴、滋阴增液，恢复大肠内津液的濡润作用。冯文婷等［19］应用通魄汤来补肝益肾、生津润燥，方中白芍、白术合用酸甘同补，瓜蒌仁、肉苁蓉可润肠通便。惠振等［20］应用地黄饮子治疗帕金森病便秘，遵循张景岳“阳中求阴”的治则补肾养肝恢复帕金森病患者肛门直肠动力，使大肠内部恢复传导功能，改善便秘症状。王彩娟等［21］应用自拟补益肝肾汤在改善患者帕金森病运动症状的基础上，有效减缓了其自主神经功能衰退症状，使胃肠神经功能得到显著恢复，排便困难得以改善。陆燕虹等［22］自拟润肠通便汤以健脾益气，恢复脾胃运化功能，改善大便干、大便难等症状，且临床效果显著。吕少华等［23］基于“脑病治肠”“异病同治”的理论以济川煎为基础加大白术、熟地黄的用量以补肾健胃，重用芒硝、大黄、枳实等药物，使全方补而不燥热，防止温热类药物劫伤阴液，加重病情。

周华梅等［24］认为帕金森病患者日久成瘀，遂应用加味五虎追风散以温肾活血、化瘀润肠。沈汉［25］基于“六经辨证”理论以少阳经、阳明经为主要经脉，应用大柴胡汤和解少阳，方中枳实、大黄可通腑导滞，攻下阳明热结，对于日久成瘀的患者，应用大柴胡汤辨证治疗，效果显著。

根据以上诊疗组方原则来看，帕金森病病机为肝肾阴虚，日久伤脾成虚或日久成瘀，最终导致便秘的发生。因此治疗中，在补肝益肾基础上健脾和胃、活血化瘀、平衡阴阳、标本同治，不仅可以改善患者便干、排便难等症状，还可滋阴熄风，改善患者头摇肢颤、筋脉拘挛等症状。

2.2 中成药治疗 中成药是指将中药处方按照一定剂量配比加工而成的丸药、颗粒、胶囊等剂型，方便携带，且将一些中药有效成分提取后形成中成药还可加快药物吸收。董宏利［26］观察麻仁油软胶囊改善帕金森病患者便秘状况，发现治疗后患者排便困难程度、粪便软硬程度均得到改善。张莉等［27］应用车前番泻颗粒治疗老年帕金森病便秘，结果显示车前番泻叶颗粒可恢复肠内多巴胺能神经元功能，使大肠管腔内平滑肌恢复前冲性，抑制节段性收缩，促进粪便排空。黄琼新［28］应用通腑醒神胶囊改善帕金森病功能性便秘患者粪便软硬程度及运动症状，临床疗效显著，药物中含大量蒽醌类分子，可开玄府，恢复脑部血液循环，通腑泄热，可刺激肠道蠕动。谭峰等［29］应用首荟通便胶囊以大补元气为基础，辅以生津润肠，通过补虚培元、调和营卫治疗，有效减少了便秘患者单次排便时间，缓解了排便时肛门疼痛程度。

根据以上研究发现，中成药具备服用简单、方便的优点，符合现代标准化治疗理念，并遵守了辨证论治的组方原则，因此可以改善对应证型患者排便困难、肠腑燥热等症状，但相对于中药汤剂来说，其效果稍差，无法根据每一位患者的具体表现在成方中作药物加减、药物剂量更改。

2.3 中医非药物疗法治疗 帕金森病便秘的非药物治疗又称外治法，包括针刺疗法、中药热奄包外敷、穴位贴敷、艾灸以及揿针治疗。有研究显示，通过中医外治法治疗脾胃疾病，可通过各种局部刺激影响到体内胆碱能神经元，促使迷走神经的节后神经纤维释放乙酰胆碱，进而促进肠蠕动［30］。姜磊等［31］通过针刺足三里、天枢、合谷等阳明经穴位，配伍任脉气海穴，使治疗补而不滞，并有行气导滞之功，有效改善了患者便秘症状。王顺等［32］发现，调神畅情针法可促进大鼠肠道神经元恢复，提高其肠道内Shannon指数，增强肠道菌群活性及多巴胺数量，从而改善帕金森病运动症状及自主神经神经功能障碍症状。李剑萍等［33］针刺帕金森病便秘患者募穴、大肠下合穴、印堂、足三里、太冲等以健脾助运、顺气导滞，有效缓解了患者腹胀、纳呆、大便难解等症状。刘静等［34］应用玉玄针磁疗刺激患者脐部穴位，促进阳明经气血运行，调和阴阳从而恢复胃肠功能，改善便秘、腹胀等症状。李亚楠等［35］基于脑—肠理论及合穴治内腑理论应用电针针刺小鼠太冲、风府、足三里，有效改善了小鼠肌间多巴胺能神经元质量，提高了其结肠动力，进而促进了粪便排出。吴秀平等［36］应用中药热奄包配合穴位针刺以疏肝下气，并指导患者调整饮食结构、做腹部按摩，缩短患者排便时间，临床治疗有效率为90%，极大提升了患者生存质量。张瑶瑶［37］以益气养阴为治疗原则，采用穴位贴敷足三里、大肠俞、上巨虚、支沟等穴位，应用王不留行、莱菔子、川楝子等药物行气导滞，生地黄、黄芪、沙参等药物养阴清热，使大肠恢复传导动力、肠内津液恢复濡润，从而改善患者便秘状况。彭婷婷等［38］以益气温阳法为治疗原则，艾灸关元、神阙、天枢以补肾健脾、补阳固本，降低肠道及腹部肌张力，增加局部血液循环，辅助恢复自主神经功能，进而改善患者便秘及其他兼症。李立红等［39］应用揿针长期持续性刺激中脘、下脘、气海、关元、大肠俞、小肠俞等穴位缓解肌肉痉挛，辅助恢复胃肠道机能，改善了帕金森病便秘患者腹痛腹胀、排便困难等症状。

根据以上研究可见，中医特色疗法在临床诊疗过程中发挥了巨大作用，其外治疗法在辨证施治基础上具备安全可靠、无不良反应等优点，不仅改善帕金森病患者肢颤、肌力过高等症状，还保护神经元从而改善患者胃肠道功能，减缓整个自主神经系统的衰竭进程。

3 结语

随着医学诊疗技术的进步，帕金森病患者自主神经功能衰竭可被较早诊断，其中便秘发病率最高，对疾病进程及患者生活质量影响较大，故帕金森病便秘为目前临床医生急需解决的问题。在帕金森病便秘的治疗上，西药快捷、方便，但临床用药靶点单一、复发率高，且仅可针对便秘这一症状起效，无法做到标本兼治且长期口服西药会对肠道产生不可逆的影响［40］。中医通过辨证治疗配合非药物疗法在改善患者整体症状方面具备优势，且疗效持久，安全系数高，同时能够做到标本兼治。但中医疗法目前也面临着诸多问题，如临床推广度低，很难形成标准化治疗，缺乏有效的客观实验研究等。因此中西医结合诊疗帕金森病便秘在今后亟需进一步探究。

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