前交叉韧带重建术后患者居家康复影响因素及干预策略研究进展

吴丹，张桂娟，赵小慧

暨南大学护理学院，广东广州 510632

前交叉韧带（ACL）断裂是最常见的运动损伤之一，表现为膝关节疼痛肿胀、活动受限等，可继发骨关节炎等并发症［1］。近年来，全球发生ACL损伤断裂的人数及医疗支出明显增多［2-5］。前交叉韧带重建术（ACLR）是临床一线推荐的ACL断裂治疗方案，具有创伤小、恢复快、并发症少等优点［6-7］。但术后康复周期长，患者易受各种主客观因素影响，生活质量和运动水平低下，加重家庭社会的经济医疗负担［8］。居家康复是ACLR后主要的康复方式，可帮助患者恢复膝关节功能，缓解运动恐惧，降低二次损伤发生率，但目前缺乏有效的管理监督。现就其现状、影响因素、干预策略方面进行综述，以期为日后改善患者术后居家康复效果提供参考。

1 ACLR后居家康复现状

与门诊康复、机构康复等康复方式相比，居家康复具有方便有效、成本低、舒适度高等优点，更利于患者回归家庭与社会。随着日间手术发展与住院周转加快，患者康复意愿强烈，家庭被赋予更多的照护责任，但居家康复尚无统一的标准和指引，因此远不能满足患者居家自我管理的需求［9-10］。RANDSBORG等［11］对2 042例行ACLR后7~9年患者进行调查发现，由于对术后康复关注不足，31%的患者无法重返运动或未能完全恢复至损伤前的运动水平，术后9年内同侧ACL的手术翻修率达7.2%。居家康复不规范、不到位、不达标是导致患者出现术后并发症的重要原因之一［12-14］。此外，随着人口老龄化及健康意识的增强，参加体育运动的老年人增多，ACL断裂发病率随之增加，与既往倡导的保守治疗相比，老年患者进行ACLR不仅具有良好的治疗效果，而且能更好地满足患者的运动需求［15-16］。但目前仅不足一半的老年患者接受ACLR治疗。与年轻群体相比，老年患者术后康复周期更长，且同样容易出现半月板损伤、骨关节炎等并发症，但其术后居家康复关注度较年轻群体更低［17-18］。因此，将ACLR后居家康复规范化、专业化、个性化，提供信息指导与行为干预，帮助患者提高生活质量与恢复运动水平，具有重要的临床意义与研究价值。

2 影响ACLR后居家康复的可变因素

2.1 个体健康行为 ACLR后出现膝关节疼痛、肿胀、疲乏等不适可影响居家康复计划的实施，降低居家康复质量。其中，疼痛对患者居家康复影响最为显著，可明显抑制股四头肌的激活，延缓早期康复进程［19］。此外，老年患者由于获取信息途径较少，更易因此而改变居家康复计划，减少或降低康复锻炼的频率与强度，从而导致肌肉力量不足、关节活动受限，膝关节功能无法满足日常活动需求，进一步加剧不适，由此形成恶性循环，最终导致无法实现居家康复目标。同时，肥胖、吸烟、睡眠紊乱和药物滥用等不良健康行为均是影响居家康复效果的危险因素，可延缓康复进程或继发ACL二次损伤［20-21］。

2.2 情绪状态与个性特质 情绪状态是影响ACLR后患者恢复膝关节功能、顺利重返运动最重要的因素之一［22-23］。患者术后容易出现焦虑、抑郁、恐惧等心理情绪，尤其在术后6周内，可直接影响最终的康复质量［24-25］。TOALE等［8］对行ACLR后2年无法重返运动的患者进行分析发现，情绪状态是主要的原因，其中害怕再次受伤占27.5%，对重返运动的表现缺乏信心占19.4%。ACLR后居家康复还可能与患者的人格特质有关［26］。神经质型的患者易受到外界环境影响，术后康复更易出现焦虑抑郁等情绪，而尽责型、亲和型的患者因其勤奋坚持、包容开放等特质则能更好地完成居家康复计划，实现术后康复目标。另外，对于ACLR后二次损伤的患者，其康复期望更高，情绪变化更复杂，虽然首次损伤事件经验使其心理准备较前充足，但仍需予以更多的关注［27-28］。ACLR后心理康复研究处于初步阶段，因此具体干预策略仍需进一步探索。

2.3 康复依从性 居家康复依从性是提高术后康复质量的关键因素。DELLA等［29］将依从性划分为完全顺应、中度顺应、勉强顺应和不依从4个等级，对ACLR后患者进行为期（29±12）个月的队列研究发现，上述每个等级患者运动恢复率分别为86%、67%、50%、45%。同时，多变量分析显示，康复依从性是恢复运动唯一独立的可预测因子，高依从性患者术后运动恢复率可显著提高68%。LEE等［30］构建综合理论模型更全面地解释ACLR后患者康复依从性的变化过程：由于居家康复内容重复枯燥，患者容易出现“无聊”和“沉闷”等主观感受，康复周期较长，短期效果不明显，患者极易产生挫败感，从而降低对居家康复方案的认可度。ACL二次损伤、老年患者等群体容易存在对居家康复方案认知不足的现象，缺乏自主动机是其依从性低最主要的原因［31］。自主动机可促进患者的态度、信念以及执行力正向发展，是实现高效居家康复的前提与基础。

2.4 家庭社会核心功能 家庭是居家康复最重要的支持力量之一，充分发挥家庭成员在居家康复中的作用，可显著提高患者居家康复的信心［32-33］。SAYILAN等［34］研究表明，婚姻是老年患者关节功能康复的影响因素之一，随着年龄的增长和身体机能的下降，老年患者需要得到更多的身心照护，而婚姻一般能为患者提供稳定的生活状态和情感支持，有利于促进术后康复。社会决定因素对居家康复也有着重要的意义。社会决定因素是指影响疾病发展、获得医疗保健和患者健康状况的非直接致病的社会经济因素，是导致疾病的“原因的原因”，包括患者的居住地、受教育程度、家庭经济水平、社会地位等因素［35］。社会决定因素是导致ACLR后患者结局差异的重要因素，如缺乏商业保险等群体的居家康复服务可及性较差，不同宗教信仰、社会文化的人群对居家康复计划接受程度和理解能力也存在差异，均可影响患者最终的康复意愿和动机［36］。

2.5 康复团队胜任力 重返运动是ACLR后患者居家康复的理想目标，也是自我适应的复杂过程。高质量居家康复可使患者更安全地重返运动，提高术后满意度。居家康复质量一定程度上取决于康复团队的核心胜任力，包括ACLR后居家康复的相关理论技能、临床决策、组织管理、沟通协调、法律伦理、专业发展和教育咨询等能力［37］。组建高水平多学科团队是协助患者解决居家康复中伤口护理、康复锻炼、饮食用药、居家生活、心理康复等问题的重要保障［38］。老年患者多合并慢性病，多学科联合康复指导与管理能显著促进患者术后康复。但目前骨科领域的多学科康复团队干预多应用于髋部骨折、脊柱损伤等方面，对ACLR后康复应用研究较少。

3 ACLR后居家康复干预策略

3.1 组建多学科康复团队 国外的居家护理主要由家庭护士负责，家庭护士需要独立自主地评估居家患者需求，执行高级护理活动，为各个家庭提供个性化的护理方案，需要具备更高的专业素质能力［39］。多学科康复团队一般包括主管医生、麻醉医生、心理咨询师、疼痛科医生、药剂师、康复师、骨科护士、康复科护士、麻醉科护士等成员，多学科联合协作使评估实施更专业规范化，更好地促进膝关节功能恢复，同时有效缓解患者康复过程可能出现的不良心理情绪［38］。其干预形式多以口头宣教、分发健康教育小册子等传统康复干预方式为主，随着医疗科技迅速发展和“互联网+护理”政策的实施，罗丹［40］组建以专科护士为主导，由康复师、骨科医生、平台客服与技术人员为主要成员的多学科骨科康复团队，将居家骨科护理平台应用于术后患者的居家康复中，基本满足了患者咨询、预约、复查等服务需求，促进了术后居家康复。但目前我国的多学科康复团队服务仅停留在满足患者的基础需求上，在居家康复中的作用尚不够深入，更无法充分满足老年患者的康复需求。因此，在组建居家康复团队时，可考虑将国外家庭护士模式与我国医疗政策相结合，培养居家康复专科护士，主导多学科团队进行居家康复护理，增强多学科合作力量，进一步优化居家康复效果。

3.2 运动意象训练 运动意象是指通过心理想象与情景模拟以帮助患者完成康复锻炼的一种训练方法［41］。老年患者由于衰老退化，存在不同程度的肌肉萎缩、骨质疏松，在居家康复前期难以完成所有的康复锻炼动作，运动意象可作为替代或额外的训练方式，刺激患者股四头肌恢复，以顺利过渡到常规居家康复锻炼。目前运动意象具体训练方式尚未统一，一般持续训练4周，每周3次，单次训练持续时间为15 min，训练量为2~3组，每组重复25次，训练内容可结合患者实际情况综合设置，如可想象在健身房使用健身器械，通过收缩肌肉和自我感知尽最大的努力来进行膝关节康复锻炼［42］。运动意象训练适用范围广，应用成本低，可有效促进老年患者完成康复训练，实现康复目标，但需要专业人员予以前期训练指导，具体应用流程与方式仍需进一步探讨。

3.3 认知行为干预 认知行为干预分为认知干预和行为干预两部分，是一种通过关注患者当前主观感受与行为表现，改变其认知思维，并建立健康行为的心理干预方式［43］。CORONADO等［44］将基于认知行为干预计划应用于居家康复，包括控制呼吸运动、计划下地活动、设定运动目标、关注患者心理状态、管理负性心理和引导康复依从性。在认知干预方面，通过记录患者日常言语或访谈表述，评估其当前的想法情绪，通过主题回忆、情景想象、填写日志等方式正向引导，及时纠正患者可能存在的消极认知。在行为干预方面，研究者根据患者的期望目标，共同制定个性化康复方案，通过随访管理对康复效果进行总结反馈。认知行为的居家康复计划主要通过主观感受与言行表现来评估患者当前的康复状态，从而引导患者更好地应对术后各种应激源，促进患者身心康复。我国认知行为干预主要应用于精神疾病、慢性病、疼痛等患者的护理中，ACLR后居家康复认知行为干预的相关研究仍待进一步开展。

3.4 远程居家康复 智能可穿戴设备在健康管理领域已相对成熟，且使用人数明显增多，是远程居家康复的主要研究热点与应用趋势。目前尚未有统一定义，一般指可穿戴在身上的并拥有采集、处理、交互等能力的便携式电子设备，如手环、鞋垫、腰带等［45］。研究调查显示，24.7%的被调查者正在使用智能可穿戴设备进行健康监测管理，且使用人数在逐年增加［46］。智能可穿戴设备已逐步应用于ACLR后的居家康复，其可行性也得到了相关研究验证［47］。KIM等［48］应用智能可穿戴运动设备于ACLR后居家康复中，患者通过设备进行康复锻炼、接受电刺激治疗和测量记录康复数据，以此促进肌肉力量恢复。董坤等［49］予出院患者佩戴智能可穿戴设备进行居家康复指导与管理，提前设定个性化锻炼方案，实时测量记录患者功能锻炼的次数及时长。智能可穿戴设备可有效监测患者每日活动量、睡眠情况、生命体征、药物依从性、社交活动等数据，也可用于老年患者居家康复决策与监测，实现居家康复的远程精细化管理［50］。

除上述智能可穿戴设备外，BAUWENS等［51］在ACLR后居家康复中运用智能应用软件，根据患者具体康复进度、疼痛程度等推送不同的教程视频，为患者提供个性化建议并设置每日目标；LEVINGER等［52］通过互联网平台进行交互式居家康复管理，对部分居家康复反馈不达标或存在困难的患者，通过短信、邮件进行一对一的随访管理，从而完成整体居家康复管理。

4 小结

ACL损伤是主要的运动损伤类型之一，手术治疗与术后康复具有同样重要的意义。居家康复是术后主要的康复方案，决定了患者能否顺利重返运动，具有良好的经济社会效益。但目前术后居家康复关注度不足，尤其是老年患者，对生活质量的要求和运动水平的期望不断提高，但受到生理、心理、家庭社会角色等多种因素影响，缺乏专业有效的指导与管理，容易在漫长的居家康复周期中出现一系列问题，导致自主动机水平和康复依从性下降。随着运动医学的发展，居家康复服务将在各方面、多层次进一步扩大范围和提升质量，因此亟需建立健全居家康复服务体系，提高全社会对居家康复的认同感与重视度，重视老年患者的康复需求与康复水平，进一步加强专科人才培养与多学科团队建设，利用远程康复平台加强居家康复管理，提升居家康复体验感，最终使患者回归正常生活与顺利重返运动。

利益声明所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明吴丹：查阅文献，撰写文稿；张桂娟：指导写作，修正完善文稿；赵小慧：查阅整理文献