1例帕金森叠加综合征伴吞咽功能障碍反复肺部感染患者的护理体会

王媛媛

北京医院国家老年医学中心中国医学科学院老年研究院保健医疗部呼吸病房，北京 100730

帕金森叠加综合征（PPS）是一类以行动迟缓、姿态反射性障碍以及肌强直等帕金森病样症状为主要临床表现的中枢神经系统变性疾病，主要包括路易小体痴呆、进行性核上性麻痹和多系统萎缩等［1］。患者体态上的主要表现为“sitting enbioc”现象［3］（颈部向前过伸、头部向后仰、腹部前凸、上身向后倾倒），还并有认知障碍、视物不清、言语障碍及食管、咽、口腔等部位的肌肉运动障碍［4］，导致PPS患者反复肺部感染。2021年11月笔者曾收治PPS伴吞咽功能障碍患者1例，此患者在卧床期间频繁发生误吸并引起反复肺部感染。笔者在常规护理中增加吞咽功能评估、吞咽功能障碍康复锻炼等护理措施，未再发生因误吸导致的肺部感染。现将护理体会报告如下。

1 病例资料

患者女，66岁，2015年诊断为帕金森叠加综合征，病程持续发展，长期卧床。2021年7—11月因“反复呛咳，伴咳嗽、咳痰”就诊外院，因肺部感染诱发呼吸衰竭行气管插管共4次，行有创机械通气及抗生素对症治疗。2021年11月11日，患者因“发热，喘息明显，咳嗽、咳痰症状加重”来我院治疗。入院查体：患者意识不清、消瘦，营养风险评估为营养高风险，BMI 11.64。全身肌肉强直，颈部呈头颈过伸位，口腔无法闭合，喉无有效吞咽运动［5］。体温38.2℃，心率94次/分，血压92/43 mmHg，血氧饱和度90%，呼吸频率 26次/分，呼吸窘迫，可见三凹征，咳嗽反射弱。血常规检查结果显示：白细胞计数、单核细胞计数、血小板计数、中性粒细胞百分比均升高。查床旁胸部X线片显示：双肺纹理改变，膈肌抬高。动脉血气分析结果显示：FiO240%，氧合指数209 mmHg，PaCO248 mmHg，PaO283.5 mmHg，实际碱剩余8.1 mmol/L，标准碳酸氢根31.8 mmol/L。给予气管插管，行机械通气，模式：VC-A/C，肺静态顺应性31.8 mL/cmH2O，气道阻力20.8 cmH2O。机械通气期间，患者胃液潜血++，加用抑酸剂对症治疗，为改善患者营养状态防止误吸，给予更换鼻饲胃管为空肠管进行肠内营养支持［7］。机械通气期间联合镇静、镇痛、抗炎、抑酸、利尿、营养支持治疗及四肢肌张力松解肌力康复锻炼［6］。10天后肺部感染、呼吸衰竭好转予拔除气管插管并予无创序贯治疗。无创通气治疗第4天，患者再次出现误吸。支气管镜检查示：气道壁有散在出血点，分泌物较前增多。患者家属拒绝行气管切开术，治疗予无创机械通气逐步过度至经鼻高流量氧疗，期间继续抗炎及强心利尿治疗，并增加吞咽功能评估、锻炼及相关肌群康复训练。入院后第19天（11月29日）停无创机械通气及静脉抗炎强心利尿治疗。入院后第29天（12月9日）转出监护室，患者转出监护室8周内未出现误吸引起的肺部感染。

2 护理

2.1 常规护理

2.1.1 严密观察病情变化，准确记录出入量 ①密切监测患者生命体征，每小时监测患者呼吸、心率、血压、血氧饱和度及末梢循环情况，每天4次监测血糖。当患者出现呼吸窘迫时，及时建立人工气道，使用有创机械通气控制患者肺部感染。患者呼吸窘迫好转后，调整呼吸支持力度，改善肺动脉高压、肺淤血。②准确记录患者出入量，限制液体入量，达到出入平衡，减轻患者心肺负荷。严格控制输液速度，详细记录患者输液量、药量、尿及便量等。每4小时统计比较1次出入量，及时通知医生以上指标的改变，并按医嘱调整输液量和速度。③定期监测患者血气指标，并报告医生血气分析结果，根据医嘱随时调整呼吸机参数。

2.1.2 保持呼吸道畅通，改善肺通气 ①呼吸道管理：迅速给予患者气管插管进行机械通气，设置适度的呼吸支持参数［8］。使用Drager-EIT（胸部电阻抗成像）监测全肺通气、痰液引流、肺复张及呼吸机支持力度。加强呼吸道温湿化管理，给予患病每2小时大角度翻身，每日给予振动排痰，上午、下午各1次、充分引流痰液后再给予吸痰操作［9］。②保持口、鼻、咽等呼吸道通畅：给予患者生理盐水口腔护理，每天3次［10］。③吸痰操作：使用镇静药物时，评估患者意识状态，无自主呼吸时，每2小时吸痰1次。对患者吸痰前充分评估其呼吸道内吸痰指征，尽量减少对呼吸道进行侵入性、创伤性操作。每次吸痰操作的负压不超过200 mmHg，时间不超过15 s［10］。当患者的痰液黏稠不易吸出时，对患者行床旁支气管镜检查，充分引流痰液，保护气道完整性［11］。④气囊管理：对患者进行吸痰、翻身后，测量其气囊压，定时清除气囊上滞留物［12］。

2.1.3 输液和营养护理 当患者呼吸衰竭使用机械通气时需积极给予营养支持，患者出现腹胀伴消化不良时，暂停胃肠营养管饲予胃肠减压护理，密切关注胃肠减压引流的量及性质和腹胀是否得到缓解。监测胃液潜血情况并予静脉抑酸、静脉营养支持治疗［13］。感染控制后逐步恢复胃肠功能，过渡回肠内营养。此时为排除无创序贯时腹胀引起反流性误吸［14］，提前更换胃管改为空肠管管饲。患者肺部感染好转，通过自主呼吸试验后，将有创机械通气改为无创序贯治疗。在无创机械通气第4天患者出现误吸，明确患者吞咽障碍及功能锻炼的不足。

2.2 床旁吞咽障碍评估及吞咽功能锻炼［7，15］①自患者使用无创机械通气第4天发生误吸后开始每日进行床旁吞咽功能评估。采用冰水试验法，即患者口中含3 mL冰水，评估其口腔的运动，观察能否无呛咳吞咽，在吞咽过程中观察是否存在触发延迟吞咽动作，喉部是否存在大于1 cm的上提动作，吞咽后是否有咳嗽，并使用电子喉镜检查咽部是否存留分泌物，估计量并记录［16］。每日上午进行床旁吞咽评估1次，初始评估患者吞咽功能为Ⅴ级［17］。②日间每4小时一次使用冰刺激患者咽侧壁、K点，刺激会厌板抬放，训练喉头的上下完整运动并使用手法松解颈前肌群，按摩松解下颌肌群等，松解颈前参与吞咽肌群，降低肌张力，帮助舌体恢复活动度［18］。③每日两次予酸味刺激舌体味觉感受器，促进唾液分泌及吞咽反射，保持口腔湿润。④每两小时评估患者吸痰指征，同时观察其口腔分泌物蓄积情况并及时清除，直至吞咽功能改善。⑤每日两次肢体肌群康复锻炼，予患者坐位30 min并配合高频振动排痰提高气道廓清能力，改善因吞咽障碍引起误吸后气道自我保护能力。

2.3 护理评价 通过积极精准的对症治疗以及精心的护理、康复锻炼，该患者在入院28天后转出呼吸监护室。此时肢体功能障碍已明显缓解，肢体活动已明显改善。患者自发生误吸后每日使用床旁吞咽功能评估量表进行评估，之后进行吞咽功能锻炼，第14天后再次进行吞咽功能评估，吞咽功能从Ⅴ级改善至Ⅱ~Ⅲ级，虽然患者体位仍是头颈过伸位、声门不能完全闭合，但吞咽功能逐渐恢复，患者的下颌关节活动改善，口腔可以闭合，能完成吞咽口水的动作。吸痰从每日16~18次减少至6~8次。患者在本次治疗过程中因呼吸衰竭接受有创机械通气共计10天，此时期护理以控制感染、预防多脏器衰竭为主，同时关注消化系统、营养及早期康复，促使患者尽快脱离高级别呼吸支持，减少感染风险。在无创序贯治疗期间的5天中及时发现误吸风险来源，及时纠正呼吸支持方案改用经鼻高流量氧疗，并在这13天的临床护理中侧重改善吞咽障碍、肌肉、关节的活动度等问题，有效解决再次误吸的潜在风险。随访患者转出重症监护室8周内未再发生因误吸导致的肺部感染。同时，在治疗期间监测患者肺容积较前增加，肺通气及换气能力改善，呼吸做功降低，心肺功能均有好转。患者情绪良好，主动配合各项训练和功能检查。

3 讨论

PPS是既具有帕金森病类似临床表现，也伴有其他神经系统病变的中枢神经系统疾病。吞咽困难是帕金森病患者常见的症状之一，也是导致患者发生吸入性肺炎的主要原因，而吸入性肺炎正是导致晚期帕金森病患者死亡的重要原因。临床上吞咽造影检查显示95%的患者存在吞咽功能障碍［19］。据报道，约有90%的帕金森病患者会出现吞咽困难的症状，且25%～50%的患者会出现误吸而导致吸入性肺炎的发生［20］。本病例吞咽障碍，无法有效清除（吞咽）口腔分泌物，发生误吸，最终造成反复肺部感染。本研究实施有针对的、个性化的护理干预，从而使患者受益。

首先，此次护理通过准确记录出入量，限制液体入量，维持患者的渗透压在稳定水平，改善了患者体液过多的情况，并且提高了患者的日常生活能力。同时，定期监测患者血气指标，及时调整呼吸机参数，对患者进行机械通气并结合负压吸痰，可以有效清除呼吸道内分泌物，提高肺部氧合，改善肺通气和换气功能，还可以改善长期因痰液聚集而导致的肺部感染加重。同时，正确的吸痰护理方法既可以保证吸痰效果，又可减少发生不良反应。注意在吸痰过程中动作要轻柔，时间不要超过15 s。对于接受机械通气的患者，给予肠内营养支持治疗更符合生理功能，而且容易代谢，能够维护肠黏膜的完整结构和功能，促进分泌胃肠道激素，保持肠道菌群正常生长，维持体内正常代谢，合理的肠内营养剂支持疗法可以改善患者的营养状况和免疫功能。同时，抑制呼吸衰竭患者的代谢水平，可以减少机械通气时间，降低不良反应发生率。值得注意的是，为了避免再喂养综合征，给予患者肠内营养剂一般从小剂量开始，根据患者的消化情况逐渐增加剂量。

吞咽障碍床旁评估主要包括一般情况筛查、饮水试验和吞糊试验。目的是初步了解患者是否存在吞咽障碍及其程度。首先进行一般情况筛查，主要包括意识、呼吸、自主咳嗽、发音和吞咽唾液的能力等。通过一般情况筛查后，再进行饮水试验，未通过饮水试验的患者则进行吞糊测试，通过测试的患者给予针对性的吞咽功能训练指导。洼田饮水试验是最经典的吞咽功能筛查方法，对判断患者有无吞咽功能障碍具有较高的敏感度，但对Ⅱ级吞咽障碍的评定难以界定［21］。吞糊试验操作简便，但无法筛查出隐性误吸，在进食指导上仍存在一定的风险。本案例主要使用冰水试验（改良版洼田饮水试验），此方式不仅可提高老年吞咽障碍筛查的敏感度及准确度，还能降低老年患者误吸发生率，改善患者临床结局。恰当的吞咽康复训练不仅能改善帕金森病患者的吞咽功能，更能提高患者的生活质量。目前，吞咽功能障碍尚无最佳的治疗方案，刺激咽侧壁和K点能增强口腔感觉刺激，提高神经末梢敏感性，减轻口腔高敏和低敏状态，诱发患者张口反应和吞咽反射，还能增强吞咽肌群的功能，最终可显著改善患者的吞咽功能。以上刺激操作简单、无创且安全，患者易于接受。吞咽功能障碍可导致患者误吸，造成吸入性肺炎、营养不良等结局，早期进行干预可改变患者临床结局，及早评估、干预可以改变常规医疗、护理走向，降低医疗及护理成本，提高患者生存质量。在进行护理干预过程中可以进行动态评估，及时调整方案，提高临床治疗效果。值得注意的是，帕金森病患者容易产生疲劳，难以持久性活动，时间长易出现全身无力、运动力量逐渐降低的现象，在吞咽功能训练时应尽量避免长时间训练，每次训练时间不宜过长，不同训练之间应保证足够的休息放松时间，避免过度训练引起功能下降，不利于康复治疗。同时，帕金森病患者由于肌张力增高，颜面部及口唇活动困难，典型表现为“面具脸”，在每次训练之前，首先要用按摩、牵拉的手法放松患者面部、唇舌的肌肉，然后进行训练，否则既达不到康复训练效果，也容易造成肌肉拉伤。

综上，本研究患者为老年人，存在吞咽功能障碍导致误吸及反复肺部感染的情况，及时进行吞咽评估、吞咽功能锻炼等护理措施，可明显降低患者误吸、肺部感染的发生率。

利益冲突作者声明不存在利益冲突