老年糖尿病患者肌少症管理的研究进展

李雪嘉，杨开庆，2，黎伟娟，安杨欣，黄容

1 大理大学护理学院，云南大理 671000；2 大理州人民医院工会，云南大理 671000；3 大理州人民医院老年病科，云南大理 671000

糖尿病作为一种不可治愈的终身性慢性疾病，一直是国际公共卫生系统的重大负担。肌少症是常见的以全身肌量进行性减少、肌强度及功能进行性减退为特征的临床综合征［1］。目前肌少症已被列入国际疾病分类，认定其是一种独立的疾病［2］。随着肌少症患病率的增加，其正逐步成为新的国际公共卫生问题。近年来研究发现，肌少症是老年人群糖尿病新的慢性并发症［3］。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者骨骼肌质量及功能减退的速度更快，更易发生肌少症［4］。同时，肌少症还可能影响葡萄糖代谢，从而促进糖尿病的发生和发展，最终形成恶性循环［5］。目前，老年糖尿病患者合并肌少症的治疗仍处于探索阶段，预防是关键。本文对老年糖尿病患者合并肌少症的筛查、评估方法、危险因素及非药物干预策略进行综述，旨在为糖尿病肌少症的早期识别及防治提供依据。

1 老年糖尿病患者肌少症的筛查及评估

目前肌少症的筛查及评估工具多种多样，国际上多个肌少症工作组相继编制了专家共识。2021年刘娟等［6］根据国际规范结合我国老年人现状，编制了适合中国老年人肌少症诊疗的专家共识。肌少症的筛查场所分为自我筛查、社区医疗机构筛查、大型综合医院或专科医院筛查三个方面。肌少症的评估主要从肌肉数量、肌肉力量、肌肉质量以及躯体功能四个方面进行综合评估。

1.1 老年糖尿病患者肌少症的筛查 2019亚洲肌少症诊断及治疗共识提出，患有糖尿病等慢性疾病患者或男性小腿围＜34 cm、女性小腿围＜33 cm的人群需进行肌少症筛查，并建议使用非弹力尺小腿围测 量 或SARC-F或SARC-CalF量 表 进 行 评 估［7］。2021中国老年肌少症诊疗专家共识认为SARC-F量表虽是简便、快捷、有效的肌少症筛查工具，但SARC-CalF量表的敏感度及特异度更高，故推荐使用SARC-CalF进行初筛［6］。SARC-F量表包括肌肉力量、辅助行走、座椅起立、攀爬楼梯、跌倒5项评估内容，SARC-CalF量表是由BARBOSA-SILVA等［8］在原有SARC-F问卷基础上添加了小腿围测量组合而成。该研究发现，添加小腿围测量后的SARC-CalF问卷敏感度得到了实质性的提高。SARC-CalF量表中女性小腿围≤33 cm或男性小腿围≤34 cm，计10分，其余部分评分标准不变。总分为20分，≥11分为可疑病例，需要进行进一步评估。此外，近年来一项研究比较了4种（小腿围测量、SARC-F、SARC-CalF、MSRA-5）推荐的肌少症筛选工具，结果显示，单纯基于小腿围测量预测肌少症风险的敏感度最高，达到80.4%［9］。但小腿围测量结果容易受到皮肤组织水肿、脂肪厚度等影响［10］，特别是糖尿病患者。因此，未来可进行小腿围测量值在老年糖尿病患者肌少症筛查中应用价值的研究。

1.2 老年糖尿病患者肌少症的评估

1.2.1 肌肉量和质量评估 2019亚洲肌少症诊断与治疗专家共识推荐使用双能X线吸收法（DXA）或多频生物电阻抗分析（BIA）测量肌肉质量［7］。肌肉量与肌肉质量为两个不同概念，肌肉量是指骨骼肌总的数量，而肌肉质量是每单位肌肉所释放的最大力量（肌肉力量与肌肉量的比值），主要通过肌肉结构和组成进行评估［6］。2021中国老年肌少症诊疗专家共识将肌肉量和肌肉质量区分为独立的诊断参数，并推荐使用DXA或BIA结合身高或BMI进行肌肉量的测量［7］，采用磁共振成像（MRI）、计算机断层扫描（CT）、磁共振波普（MRS）及超声进行肌肉质量测量，但尚缺乏公认的评估金标准。当前，各肌少症工作组提出的肌少症诊断指标以及推荐的测量方法各有不同，不同的标准是否会影响肌少症检出率，未来还需进行进一步研究。同时，这也提醒医护人员在参照相关资料时需结合实际情况选择合适的诊断标准及评估方法。

1.2.2 肌肉力量评估 与非糖尿病患者相比，糖尿病患者肌肉力量更低。低肌肉力量与糖尿病患者蛋白合成能力降低及炎性反应细胞因子增高有关［11］，是患者预后不良的有效预测指标［12］。上肢握力测量为肌肉力量评估最常用的方法，常采用弹簧式或液态式握力器进行肌肉力量测试［6，13］。该方法经济、便利、不受场所限制，已被广泛使用。2019AWGS推荐男性握力＜28 kg、女性握力＜18 kg为肌少症握力诊断界值［7］。

1.2.3 躯体功能评估 目前有多种测量躯体功能的方法，包括步速、简易体能状况量表（SPPB）、起立—行走计时测试（TUG）及5次起坐试验等［6-7］。步速试验简便、安全，是评估躯体功能的首选。SUGIMOTO等［13］研究结果显示，步速减慢与糖尿病患者血糖控制不佳显著相关。同时，ALENAZI等［14］研究结果显示，步速可以作为识别糖尿病风险人群的重要筛查工具。2019AWGS推荐诊断肌少症步速截断值为1.0 m/s，但其是否适用于老年糖尿病患者还需进一步研究。

2 老年糖尿病患者肌少症的危险因素

2.1 年龄 老年糖尿病患者肌少症的发生与年龄显著相关。CUI等［15］将患者年龄按照65~69岁、70~74岁、75~79岁、80岁以上进行分层分析，结果显示，各年龄段糖尿病患者肌少症患病率分别为17.4%、28.1%、52.4%、60%，糖尿病患者肌少症的患病率随年龄的增长逐渐增高，这与IZZO等［16］的研究结果一致。糖尿病及肌少症均是与增龄有关的疾病，两者存在共同的发病机制，且相互影响［17］。老年糖尿病患者随年龄的增长，胰岛素功能下降并出现胰岛素抵抗，导致肌细胞内PI3K活性降低、肌蛋白分解增加而合成减少，引起骨骼肌数量减少，肌力下降，进而发生肌少症［18］。

2.2 性别 性别是老年糖尿病患者发生肌少症的危险因素。CHENG等［19］研究发现，男性与肌少症发生显著相关，70岁以上男性肌少症的发病率是同年龄段女性的2.75倍，这可能与男性睾酮激素水平随增龄而逐渐下降，导致肌肉蛋白合成能力降低及中央脂肪的增加有关。此外，雌激素也参与老年男性患者肌少症的发病，雌激素在体内最终转变为雌二醇，雌二醇缺乏可导致骨质疏松、骨骼肌质量下降。然而，HAN等［20］研究结果显示，老年女性是肌少症的危险因素，与女性雌激素水平随年龄增长下降，进而影响骨骼肌质量有关［21］。性别影响肌少症发生的研究结果存在差异可能与测量方法或诊断标准有所不同有关，未来可采用不同测量方法对同一病例进行比较。此外，值得注意的是，肌少症的发病机制本身就与增龄相关的激素变化密切有关。因此，无论男性或女性，相关激素水平发生变化时均可影响糖尿病患者肌少症的发生。

2.3 BMI 低BMI是老年糖尿病患者发生肌少症的危险因素。HE等［22］对1 125例中老年患者进行多中心横断面调查，结果显示，低BMI是糖尿病患者肌肉力量下降的危险因素。NAKANISHI等［23］将BMI作为糖尿病患者肌少症筛查指标进行了研究，结果显示，糖尿病患者BMI＜24 kg/m2时，肌少症的风险可能会增加，这可能与老年糖尿病患者营养摄入不均衡、蛋白质摄入过少、而脂肪摄入过多等有关［24-25］。此外，NAKANISHI等［23］研究结果还提出，糖尿病患者的BMI在一定程度上可替代肌少症诊断中的步速指标，未来可开展更大样本的前瞻性试验进行验证。

2.4 HbA1C多项荟萃分析结果已证明，高HbA1C是老年糖尿病患者合并肌少症的危险因素。SUGIMOTO等［26］对血糖控制水平是否影响糖尿病患者肌少症的发生进行了研究，结果表明，高HbA1C水平与低骨骼质量指数呈显著正相关（HbA1C≥8.0%，OR=5.42，P＜0.001）。促进骨骼肌收缩的三磷酸腺苷主要在线粒体内生成，而高血糖可引起线粒体功能障碍，从而导致骨骼肌萎缩、肌肉功能障碍［27］。此外，长期处于高血糖状态可促进内源性晚期糖基化终末产物（AGEs）在骨骼肌内蓄积，而AGEs的蓄积与低肌肉质量、力量、骨密度密切相关［28］。

2.5 体力活动 老年糖尿病患者多存在身体活动减少、久坐不起等不良生活方式。然而，这些不良生活方式使得老年糖尿病患者更易发生肌少症。有研究表明，即使是短期体育活动减少也会对骨骼肌蛋白质和碳水化合物代谢产生显著影响，产生合成代谢阻力和外周胰岛素抵抗，最终促使肌少症的发生［29］。此外，肌少症可进一步损坏老年患者活动能力，甚至导致失能、脆性骨折、跌倒等不良结局。DE等［30］研究发现，步行＞5 401步/天对老年糖尿病患者肌少症的发生具有70%的预防作用。因此，护理人员应针对老年糖尿病患者制定合理的个性化运动锻炼计划，协助患者进行康复锻炼。

2.6 糖尿病相关并发症 长期高血糖水平是肌少症发病原因之一。然而，糖尿病相关并发症与肌少症的发生也密切相关。YANG等［31］研究发现，糖尿病周围神经病变可以加速糖尿病患者肌肉量流失，是肌少症发生的独立危险因素。这与神经内毛细血管受到损伤、机体出现感觉丧失和肌肉无力等有关。FUKUDA等［32］研究结果显示，糖尿病视网膜病变也可增加糖尿病患者低肌肉质量风险，且增殖性糖尿病视网膜病变与糖尿病患者肌少症的发生显著相关（OR=7.78，95%CI：1.52~39.81）。此外，糖尿病肾病也是糖尿病患者肌少症发生的危险因素［25］。患者尿蛋白大量丢失，机体出现代谢紊乱、负氮平衡、蛋白质分解增加等改变，导致肌肉结构变化，骨骼肌量下降［33］，从而促进糖尿病患者肌少症的发生。

3 老年糖尿病患者肌少症非药物干预

3.1 营养干预 营养干预在老年糖尿病与肌少症治疗中都至关重要。与单纯糖尿病患者相比，糖尿病肌少症患者的BMI更低、营养状态更差，主要在于摄入营养不均衡、蛋白质摄入过低等方面。增加蛋白质的摄入有助于维持机体能量平衡，增加肌肉力量，改善肌肉质量。国际研究小组建议平均每日蛋白质摄入量至少1.0~1.2 g/kg。氨基酸是构成蛋白质的基本单元，MAYKISH等［34］介绍了氨基酸在糖尿病伴肌少症患者营养管理中的作用，研究发现，β-羟基β-甲基丁酸盐（HMB）可减少蛋白质分解，增加肌肉力量，建议3 g/d为最有益剂量。HMB联合L-亮氨酸（Leu）使用已被视为一种肌肉减少症的治疗方法，可增加蛋白质合成代谢，减少分解代谢。HMB 2 g+L-精氨酸（Arg）5 g+L-赖氨酸（Lys）1.5 g联合使用可促进老年糖尿病患者蛋白质的合成，增加握力，增强肢体抵抗力。氨基酸的联合使用不仅可增加老年糖尿病患者肌肉量和肌肉力量，同时还能预防糖尿病的发生发展。患者可通过食物补充相关氨基酸，如乳制品、牛肉、鸡肉、花生、核桃等富含氨基酸的食物。此外，对存在营养不良风险或已有营养不良的患者，科室医护人员可联合营养科，根据所需氨基酸成分制定相应的营养补充剂。OKAMURA等［35］研究发现，omega-3脂肪酸摄入与老年2型糖尿病患者肌少症相关。omega-3脂肪酸可刺激蛋白质生成，抑制肌肉萎缩，并可通过干扰花生四烯酸代谢减少炎症，保留骨骼肌质量。此外，omega-3脂肪酸对1型和2型糖尿病均有益处。有研究发现，2型糖尿病患者HbA1C≥8%时，补 充omega-3脂 肪 酸 可 减 低 患 者HbA1C水平［36］。omega-3脂肪酸还可在一定程度上预防或逆转1型糖尿病胰岛β细胞的自身免疫［37］。因此，可嘱患者通过服用鱼油、鱼肉、豆类、菠菜等食物补充omega-3脂肪酸。

3.2 运动干预 运动疗法是糖尿病治疗的五驾马车之一，也是增加患者肌肉力量、改善代谢状态的重要方式。有氧运动、抗阻力训练、组合运动等均为可选择的运动方式。有氧运动可改善患者心肺、躯体功能，减少肌内、肌间脂肪。一项Meta分析结果显示，有氧运动能够提高糖尿病患者步行功能及6 min步行速度，并建议持续5个月以上规律运动，以达到骨骼肌重建的时长［38］。美国运动医学学院推荐老年患者选择中等强度有氧运动，每次至少10 min，每天30 min，每周150~300 min［39］。相比有氧运动，抗阻力运动能更好地逆转骨骼肌质量减少，被认为是增加肌肉质量和肌肉力量的首选运动方式［40］。抗阻力运动强度通常用1次重复最大力量（1 RM）的百分比表示。一项系统评价结果发现，高强度（1 RM 75%～85%）抗阻力运动较低、中强度（1 RM 40%～50%）更能有效地降低糖尿病患者HbA1C水平［41］。然而，TAKENAMI等［42］使用低强度抗阻力方式进行运动干预，发现低强度抗阻力运动也能有效地增加肌肉量及肌肉力量，并能改善糖尿病患者血糖水平。另有研究认为，与单一运动方式相比，有氧运动联合抗阻力训练更能够改善绝经后糖尿病女性的胰岛素抵抗水平，并增加骨骼肌质量［43］。目前针对老年糖尿病伴肌少症患者的运动方式、时间及强度等尚未有统一的标准。但可以明确的是，运动方案的选择需因人而异，护理人员应结合患者自身情况，参考相关运动干预策略，协同患者共同制定个性化的运动方案。

无论是运动干预还是营养干预，两者对于老年糖尿病合并肌少症患者都至关重要。对于肌少症或存在肌少症风险的患者应定期进行营养风险评估。在预防或纠正患者营养问题的同时进行运动干预是改善患者血糖水平，增加患者躯体功能、骨骼肌质量和力量的有效措施。

4 展望

老年糖尿病患者伴肌少症的潜在风险及不良预后已显而易见，且受多种因素影响。但现有非药物治疗干预方法较为单一，且药物治疗方案仍处于探索阶段，预防老年糖尿病患者肌少症的发生成为重中之重。然而，我国关于老年糖尿病患者合并肌少症的研究开展较晚，关于此类疾病管理及预防方面的研究较少。虽已有研究证实通过营养干预及运动干预能改善老年糖尿病伴肌少症患者的血糖水平及肌肉功能，但饮食组成、食物分配、运动时间、频率、强度等缺乏量化标准，未来还需进一步研究。此外，我国医护人员对老年糖尿病患者肌少症的认识及重视程度不够，预防及管理工作欠缺，患者对该疾病及其危害更不了解。因此，科室管理者有必要开展糖尿病伴肌少症相关理论知识的学习、宣讲及筛查，并可成立MDT团队，为老年糖尿病伴肌少症患者制定标准化和个体化的管理流程。

利益声明所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明李雪嘉：负责研究设计、论文撰写；杨开庆：参与研究设计、论文指导和修订；黎伟娟：参与研究设计、论文指导；安杨欣，黄蓉：文献整理、论文审核