国医大师张琪辨治肝肾综合征经验

陈明,闫晓明,潘洋

(黑龙江省中医药科学院,黑龙江 哈尔滨 150036)

肝肾综合征(HRS)是肝病发展至终末期时较常见的严重并发症,主要表现为肝硬化失代偿期后出现进行性少尿、无尿、氮质血症、稀释性低血钠和低尿钠,肾脏病理提示无器质性病变[1]。研究发现,与未发生HRS的肝硬化患者相比较,HRS多与较高的住院死亡率(46%)、更长的住院时间和更高的住院费用相关[2]。目前HRS的治疗除了一般治疗和替代疗法外,肝移植是唯一确切的手段，但肝移植手术费用高、风险大,并不能成为常规治疗方案[3]

中医学并无肝肾综合征病名,根据HRS临床症状表现,结合病因病机可归属“单腹胀”“臌胀”“积聚”“水肿”“关格”“虚劳”等范畴。中医药治疗可从多方面缓解症状,延长HRS生存期,改善预后[4-5]。首届国医大师张琪教授为龙江张氏肾病流派学术带头人,重视辨证与辨病结合,审证求源，认为HRS病机特点为本虚标实,病位在肝、脾、肾,形成三脏辨治的学术思想。现将张教授辨治HRS经验总结如下。

1 病机认识

1.1 与肝、脾、肾三脏密切相关

张教授认为HRS病机特点为本虚标实，虚实夹杂，与肝、脾、肾三脏功能失调关系最为密切。肝为藏血之脏,主疏泄,斡旋一身之气血津液，调节气机升降。脾为气血生化之源,水谷精微皆赖脾之运化。《杂病源流犀烛》谓:“臌胀……或由怒气伤肝,渐蚀其脾,脾虚之极,故阴阳不复……其腹胀大。”[6]情志所伤、酒食不节、外感邪毒等，均可致肝气郁结，脾胃受损。肝失疏泄，脾失健运,津液不能输布,水停于腹中。

肾主藏精及调节水液，《素问·上古天真论》曰:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之”[7]。肝肾精血相生,乙癸同源,均化源于脾胃运化之水谷精微。肝脾久病及肾,致使肾精失于滋养,肾虚则气化失 常,关门不利;肾火虚衰,无力温煦脾阳,水湿无以蒸化，致阳虚水盛。正如《医门法律》曰：“肾者,胃之关也,肾司开阖,肾气从阳则开,阳太盛则关门大开,水直下而为消,肾气从阴则阖,阴太盛则关门常阖,水不通为肿。”[8]因此,张教授认为HRS发病可责之于肝、脾、肾三脏功能失调,气机升降失司,水液运行失常,从而导致水肿、少尿、无尿等症。

1.2 气滞、血瘀、湿热、邪毒为病机关键

气能行津,气行则水行,《丹溪心法》云:“气顺则一身之津液亦随气而顺矣”[9]。肝气郁结,气行不畅,水液输布失常，引发水肿诸证。脾肾亏虚,气虚运血无力,血行瘀滞,正如《医门法律》言:“胀病亦不外水裹、气结、血瘀”[8]。失治、误治、病程迁延难愈,日久脾胃亏虚,内生痰湿,阻滞络脉。肝气郁结，脾失健运，水湿内停郁而化热，出现湿热中阻诸证；或外感湿热疫毒，邪气内蕴伤肝，累及脾胃,湿性黏腻,缠绵不去,日久阻于中焦，正如《临证指南医案》云: “湿热无行,入肺为喘,乘脾为胀……布散三焦”[10]。张教授认为气机失于调畅,瘀血内阻；津血同源,血瘀而致津液运行不畅生痰,痰瘀互结,相互转化,互为因果,变证百出,脏腑功能失调,最终造成虚实夹杂之证。切合《格致余论》所言:“清浊相混,隧道阻塞,气化浊血疲郁而为热,热留为湿,湿热相生,遂成胀满。”[11]《诸病源候论》云：“此有水毒气结聚于内,令腹渐大,动摇有声。”[12]气、血、水积聚体内，故有“无虚不成积,无瘀不成积,无损不成积”及“瘀为积之体,虚为积之根,毒为积之因”之说。[13]此外，感受湿热疫毒等导致肝络瘀阻,损及肾脏,三焦水道不通,气机不畅,气化不利,邪毒无处下泄,从而形成HRS。

2 辨证论治

2.1 辨本虚标实,审轻重缓急

张教授认为HRS病情虚实夹杂，复杂多变，故治疗不能固守一方一药，需多法合参，兼顾疏肝理气，健脾补肾，清热解毒，活血化瘀。临证当遵循《证治准绳》中“治主当缓, 治客当急”[14]的治疗原则，辨标本缓急，当以水饮、痰湿、浊毒、瘀血等标实为主要表现,病情紧急时，应以治标祛邪为先，治以清热利湿，祛痰解毒，活血化瘀。若口苦咽干，五心烦热，尿黄赤，巩膜黄染等,可酌加清热解毒之品。慎用峻剂攻下,易损伤正气,且水下后腹膨胀一时宽松,药后旋又水聚而腹胀如故。待标证缓解，再培本固元，循疏肝健脾补肾之则，兼以清热利湿，解毒活血等法。且患者久病日耗,气血不足,一味攻下易引起正气更虚,需掌握消补兼施之大法,正邪兼顾方能取效。同时治本不能过于峻补,易虚不受补,反伤正气,应缓缓补之,维系阴阳。

2.2 谨守病机,分期论治

2.2.1 早期疏肝理气，健脾和胃 早期患者多表现为面色萎黄,乏力,腹胀满,便溏,尿少,舌质淡红,脉弦。张教授认为此期多因肝气郁结,气机不畅。脾运赖肝之疏泄,肝郁则脾运不健,日久横逆乘脾，终致肝脾失调,脾虚肝郁。治疗上张教授根据“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”[15]之理论,自拟“慢肝复康汤”治疗。方药组成:柴胡15～20 g,白芍20～30 g，枳实15 g,甘草15 g,白术15 g,茯苓20 g。方中柴胡为疏肝之要药，可条达肝气;白芍平抑肝阳,养血柔肝;柴胡、白芍合用，一疏一柔,疏而不燥,柔而不滞;枳实行气,甘草和中缓中;肝郁脾虚,当健脾益气,以白术、茯苓培土抑木,重在保护脾胃。

2.2.2 中期温阳健脾,行气利水 中期患者如表现为面色萎黄,腹部胀满,大便次数多,量少或便溏,尿量减少,手不温,舌苔白腻或舌质淡,脉弦细。张教授认为证属脾虚气滞水停,当治以健脾行气利水,攻补兼施,选用自拟方“加味茯苓导水汤”治疗。方药组成:白术25 g,茯苓30 g,猪苓20 g,泽泻20 g,广木香10 g,木瓜15 g,槟榔20 g,砂仁10 g,紫苏15 g,陈皮15 g,枳壳15 g,党参20 g,甘草10 g。方中取“四苓散”之意,以白术、茯苓、猪苓、泽泻利水;广木香、 槟榔、紫苏、枳壳行气,气行则水行;砂仁、陈皮健脾行气，燥湿除胀；木瓜舒筋活络，健脾化湿；党参、白术、茯苓、甘草“四君子”兼益气健脾之效,助脾运化。若见手足寒或畏寒肢冷,可酌加附子、桂枝助阳化气。

中期患者表现为腹部满胀,口苦口干,恶心，不欲饮食,尿量少而色黄,大便溏而黏秽,五心烦热,头昏沉,舌质红,苔黄腻,脉滑数。此为脾失运化,肝郁化热之象，皆因木郁土虚,湿热内阻。辨证属肝郁脾虚胃热，水蓄热结。《素问·阴阳应象大论》云：“中满者,泻之于内。”[7]治以健脾疏肝，行气活血，清热利湿解毒,选用“中满分消丸”加减治疗。方药组成:黄芩15 g,黄连15 g,砂仁10 g,枳实15 g,厚朴15 g,半夏15 g,陈皮15 g,知母15 g,泽泻15 g,干姜15 g,姜黄15 g,党参15 g,白术15 g,茯苓15 g,猪苓15 g,甘草15 g。此方集辛散、苦泻、淡渗利水之法于一方,黄芩、黄连苦寒清热,加干姜、厚朴、枳实、砂仁,乃辛开苦降温脾;半夏、陈皮和胃化湿,利脾胃之枢机 ；猪苓、泽泻、茯苓利水；党参、白术、茯苓、甘草健脾利湿;知母泄热滋阴；姜黄疏肝活血,以防脾虚肝旺。诸药合用,共奏健脾和胃，清化湿热，利水行气之效,使湿热得除,升降和顺。

2.2.3 晚期肝脾肾同治,消补兼施 病情日久迁延不愈、体质虚弱等,进一步伤及脾肾阳气,肝体阴而用阳,肝肾同源,气血生化之源不足,最终导致肝脾肾三脏功能失调,尤以脾虚、肝郁贯穿其始终，兼以气滞、血瘀、痰浊、湿热蕴毒等证互见。患者多表现为体力衰惫,周身浮肿,腹部胀满,五心烦热,心悸气短,腰酸膝软,少尿,舌红少苔,脉细数。张教授认为此期应以“补而勿壅、消而勿伤”为原则,治以益气健脾,补肾柔肝，活血化瘀，清热利湿解毒，选用自拟方“软肝化瘀煎”加减。方药组成:柴胡15 g，白芍20～30 g,青皮15 g,郁金10 g,人参15 g,白术20 g,茯苓20 g,黄芪30 g,山茱萸15 g,枸杞15 g,炙鳖甲30 g,茵陈30 g,虎杖15 g,黄连10 g,蒲公英30 g。全方消补兼施,以人参、黄芪补气；茯苓、白术健脾；白芍柔肝；山茱萸、枸杞补肾。重用炙鳖甲软坚散结，辅以青皮、郁金、柴胡行气活血化瘀;同时酌加茵陈、虎杖、黄连、蒲公英等清热解毒之品。

3 验案举例

张某,男,28岁,2011年4月14日初诊。主诉:双下肢浮肿,脘腹胀满。有乙肝病史10年,肝硬化4月余。刻下:双下肢浮肿,脘腹胀满,乏力,腹壁青筋暴露,尿少,尿黄,舌胖大,苔滑,脉沉。尿常规检查:尿蛋白+++，胆红素+，尿胆原+。肝功能检查:乳酸脱氢酶(LDH)345 U·L-1，谷丙转氨酶(ALT)365 U·L-1，谷草转氨酶(AST)503 U·L-1，谷氨酰转肽酶(GGT)192 U·L-1，总蛋白(TP)49.0 g·L-1，白蛋白(ALB)23.1 g·L-1。肾功能检查:血肌酐(CR)431 μmol·L-1。超声检查:腹腔积液,右侧胸腔积液。西医诊断:肝肾综合征。中医诊断:臌胀(肝郁脾虚,气滞血瘀,湿热蕴毒)。治法:健脾疏肝,行气活血,清热利湿解毒。处方:黄连15 g,黄芩15 g,砂仁(后下)15 g,厚朴20 g,枳实15 g,陈皮15 g,半夏15 g,姜黄15 g,干姜10 g,茯苓30 g,猪苓20 g,党参20 g,白术20 g,五味子15 g,茵陈15 g,蒲公英30 g,连翘20 g,金银花30 g,白花蛇舌草30 g,甘草15 g。14剂，水煎,日1剂,早晚2次分服。

二诊：2011年4月28日。腹胀明显减轻,双下肢浮肿减轻,饮食量增多,尿量较前增多,仍感乏力,舌红。尿常规检查:尿蛋白+++，隐血+++。肝功能检查：ALT 46 U·L-1，AST 73 U·L-1，GGT 128 U·L-1，ALB 24.1 U·L-1。肾功能检查:CR 325 μmol·L-1。前方去半夏、姜黄、干姜、五味子、茵陈，加黄芪30 g，石莲子20 g,薏苡仁20 g,芡实15 g,金樱子15 g。21剂，水煎,日1剂,早晚2次分服。

三诊：2011年5月25日。患者症状明显改善，肾功能检查:CR维持在300～350 μmol·L-1。此后依前方加减治疗1年余。

按:本案患者因外感湿热毒邪留恋日久，肝气失于条达，脾为湿热所困,升降失调。木郁土虚,湿热中阻,日久气血不畅，瘀血内阻，故而表现为肝脾肾亏虚、湿热内壅之候。临证应消补兼施,治以健脾疏肝,行气活血,清热利湿解毒。方中黄连、黄芩清热，茵陈利湿，配伍连翘、金银花、白花蛇舌草、蒲公英解毒;党参、白术、陈皮、茯苓、甘草、猪苓补中益气，健脾渗湿；砂仁、半夏健脾化湿;干姜温脾化湿,与芩、连辛开苦降、寒温并用,并防芩、连苦寒伤脾;姜黄疏肝活血,以防脾虚肝旺;厚朴、枳实除气滞化水湿;五味子补肾宁心。二诊患者症状及肝肾功能检查结果明显改善,但仍有乏力感,守前方加黄芪补气健脾,石莲子补脾益肾涩精,薏苡仁健脾利水渗湿,水陆二仙丹(芡实、金樱子)健脾益肾,益气固本而不碍邪,活血化瘀而不伤正。此案全方不用峻下逐水药,意在培本固元,虽属沉疴,但辨证用药准确,自然效如桴鼓。