近端胃切除的防反流术式及其评估

吕晨曦 单毓强

1.浙江中医药大学第四临床医学院，浙江杭州 310003；2.杭州市第一人民医院胃肠外科，浙江杭州 310003

胃癌基于发生部位可分为非食管胃结合部腺癌和食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of esophagealgastric juncyion，AEG）[1,2]。近十几年来，随着临床对幽门螺杆菌感染的防治和食物储藏技术的不断提高，非食管胃结合部腺癌的发病率呈下降趋势[3]，而AEG 的发病率却从2004 年至2015 年间平均每年稳定增加5%[4,5]。目前对胃癌来说，手术与内镜下切除依旧是AEG 治疗的主要手段。主要术式有全胃切除术（total gastrectomy，TG）、近端胃大部切除术（proximal gastrectomy，PG）等。

根据第5 版《日本胃癌治疗指南》[6]，对胃上部的T1N0M0 的早期癌或直径＜4cm 的Siewert Ⅲ型AEG，PG 联合标准的淋巴结清扫术已成为广受接纳的治疗术式。保留胃功能和改善营养状态被认为是PG 的优势，但贲门的切除所带来的术后反流性食管炎为主的并发症是影响患者长期生活质量的主要因素。

1 近端胃大部切除术

PG 是切除包括贲门（食管胃交界处）的胃癌根治术之一，同时残胃保留1/2 以上（包括幽门）；幽门的保留使胰液、小肠液和十二指肠内容物的反流得以控制，倾倒综合征的发生率显著下降。与之相反，贲门的切除导致胃内容物出现食管反流；作为压力泵的胃底和近端胃体的切除使得食物进入残胃后较难以排空，导致相对性潴留，进而增加胃食管反流的发生率[7]。胃食管反流严重影响着患者的生活质量，因此，如何有效降低PG 术后反流成为当下最需要解决的问题。

2 防反流术式

2.1 单纯胃食管吻合术

作为我国20 世纪80 年代的主要抗反流术式的单纯胃食管吻合术是使吻合器进入残胃未吻合缺口，与食管残端进行端-前壁、端-后壁或端-端吻合，其重建后的消化道较符合人体正常生理解剖结构，因其手术流程简单、手术时间较短和术中出血较少而被广泛应用于临床。胃食管吻合术后患者1 年的体重下降也明显少于全胃切除。但更多术后吻合口狭窄、反流性食管炎的发生表明单纯胃食管吻合并非最优选择[8]。Nishigori等[9]研究表明，胃食管吻合术抗反流的效果与双通道吻合术相比较差（11.1% vs 1.7%）。2009 年，Yamasaki等[10]进行的一项长达5年的多中心研究表明，对胃上1/3 的早期胃癌，单纯胃食管吻合、空肠间置吻合、双通道吻合术后其反流性食管炎发生率分别为18.5%、7.1%、7.1%。

2.2 间置空肠吻合术

1999 年，日本学者Uyama等[11]提出间置空肠吻合术，是将屈氏韧带以下长约10cm 近端空肠游离，结扎边缘动脉，保留主要供血血管。将游离空肠上端通过结肠后路径提拉至与食管吻合，下端与残胃吻合。将未游离的空肠进行端端吻合，由于空肠间置于食管与胃之间，胃内容物的反流明显缓解。2020年，Du等[12]研究表明间置空肠吻合相比胃食管吻合有较少的胃食管反流发生率。一项长达5 年的研究报告表明，相较于全胃切除，间置空肠吻合术后1～3 年体重维持较好，但其手术的复杂程度直接导致手术时间的增加，较长间置的空肠使得术后复查胃镜变得更为困难。在此5 年间，吻合口狭窄、肠梗阻均有发生，其胃食管反流发生率达3.2%，异时性胃癌发生率为5%[13]。另有报道显示空肠间置会增加患者发生腹内疝的风险，间歇性腹部隐痛、恶心、呕吐甚至梗阻导致患者术后的生活质量明显下降[14]。

2.3 双通道吻合术

1988 年，日本学者Aikou等[15]首次提出应用双通道吻合术作为PG 防反流消化道重建方式，将屈氏韧带下20cm 的空肠离断，提拉至食管先行食管空肠吻合，在距吻合口以远10～15cm 处进行残胃与空肠侧侧吻合。研究表明，胃空肠吻合处距食管空肠吻合处越远，反流的程度就越轻[16]；再将近端空肠于距胃空肠吻合处20cm 进行空肠-空肠吻合，形成食管-空肠-胃-十二指肠-空肠和食管-空肠两条消化通道。小样本量的研究表明，相较于其他抗反流术式，双通道吻合后胃食管反流的发生率更低，胃排空延迟对患者的影响也明显减少[17]，且术后1 年的内镜检查结果显示双通道吻合组食管反流发生率显著低于胃食管吻合组（1.7% vs 11.1%）[18,19]。

2.4 管状胃食管吻合术

1998 年，日本学者Shiraishi[20]首次将管状胃食管吻合应用于PG 防反流，通过沿平行于胃大弯方向，从胃底起分离近端肿瘤所在部位胃体与残余胃体，直至胃角处，将残余胃体吻合，呈管状，再与食管进行端侧吻合[21]。近年来，Ueda等[22]研究表明，管状胃食管吻合术后2 年患者的体重、血红蛋白和铁蛋白水平均显著高于全胃切除术。且该术式相较于其他术式操作简单，手术时间短，住院时间短，住院费用少，可显著提高患者的生活质量。然而，Li等[23]研究表明，相较于空肠间置吻合，管状胃食管吻合术后反流性食管炎发生率显著增加。值得一提的是，葛姣姣等[24]研究指出细管状（3cm 宽度）组反流症状显著优于宽管状（5cm 宽度）组。

2.5 双肌瓣吻合术

双肌瓣吻合术2016 年由日本学者Muraoka[25]首先开展，对PG 防反流起到一定的效果。在胃吻合口下5cm 处使用电灼器向上做一个3.5cm×2.5cm“工”字型切口，深度达黏膜层，分离出黏膜下层和肌层，形成双浆肌瓣。在黏膜层做一个与食管残端吻合的切口与之吻合，再将游离的黏膜下层与食管残端重叠手工缝合，双浆肌瓣膜包绕食管下端呈“Y”形结构，拟似贲门作用。Hosoda等[26]称其为“开门”技术。前胃壁的黏膜肌层包绕食管下端加上食管本身的环形肌，从而形成两肌层更加有效地预防术后反流。2018 年，Kuroda等[27]的一项多中心回顾性研究表明，双瓣成形术后洛杉矶分类B 级及以上反流性食管炎发生率仅6%，吻合口狭窄发生率5.5%。Yu等[28]研究显示双肌瓣胃食管吻合有更好的1 年生活质量和营养结果，而双通道胃食管吻合术后反流性食管炎需服用抗反流药物抑制反流症状，且手术的复杂性导致手术时间显著增加[29]。

2.6 食管残胃侧壁吻合术

食管残胃侧壁吻合是由Yamashita等[30]在2017年首次设计提出的一种新式消化道重建方式针对PG后抗反流，又称 SOFY 吻合（side overlap with fundoplication by Yamashita，SOFY）。该术式将残胃残端固定于食管两侧和后侧的隔肌脚，以此压迫残胃前端的食管下端，胃充盈时食管下端受到压迫呈扁平状，拟似瓣膜作用，达到抗反流作用。在残胃前壁上开一个小切口，使用4.5cm 线性吻合器插入切口与食管残端，食管与残胃重叠部分约5cm，随后进行逆时针转向，至食管残端左侧，进行线性吻合，再将食管左右侧与残胃前壁缝合固定。该术式的术后吻合口狭窄均未出现，术后反流现象只有1例且在质子泵抑制剂治疗下症状逐渐消失，但该样本总量仅有14 例，且远期预后效果还有待完善。

2.7 程氏Giraffe 重建术

2018 年，程向东等[31]对管状胃吻合术进行了改良。在保证远端切缘距肿瘤3～5cm 的基础上，距胃大弯4cm 处用直线闭合器沿平行于胃大弯的弧度纵行切割，形成约12cm 长管状胃，呈“长颈鹿”状。再距纵行切口2cm 处垂直于切割线离断胃小弯，以此形成胃底和锐角，锐角拟似His 角，以此模拟胃底与食管正常生理解剖，远端胃使胃的储存功能得到保证，胃底、His 角和食管与胃底之间的“桥袢”起到抗反流作用。研究表明，程氏Giraffe 重建术后无论是酸或非酸反流次数均处于较低水平。

2.8 新型胃食管吻合术

2021 年，Aizawa[32]报道了一项新技术，后外侧胃底折叠术（posterolateral fundoplication，PLF）。该术式是在传统胃食管吻合的基础上再将残胃吻合口固定在食管壁的后上端和膈肌上，通过缝合线使前胃壁包裹食管的后半周，形成“折叠”之势，利用胃内容物挤压“胃底”和食管下端的高压区模拟贲门作用，以此达到抗反流目的。研究数据表明，PLF 术后患者未表现出反流相关症状，但术后吻合口狭窄时有发生。Uyama等[33]研究表明，切除食管下端后壁的高压区可导致反流的几率增高。2020 年，Komatsu等[34]报道一种在后外侧胃底折叠术的基础上，用手工缝合代替圆形吻合器进行胃食管吻合的新型抗反流术式，非皮瓣手工缝合胃食管吻合，研究表明术后1 年内仅发生1 例吻合口狭窄，未出现胃食管反流现象。

3 胃食管反流的评估

上述抗反流术式的效果好坏均通过客观或主观评价反映胃食管反流的严重程度。胃镜、钡剂消化道造影和胃食管反流病问卷等是目前较广泛使用的评价标准，但其所表现出的结果和细节已不能充分满足现代精准医疗的需求[35]。传统的单通道pH 监测是一种具有潜力的新型检测方法，通过将pH 敏感电极置于食管下括约肌上方监测胃酸反流情况，常规参数如DeMeester 评分、酸暴露时间和症状指数等，可较好地反映胃酸反流的持续时间和食道清除率。在此基础上发展的多通道pH-阻抗监测或测压监测，能通过在食管腔水平放置的6 对间隔电极测量阻抗和压力，记录食管的运动方向和食管下端的压力，且可区分酸性与非酸性反流，从而达到传统pH 监测所达不到的准确度[36]。新型检测参数（如平均夜间基线阻抗可评估黏膜的完整性、反流后吞咽诱导蠕动波指数可评估食管化学清除率的有效性[37]）可为抗反流治疗提供更加精确的依据[38]。此外，唾液胃蛋白酶监测和导管式球囊内接传感器探头pH 监测也是目前备受关注的检测方式，但其监测效果需更多数据支持。

综上，近端胃肿瘤的切除需要精细化，在保证手术安全性的前提下，保留患者可保留的胃肠道结构对患者术后生活质量的提高具有极大帮助。上述的各种术式是近些年对PG 抗反流的探索性解决方案。新型抗反流术后是否具有较高的生活质量还需要更多长期的、大量的临床数据支持和更加精细的反流程度评估。从TG 注重手术安全性发展至PG 注重患者术后的生活质量，从单纯的胃食管吻合到各种消化道重建预示未来的术式可更加精确。达芬奇机器人辅助PG 是近代对手术方式划时代的探索，通过使用更加符合人体工程学的达芬奇手臂，可解决腹腔镜下自由度有限导致的难以缝合和打结等问题，且能够在狭窄的空间里进行更加精准的解剖达到更少的术中出血[39]。