下腰痛患者性生活障碍的研究进展

高威 安忠诚 范佳俊 陈烽 陈哲 王君杰

1.浙江中医药大学第二临床医学院，浙江杭州 310000；2.浙江中医药大学附属第二医院骨科，浙江杭州 310005

随着现代社会的快速发展，下腰痛（low back pain，LBP）患病率逐年升高。世界卫生组织研究表明LBP 已成为继头痛和关节痛之后的第三大常见疼痛原因[1]。LBP 患者年龄分布与性生活高峰期年龄段重叠[2]，超过72%的LBP 患者报告其性生活有不同程度的障碍，LBP 患者的性功能障碍可由实际疼痛引起或对疼痛加剧的恐惧、身体限制、慢性疼痛相关的抑郁所致[3]。不和谐的性生活会继发影响其他方面的生活质量[3,4]，现有文献在肌肉-骨骼医学领域中对全髋关节置换、关节炎等患者的性生活影响进行了相关研究[5]。LBP 对性生活的影响也被越来越多的学者关注，本文现对该领域的研究进展进行综述。

1 LBP 与性功能障碍的关系

LBP 是指从第12 肋骨延伸至臀褶的骨骼肌肉疼痛，有时可延伸至大腿（膝盖以上）[6]。根据病因不同分为特异性LBP 及非特异性LBP，其中以非特异性LBP 最常见，其病因主要为机械性、化学性及社会心理学因素。特异性LBP 是指感染、创伤、损伤或结构畸形有关的腰痛，病因和腰痛间有潜在因果关系[6]。性功能障碍包括男性的射精延迟、阳痿、性欲低下、早泄和女性的高潮障碍、性欲/性唤起障碍、生殖-骨盆疼痛/插入障碍及特定和未特定的两性性功能障碍[7]。

LBP 与性功能障碍之间有较强的关系，LBP 可通过直接和间接方式影响性功能。其中，直接影响是腰椎间盘突出引起神经根受压，并通过破坏由副交感神经系统调节的神经源性一氧化氮释放而对勃起机制产生负面影响；间接影响则是引起神经根刺激、炎症或水肿，引起腰部疼痛，并可能伴随下肢麻木、刺痛和感觉丧失[8]，这种神经根性疼痛对性生活有较大的限制作用[7]。

2 LBP 对性生活的影响

2.1 对性生活的影响

多数学者关于LBP 对性生活存在影响持赞成观点[9-11]。良好的性生活体验需要身体主要系统的完整性，其中包括腰部和肌肉系统[12]，所以下背部的任何损伤均可能引起身体不适和（或）性交时疼痛加剧而显著降低性生活频率[4]。

LBP 引起性功能障碍的患病率因国家和文化不同而不同[13]。有研究者认为，性满意度低的研究对象罹患关节和肌肉疼痛的机率是对照者的数倍[14]。81%的慢性腰痛患者抱怨存在与腰痛有关的性功能障碍[15]。有研究证实，较低的体质量指数、较高的教育水平、较低的腰痛持续时间和强度、较高的家庭收入、较低的焦虑和抑郁水平及较高的心理和精神功能似乎可增加性生活频率[16]。

大部分患者会在长期的疼痛折磨下出现一定程度的心理障碍[10,11]。性行为伴随着LBP 的加剧产生恐惧感，导致性交频率和持续时间的减少，同时疼痛也会导致注意力分散[9]，对疼痛的恐惧继而产生逃避性行为的恶性循环[10]。随着发作频率的增加，患者会出现多种心理健康问题，如抑郁状态、焦虑、性冷淡、性淡漠和婚姻的不满等，抑郁状态对性行为、性驱动力、满意度和性高潮方面均有负面影响，这也是患者LBP 发作后出现各种性问题的常见原因[10]。

2.2 对婚姻的影响

多数男性会将涉及身体接触的行为视为性生活的开始信号，但LBP 可能会导致他们避免接近伴侣，从而破坏夫妻间的关系[17]。反之疼痛的减轻和疾病症状的消失会增加幸福感，促进患者及其伴侣间的交流[7]。任何性功能障碍均会成为家庭不和谐的因素之一，有调查表明性生活不协调导致离婚的占比明显增加[18]。离婚率的上升可造成社会不稳定因素增加，包括但不限于抚养子女的生活贫困化、社会犯罪率的升高等[19]，所以性生活正常对确保配偶间的交流、和谐具有重要意义[7]。

3 男女之间的差异

3.1 对女性的影响

通常认为在性生活中腰部活动处于弯曲状态下的男性应该是受影响更大的一方，然而已发表的数据证实，全球范围内女性通常会遭遇更多的性问题[11,20-23]。有学者报道LBP 女性患者的性问题患病率显著高于健康女性对照者或男性[16]。Sjögren等[9]对LBP 患者的结构化访谈显示一半的女性反映LBP 限制其性行为，出现性交期间身体不适。此外，女性患者在性交过程中遇到的常见问题是难以找到一个舒适的姿势，且运用骨盆代偿较困难[5]。有研究发现，女性患者的性问题主要是性欲减退（47%）[23]，考虑到现代社会对女性性冷淡和性欲认知上的缺失[24]，多数女性的性功能障碍属于潜在的继发性性功能障碍，通过LBP这一诱因表现出来[9]。同时女性在性交过程中的骨盆错误活动有可能会加重LBP[5]。也有研究报道显示，女性的疼痛阈值低于男性，疼痛强度更高，时间持续更长，导致女性存在较高水平的抑郁和焦虑状态及较差的生活质量[11]。

此外，女性通过前路或后路腰椎融合术后的性欲恢复也低于男性，许多女性患者术后表现出性欲差，可能与女性在性方面的活跃度较低有关[20]。但女性术后第一次性交时间要更早，出现这种反差的原因被认为是女性在性交过程中通常处于更被动的位置，可降低主动运动引起疼痛的风险[23]。

3.2 对男性的影响

男性患者常见的性问题为术前性功能、频率、交流、回避、触摸、阳痿和早泄方面存在的问题[7,23]。男性由于LBP 导致的性生活障碍会导致男性自尊心降低，从而逃避性生活[10]。老年男性患者、较高的体质量指数、缺乏运动、疾病和病假时间较长，也导致男性有更高的性功能障碍的风险[16]。

3.3 男女性生活姿势的选择

有学者通过核磁运动捕捉系统发现多数性交过程中腰椎在矢状位活动，并通过以往的文献确定两性常用的性交姿势[5,9-10]，测试患者的主动活动范围试验，得出三种性交不耐受姿势，即屈曲不耐受、伸展不耐受和运动不耐受。对于运动不耐受的女性患者来说，使用髋关节和（或）膝关节代偿从而减少脊柱活动被证明可减轻特定负荷、姿势和运动不耐受的LBP 患者的疼痛，这种代偿方式对屈伸不耐受的患者也有好处[25]。对屈曲不耐受男性患者建议采取后入式体位，运动不耐受患者在此研究中不推荐使用任何一种体位[11]，但任何一种体位不可能适合所有的LBP 患者。

4 年龄因素的影响

以往研究中，多数研究对象的年龄为40～60 岁，该年龄段人群部分处于性活动低谷期，根据个体健康状况不同，对性的要求也不一样。但有研究显示，年龄并不能影响腰痛发作前的性欲和满意度[20]，其原因考虑可能是研究对象的平均年龄、发病时长较低，还未出现性活跃度下降的情况，所以年龄为一个潜在的混杂变量，通过多元回归模型结果显示，无论男女，研究对象年龄越小，背痛强度低和时间越短，性功能评价就更好[16]。有研究显示，通过问卷形式得出性生活质量与年龄越小、病程越短呈显著正相关[11]。

5 LBP 相关性生活障碍的治疗

5.1 保守治疗

对因LBP 引起的性生活障碍，LBP 缓解的同时性生活障碍也会相应地有所好转。治疗方法包括药物治疗、物理治疗、康复治疗和认知行为疗法等。常用的药物如非甾体类抗炎药（non-steroid anti-inflammtory drugs，NSAIDs），具有镇痛、抗炎作用，是临床上治疗LBP 的常用药物，其他药物包括使用肌松类或使用弱阿片类药物[6,26]，还可通过去除不良行为与情绪、运动控制训练、中医针灸推拿、中药制剂和有创操作等缓解病情。

5.2 手术治疗

部分患者可通过手术改善疼痛症状，继而改善患者的性功能。长期随访可知，接受腰椎手术的患者术后性欲恢复、性生活频率与满意度有较大改善[7-8,27]。虽然术后女性的性欲恢复显著低于男性，但总体来说手术对性生活改善是正向的[8]。部分残余症状仍会影响性欲恢复、满意度，但长期随访结果显示差异无统计学意义。

接受椎间盘置换的男性在勃起能力和性高潮能力方面比接受融合术的男性更好，作者认为与性交有关的竖脊肌功能在后入路融合中受伤从而产生负面影响，但两种手术对性生活改善并无差异[28,29]。接受前路融合的部分男性患者会出现射精障碍，发生率约0%～28%[30-32]，有可能与手术诱发或损伤的神经系统紊乱有关，这一假设得到相关文献支持[31,33-35]。女性似乎未受前路手术的影响，性欲望评分较术前增加，作者认为与手术引起的腰痛缓解有关[36]，所以在LBP 患者选择手术方式时应考虑术后引起性功能障碍及生殖能力的风险。

综上所述，LBP 患者在性生活中选择保护脊柱的姿势以避免疼痛发生，且建议适当增加腰背肌的功能锻炼。如果疼痛持续存在且有加重的倾向，可通过保守或手术方式治疗LBP，从而改善继发的性生活障碍。同时希望对就诊患者充分问诊，了解LBP患者是否存在性生活障碍，且提供进一步的建议，帮助患者调整与适应，同时帮助患者在心理与生理上适应性功能的变化。对部分女性患者来说，心理疗法可能更为有效