PICC置管早产儿机械性静脉炎发生的危险因素分析及预防措施

朱翊君，钟 慧

经外周静脉穿刺中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)在20世纪80年代左右逐渐开始运用于临床，能减少反复的静脉穿刺，为采血、营养供给、药物输注提供便利，有效提升临床工作者的效率[1]。近年来，PICC在新生儿重症监护室的应用越来越广泛，成为早产儿、危重患儿抢救治疗的重要血管通路。但PICC作为一种侵入性操作，不少研究表明其存在着潜在风险。我国平均每年出生的早产儿达117万例，位居全球第二，新生儿往往血管管径较小、管壁薄，受到软管的摩擦、撞击刺激后会出现痉挛、损伤，增加静脉炎发生的危险性[2]。国外研究显示，由PICC置管引起的静脉炎发生率为6.1%～11.3%[3]，国内调查数据显示，我国的发生率在11.5%～18。0%[4]。其中机械性静脉炎为常见的一类，将会损伤静脉壁引起急性炎症，处理不当会造成非计划性拔管，加剧患儿的痛苦，影响对患儿的救治，引起护患纠纷，因此对PICC置管的安全管理提出了更高要求。目前，国内关于早产儿PICC置管机械性静脉炎影响因素的研究还不多见，本研究以396例行PICC置管的早产儿为研究对象，分析机械性静脉炎的发生情况及其危险因素，制定预防措施。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究符合赫尔辛基宣言，经伦理委员会审核批准实施。选择2018年1月—2019年6月于我院接受治疗且行PICC置管的396例早产儿为研究对象。纳入标准：出生24 h内入院；凝血功能正常；临床病例资料完整；患儿家属知情研究，签署同意书。排除标准：先天性免疫缺陷的患儿；自外院带管来我院的患儿；血管畸形；同时并发其他类型的静脉炎；全身性感染。剔除由各种原因导致的置管时间不足3 d即退出研究的病例。417例早产儿中最终有396例完成研究，其中男236例，女160例；出生胎龄28～35(33.46±2.89)周；出生体重892～2 256(1587.6±346.7)g；导管留置时间5～43(28.75±6.45)d；置管途径：贵要静脉240例，腋静脉75例，头静脉39例，大隐静脉26例，其他静脉16例；早产儿生活能力低下165例，高胆红素血症63例，早产儿肺炎48例，早产儿脑损伤40例，新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)28例，其他52例。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 课题组在查阅大量文献、咨询专家的基础上拟定符合研究目的的一般情况与疾病相关情况的调查问卷。①一般情况调查：性别、胎龄、出生体重。②疾病相关资料：置管时日龄和体重、置管途径、导管是否预先浸泡、置管时间、导管尖端位置、置管长度、穿刺次数。③导管尖端位置：X线片结果显示，通过上肢静脉、头部静脉置管的患儿导管末端在上腔静脉，通过下肢静脉置管的患儿末端在下腔静脉、膈肌以上、心影外，将以上导管末端位置判定为位于中心静脉，其他的判定为导管末端异位。④机械性静脉炎：参照美国静脉输液学会(infusion nursing society,INS)关于静脉炎的相关标准[5]进行评价和分级。判定标准为在置管过程中由于导管与血管内壁出现机械性摩擦而造成的血管应激反应与损伤，患儿出现发热、局部的疼痛、压痛、红斑、肿胀、硬结、化脓甚至可触及的静脉索。分级标准：无异常情况评定为0级；穿刺部位发红、伴或不伴疼痛感评定为Ⅰ级；穿刺部位出现有疼痛感、变红伴或不伴水肿评定为Ⅱ级；穿刺部位有条索状物且能够明显摸到条索状静脉评定为Ⅲ级；能明显摸到条索静脉且长度>2.5 cm、有脓液评定为Ⅳ级。

1.2.2 置管方法 患儿均采用由美国BD公司提供的、规格为1.9F的单腔硅胶导管，由2名具有PICC穿刺资格且经验丰富的护士完成置管。基于《静脉输液治疗护理学》[6]中关于新生儿PICC置管的操作流程，操作者评估血管情况，以左侧、右侧上肢静脉为宜，穿刺次数控制在3次以内为宜，严格执行无菌操作技术，将导管剪切至合适长度并用0.9%氯化钠溶液进行预冲，穿刺见回血后送入导管，在达到预定长度后抽回血并且注入1～2 mL 0.9%氯化钠溶液，接上无针接头或肝素帽，再借助10 U/mL肝素盐水1 mL进行封管，透明敷料固定妥当。在置管结束后通过拍X线片确定导管末端的位置。参照《临床护理技术规范》[7]中关于PICC导管的维护内容，对敷料外观的观察、更换的时间间隔及输液接头的更换时间做出统一规范。

1.2.3 质量控制方法 指派4名已获得PICC置管资质、经验丰富的护士协助完成课题的执行、沟通、质量控制工作。在课题开展前对其进行研究意义、研究对象的纳入和排除、资料收集与整理等方面内容的培训；指派1名专门医学统计学人员进行数据的分析工作。

2 结果

2.1 PICC置管早产儿机械性静脉炎的发生情况 本研究结果显示，396例早产儿中出现机械性静脉炎45例，占11.36%，未出现机械性静脉炎351例，占88.64%；Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级静脉炎分别为18例、7例、20例，发生率为40.00%、15.56%、44.44%。出现在置管后2～6 d 42例(93.33%)，置管后10 d 2例(4.45%)，置管后30 d 1例(2.22%)。经过安普贴薄膜外用或喜辽妥外涂后2～6 d痊愈41例(91.11%)，患儿拔管4例(8.89%)。

2.2 PICC置管早产儿机械性静脉炎单因素分析 单因素分析结果显示，不同体重、穿刺次数、置管途径、导管末端位置、置管时日龄的PICC置管早产儿并发机械性静脉炎情况比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 PICC置管早产儿并发机械性静脉炎的单因素分析 单位：例

2.3 PICC置管早产儿机械性静脉炎多因素分析 对单因素分析中差异有统计学意义的因素进行自变量赋值，多因素Logistic回归分析结果显示，置管时体重、置管途径、穿刺次数是PICC置管早产儿机械性静脉炎发生的影响因素(P<0.05)。见表2。

表2 PICC置管早产儿机械性静脉炎多因素分析

3 讨论

3.1 PICC置管早产儿机械性静脉炎发生情况 相对于外周静脉输液，PICC置管治疗具有方便、提高临床工作效率等优势。近年来，在长期静脉化疗、营养、抗生素治疗等方面PICC的应用效果得到临床工作者的肯定，我国关于PICC在新生儿中的应用研究于1996年首次报道。早产儿行PICC置管后能够避免反复外周静脉穿刺，一定程度上减轻药物对血管的刺激，为输液安全提供保障，但由于其具有胎龄小、体重低、免疫系统防御能力弱、血管小而隐匿等特点，在置管期间易出现并发症，若处理不当可能引起非计划性拔管，增加患儿痛苦，因此PICC置管相关并发症的危险因素及防护的重要性更为凸显。有研究显示，低出生体重或者早产儿免疫系统的防御功能均不佳，置管时在导管的机械刺激下将会明显增加创伤应激反应的敏感性，在自身修复能力不足的情况下引起血管壁的水肿、充血，增加静脉炎发生的可能性[8]。还有学者研究表明，体重越轻的新生儿血管管径越小，置管时血管内膜受到的损伤越大，越容易并发较为严重的静脉炎[9]。

本次研究结果显示，396例早产儿中出现机械性静脉炎45例，占11.36%，与国内其他学者的研究结果基本一致[10-11]，提示静脉炎发生情况与置管和置管后维护的水平可能存在关联。评估45例患儿机械性静脉炎的严重程度，Ⅰ级18例(40.00%)，Ⅱ级7例(15.56%)，Ⅲ级20例(44.44%)。42例机械性静脉炎出现在置管后的2～6 d，占比最高，为93.33%，出现在置管后10 d、30 d的分别有2例(4.45%)、1例(2.22%)，提示在置管的前中后期均有可能并发机械性静脉炎，但以置管前期多见，因此临床应注意加强置管后的监测、护理，尽早预防并识别机械性静脉炎。遵医嘱使用安普贴薄膜外用或喜辽妥外涂后患儿痊愈41例(91.11%)，因静脉炎严重而拔管4例(8.89%)。

3.2 PICC置管早产儿机械性静脉炎影响因素 单因素分析结果显示，置管时体重、穿刺次数、置管途径、导管末端位置、置管时日龄与PICC置管早产儿机械性静脉炎的发生有关(P<0.05)；多因素Logistic回归分析结果显示，置管时体重、置管途径、穿刺次数是PICC置管早产儿机械性静脉炎发生的影响因素(P<0.05)。分析原因如下。①置管时体重：结果表明，置管时体重越低患儿越容易出现静脉炎，与林真珠等[12]学者的研究结果一致。有研究结果显示，置管时体重在751～1 000 g、1 001～1 250 g、1 251～1 500 g、1 501～1 750 g的患儿上腔静脉直径中位数分别为2.5 mm、2.7 mm、2.8 mm、3.3 mm，随着体重的增大，早产儿上腔静脉管径也逐渐增大[13]。与中心静脉的直径相比，外周静脉的一般较小，有研究提到，成年人贵要静脉与肘正中静脉交接处管径2.26～2.35 mm，上腔静脉的为(15.6±0.1)mm[14]。目前，国内新生儿PICC置管选择的1.9F规格的导管内外径分别为0.28 mm、0.64 mm。血管直径越小，在置管过程中血管内膜受到的导管摩擦与刺激作用越大，血管内膜越容易受损。此外，一般而言，体重越低的早产儿机体脏器的发育成熟度越低，血管自我修复的能力就越弱，增加静脉炎发生的风险。②置管途径：有学者研究表明，肘下静脉置管并发静脉炎、堵塞、感染的发生率高于肘上静脉[15]。本次研究结果提示，与腋静脉、贵要静脉途径置管并发机械性静脉炎的发生率相比，头静脉、大隐静脉机械性静脉炎的发生率高。这可能与早产儿的生理解剖特点相关，腋窝在肘部的上方，由于血管管径较粗往往能够降低导管对血管内皮的机械性损伤程度。此外，作为身体最长的静脉，大隐静脉的瓣膜多，成功置入导管要求经过7～15个瓣膜，头静脉有6～10个，而腋静脉与上腔静脉的距离较近，缩短了置管长度，使得由置管长度带来的并发症风险明显降低。③穿刺次数：结果表明，穿刺次数越多患儿发生机械性静脉炎的风险越大。分析原因：一方面，反复穿刺会加重血管内壁的损伤，造成胶原纤维的外露，增加局部出现血小板凝集的危险性，引起血栓性或机械性静脉炎；另一方面，曾有研究提到，反复的穿刺会增加患儿疼痛，增加儿茶酚胺的分泌，使血管痉挛、管腔变小，在加剧血管内膜损伤的同时使得血液黏稠度增加，血流速度放缓，增加静脉炎的风险[16]。

3.3 护理对策 针对PICC置管早产儿并发机械性静脉炎的影响因素，制定相应的护理对策，具体内容如下。①提高穿刺技术：加强PICC置管护士的知识与专项技能培训。置管前做好评估工作，对于置管时体重越低的患儿PICC置管越应谨慎，选择合适的置管途径，尽管美国静脉输液护理学会推荐，上肢贵要静脉为PICC置管的首选，腋静脉、肘正中静脉、头静脉为次要选择[17]。但是针对早产儿体重低的特点，在PICC置管途径选择方面应结合其血管的实际情况，可将管径较大的腋静脉作为置管的优先选择途径，尽可能避开肘关节、静脉瓣，缩短导管在体内长度，减轻血管受到的损伤和伤害。此外，置管护士不断提升置管操作熟练度，在置管前用0.9%的氯化钠溶液浸泡导管或反复冲洗导管内外，提升一次穿刺成功率，以免反复穿刺同一血管、同一部位，当患儿出现烦躁、抽搐表现时适当镇静，减轻因疼痛引起的血管内皮损伤。②置管后护理：更换敷料时注意无菌操作，在导管维护过程中加强对指标的监测，例如体温、臂围、置管部位皮肤与静脉等。当患儿出现静脉炎时暂停输液，用肝素封管后抬高患肢，配合局部理疗、喜辽妥外涂，待静脉炎好转后再行PICC输液。

综上所述，PICC置管早产儿机械性静脉炎一定程度上会影响救治工作的顺利进行，本研究通过对396例置管早产儿的调查研究发现，置管时体重、置管途径、穿刺次数为并发机械性静脉炎的影响因素，临床工作者应提升PICC置管与维护的知识与技能，加强并发机械性静脉炎高风险早产儿的护理，促进置管安全。