脑深部电刺激术治疗多巴胺反应性肌张力障碍病人的护理

许 琰

Segawa等[1]首先报道一组疾病，其主要特征是症状的日间波动，早晨近乎正常而午后有明显的运动障碍，称为Segawa病。Nygaard等[2]总结了一组以肌张力障碍和帕金森综合征为主要症状并且对抗胆碱能制剂和左旋多巴有特效的病人，并基于此提出了多巴胺反应性肌张力障碍(DRD)的概念。近10余年来,随着对肌张力障碍病理生理机制更加深入的理解以及神经影像技术和神经电生理技术的巨大进步,脑深部电刺激术(DBS)得到越来越广泛的应用[3]，STN是临床中使用最普遍的刺激靶点。由于手术是将刺激电极永久植入病人体内，可能会给病人带来心理上的担忧，同时手术可能会造成颅内感染和出血、电极错位、电极断裂、电极迁移等并发症[4]，所以做好病人手术期的护理和术后出院指导可以保障手术的安全性和有效性。我科于 2019年6月收治1例DRD手术病人，经过积极治疗和护理，病人目前病情稳定，现将护理总结如下。

1 病例介绍

病人，女，31岁，足月顺产，无出生窒息史。生长发育与同龄人无明显差异，发病前学习、体育成绩可。病人10余年前无明显诱因出现右下肢抖动伴僵硬，无发热，无恶心呕吐，无意识障碍，无大小便失禁，未于重视。8年前病人因上述症状持续不缓解，就诊于医院，诊断为：多巴胺反应性肌张力障碍。口服左旋多巴胺有效，可以正常生活。开始病人口服四分之一多巴胺每天2次；半年后四分之一多巴胺每天3次、2年后二分之一多巴胺每天3次、近2年二分之一多巴胺3 h 1次。实验室检查：血常规、尿常规、粪常规、凝血全套、甲状腺功能、生化全套、蛋白电泳、抗链球菌溶血素O试验、类风湿因子、糖化血红蛋白、血液系统检查正常，血清铜蓝蛋白正常。头颅核磁共振成像(MRI)未见明显异常。正电子发射断层成像-X 线计算机断层成像(PET-CT)：全脑FDG代谢未见明显异常。多巴丝肼(美多芭)62.5 mg 测评：2 h自评症状改善95%。黑质超声未见明显异常。嗅觉评分11分，其父10分。病人入院后继续给予左旋多巴胺31.25 mg，4 h治疗1次，病人症状改善明显，由于病人为年轻女性，担心药物副作用影响结婚生子，故经神内、神外评估后决定行STN-DBS。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 入院后进行心理评估，了解病人焦虑、抑郁情况，该病人为年轻女性，希望术后能停药、婚育并正常生活，所以该病人和家属对手术效果期望值高。作为医护人员要让病人与家属对手术效果有客观的认识,不能夸大手术效果，鼓励病人接受手术。如果这样，即使手术成功,病人及家属仍有可能因为与他们的期望值有距离而发生不配合治疗和随访的情况，甚至引起不必要的纠纷。同时，也不能将手术的预期效果贬低，容易造成有手术适应证的病人丧失手术时机。因此，要耐心与病人交谈，详细讲解疑难问题，消除病人心理顾虑，给予病人信心和勇气，提高手术的依从性。

2.1.2 术前指导 整个手术过程中病人是清醒的，DRD病人大多数患有抑郁症，护士应尽可能多地与病人沟通交流，了解病人需求，稳定病人情绪[5-6]。其次，术中测试是保证治疗效果的关键，手术中医生需要嘱病人抬起上肢、下肢，观察病人的灵活性、震颤、肌张力及运动改善情况，病人是否出现肢体麻木、复视等副反应主要通过嘱病人做“对指”“蹬车”等动作来判断。术前必须告知病人在术中需要配合的内容，在电极测试过程中可能还会出现的动作有头晕、异动、眼睑痉挛、肢体抽动等症状,必须教会他们用简单的手势在术中与手术人员交流，保证手术人员对手术效果的准确判断。

2.2 术后护理

2.2.1 镇静护理 该病人术后出现四肢抖动，遵医嘱静脉泵入右美托咪定镇静，避免电极周围有破裂倾向的小血管出血，因为电极植入后如果身体剧烈运动，将导致脑组织与电极颅骨固定点的相对运动。镇静期间应加强巡视，严密观察病人生命体征和伤口渗血渗液情况。

2.2.2 安全护理 该病人有右下肢抖动伴僵硬现象，术后第3天下地，告知病人及家属床边加防护栏，裤子不能太长，下地不穿拖鞋，地面保持干燥，夜间照明好，安排家属24 h陪护，护理人员发现不遵嘱行为及时纠正，保障病人安全。

2.3 出院指导

2.3.1 药物指导 该病人出院同术前剂量继续服用左旋多巴胺，术后1个月复查并开机，有报道个别病人进行电刺激后自行减少药量，甚至停药,造成症状反复甚至出现精神症状[7]，虽然DBS术后可以减少药物用量[8],但必须要在医生的专业指导下增减。该病人根据每次随访结果调电压后由专业人员指导用药，未出现擅自减药、停药现象。

2.3.2 注意事项 该病人术后1周出院，告知病人注意事项：①避免突然、过度、反复低头、颈部扭转、跳跃或伸展，这些运动都可导致植入系统的部件破损或移位。但是导线应该有足够的活动空间，以避免形成的条索过短，所以病人早期还应该适度地活动颈部。②避免反复触摸、揉搓刺激系统部件，这样会导致部件损坏或皮肤磨损。③避免靠近产生强电磁场的设备，靠近强电磁干扰源会使刺激器打开或关闭。④植入的脑深部电刺激器要告知提供任何医疗或牙科服务的人，告知位置。⑤定期回医院调整刺激参数是DBS的治疗常规。

3 评估方法及统计方法

3.1 评估方法 手术前后均采用统一帕金森病评定量表(UPDRS-Ⅲ)，UPDRS-Ⅲ是目前国际上普遍采用的量表，项目每一项计0分、1分、2分、3分、4分、5分，病情越轻，总分越低，病情越重，总分越高。量表的总分与疾病严重程度相一致。Hamilton焦虑症状量表(HAMA)、Hamilton抑郁症状量表(HAMD)在临床上具有良好的应用信度，美国的Lawton氏和Brody制定的日常生活自理量表(ADL)由躯体生活自理量表(Physical Self-maintenance Scale,PSMS)和工具性日常生活活动量表(Instrumental Activities of Daily Living Scale,IADL)两部分组成。该生活量表由于项目简单可行，可以以视频形式采集保存，被国内外广泛使用并证明能很好地与术后不同时期进行对比，评定结果按总分进行分析。此病人为了保证数据的真实有效，开机前后数据均1周采集1次，共采集了4次取了均值,出院后数据门诊复查采集1次，其余3次均以视频形式采集。

4 结果

病人顺利完成手术且在术前、术后情绪稳定，术后4周开机，根据病人的临床症状设置合适的刺激参数见表1，因病人自诉右脚抽动故调整参数见表2。病人按时门诊随访，术前、术后未开机1个月、开机后1个月、3个月、6个月UPDRS-Ⅲ、HAMA、HAMD、ADL评分比较见表3。

表1 开机参数

表2 调整参数

表3 病人术前、术后(未开机)、开机后1、3、6个月UPDRS-Ⅲ、HAMA、HAMD、ADL评分比较 单位：分

5 讨论

DBS是国内外近20年临床治疗运动型障碍疾病的一种非常有效的手段，但是在国内的发展和应用仍然是一项新技术，而且此类手术是局麻，在长时间的手术过程中病人呈完全清醒状态，相关的术前心理指导、专科疾病相关知识介绍、护理准备、术中配合、术后镇静、安全管理等密切配合至关重要，任何偏差都会导致手术失败，掌握 Leksell 系统的调节和应用，积极学习相关知识，充分了解设备技术进展及具体使用方法[9-10]。还需要进一步加强完善，本病例经过专业的术前护理，改善了病人手术的紧张、焦虑、抑郁症状，病人手术配合好，术后第3天下地走动，术后第7天出院，术后2周病人右侧头部伤口出现渗液，给予清创缝合后愈合。出院1个月后开机，开机后感左侧肩膀轻松、肌张力明显下降。病人依从性高，按时随访，根据随访时间给病人做出相应的健康指导。

综上所述，DRD病人行DBS治疗时护理人员专业的术前指导、心理护理是保证手术顺利、成功的关键因素；术后严密观察病情为手术效果和认真总结病例更好地开展手术提供了重要保障，出院药物护理和详实的注意事项能促进病人术后康复、保证治疗效果，提高病人生活质量。