护理本科生实习前高仿真模拟教学实践

胡 菁，万文洁，刘 娜

为弥补临床实践资源的局限性，护理教育中校内实训环节越来越被护理院校所重视。教学载体已经从最初的局部示教模型、局部功能性训练模型发展到目前最为前沿的虚拟现实系统和生理驱动型高仿真模型。高仿真模拟教学(high-fidelity human patient simulation manikins,HPSMs)是指采用非常接近真实病人的全方位电脑模拟人、虚拟现实系统或标准化病人等复制临床真实情境，使学习者感受身临其境，与病人进行全面互动，以展现临床护理过程、决策和评判性思维的教学活动。高仿真模拟人可灵活控制“病人”的临床表现，且老师不需要为了安全考虑而打断学生与“病人”之间的互动，案例一旦设置好可重复运行，保证了学习过程的标准化。基于以上这些优势，高仿真模拟人已越来越多地被用于护理教学中。在美国等发达国家，高仿真模拟教学在护理教学中早已广泛应用。而国内的研究报告也显示，高仿真模拟被应用到《基础护理学》《急救护理学》《健康评估》《危重症护理》等课程中，教学目标即有训练护理技能，也有培养学生的综合能力，如核心胜任力[1-6]。然而，高仿真模拟教学也被认为存在耗时费力的缺点，当学生人数较多时很多院校难以在专业课中全面开展。因此，本研究尝试在学生实习前开展模拟教学，通过采用Jeffries[7]模拟教学设计和教学实践量表进行调查，了解此教学方法的学员反馈，以发现教学设计及教学实践中存在的问题，促进实习前高仿真模拟教学的不断完善。

1 对象与方法

1.1 对象 采用方便抽样法选取上海市某高校大学三年级189名护理本科生为研究对象，其中女生175人，男生14人；年龄(21.2±0.77)岁。在模拟实训课前学生已完成全部专业课程的学习，具备基础护理、健康评估、成人护理的专业知识及技能，在本次模拟实训后即将进入临床实习。

1.2 方法

1.2.1 教学安排 8学时(2个案例，每个案例4学时)的高仿真模拟人案例训练，内容分别为1例肝硬化上消化道出血病人的护理及1例急性心肌梗死并发心室颤动病人的护理。训练以小组形式开展，每组5～6人。一轮教学由3名教师共同完成，分别扮演医生、病人(声音)及家属等角色；护生扮演护士进行操作。模拟案例训练包括课前预习和知识点回顾、模拟情景下操作练习、模拟后的反馈讨论3个环节。

1.2.2 高仿真模拟教学实施流程 每次教学由3个小组组成，其中1个小组在情景模拟时，另外2个小组在观察教室通过监控系统实时观察。3个小组分别完成每个案例的3个情景，分别为入院接诊、病情变化处置及出院前宣教。每个案例流程：介绍模拟形式及环境—回顾案例必备知识—提供病人信息—确定学生角色—运行情景1—引导性反馈讨论—运行情景2—引导性反馈讨论—运行情景3—引导性反馈讨论。介绍模拟形式及环境、回顾案例必备知识和提供病人信息3个环节目的在于在给学生提供与本次模拟实训相关的知识、操作及信息支持，明确本次实训的目标。情景1重点观察学生的护理评估能力以及与病人、家属的沟通能力。情景2重点考察学生能否对病人病情发展变化做出正确的判断并给予相应的护理措施，同时观察学生的团队合作能力。情景3重点观察学生健康教育能力。每个情景结束后所有学生到观察室进行总结反馈。首先请参与模拟实训小组的每名学生分享整个过程的感受、自己做了什么、有什么反思，然后老师结合此情景的具体目标给予引导性提问，例如：你当时为什么会这么问？你觉得针对病人的疼痛应该评估哪些方面呢？针对老师提问，所有的学生一起共同交流讨论。在整个反馈过程中老师以鼓励引导为主，不批评学生的错误，而是引导学生反思错误、促进提高，体现以学生为中心的教学理念，让学生能够以轻松的心态参与反思讨论。

1.2.3 教学评价

1.2.3.1 高仿真摸拟教学过程评价 采用由美国护理联盟/杰弗里斯模拟框架项目组专家Jeffries[7]编制的用于评价模拟教学设计和教学实践的2个量表。①模拟教学设计量表：包括目标和信息(5个条目)、支持(4个条目)、解决问题(5个条目)、反馈(4个条目)和模拟真实性(2个条目)5个维度，共20个条目，Cronbach′s α系数为0.92。②模拟教学实践量表：包括自主学习(10个条目)、合作(2个条目)、学习方式(2个条目)和高期望(2个条目)4个维度，共16个条目，Cronbach′s α系数为0.86。2个量表均采用 Likert 5级评分法，1分为非常不同意，5分为非常同意，计算每个维度的均分。本研究采用王爱玲等[8]翻译的中文版量表。

1.2.3.2 高仿真模拟教学效果评价 采用Jeffries[7]编制的学生学习满意度和自信心量表，量表包括满意度(5个条目)和自信心(8个条目)2个子量表，Cronbach′s α系数分别为0.94和0.87，由Wang等[8]翻译为中文版。量表采用Likert 5级评分法，1分为非常不同意，5分为非常同意，计算每个维度的均分。在学生第2次高仿真模拟实训后统一发放问卷进行评价。

1.2.3.3 高仿真模拟教学的质性评价 在问卷最后通过一个开放性问题让学生对参与高仿真模拟教学的经历进行反思，描述自己的收获以及对教学的建议。

2 结果

2.1 护理本科生对高仿真模拟教学过程的评价 护理本科生对高仿真模拟教学设计及教学实践的评价均较高，各维度均分均>4.0分，详见表1。

2.2 护理本科生对高仿真模拟教学效果的评价 护理本科生对高仿真模拟教学的满意度较高，平均分为(4.45±0.51)分。在教学过程中感受到了较高的自信心水平，均值为(4.06±0.50)分。

2.3 不同特征护理本科生对高仿真模拟教学设计、教学实践及教学效果评价比较 本研究结果显示，男生与女生对高仿真模拟教学设计、教学实践及教学效果评价比较差异均无统计学意义；到过临床护理病人与未到过临床护理病人的学生对高仿真模拟教学设计、教学实践及教学效果评价比较差异均无统计学意义；过去参加过模拟教学的学生与过去未参加模拟教学的学生对高仿真模拟教学设计、教学实践及教学效果评价比较差异均无统计学意义。详见表2。

表2 不同特征的护理本科生对高仿真模拟教学设计、教学实践和教学效果评价比较 单位：分

2.4 护理本科生对高仿真模拟教学的质性评价 有78名学生回答了开放式问题。有54名学生对于高仿真模拟教学给予了积极反馈，认为参与这次学习有诸多收获：“这次参加模拟实训让我更加体会到理论与实际相结合的重要性”“这样的模拟更贴近临床真实情况，可能以后我们实习或者工作中再遇到同样的问题就不会那么害怕，更有信心去应对”“我觉得自己的沟通能力得到了锻炼，如何更好地去评估病人，对病人和家属进行健康教育，不是把书本上的知识背下来这么简单”“这次模拟实训让我看到自己的不足有很多，在临床实习前需要好好强化理论和技能，做好充足准备。”还有33名学生对模拟教学提出了建议：“希望以后能多增加一些模拟实训课”“希望模拟环境能更加真实”“希望老师能提供更多相关信息，让我们明确自己的任务”。

3 讨论

3.1 教学设计：引导学习反思，提供恰当支持 本研究一共有189名护理本科生参与，结果显示，学生对高仿真模拟教学设计评价较高，尤其对“模拟的真实性”和“反馈”评价最高，对“目标与信息”模块评价相对较低。总结与反馈是模拟教学过程中的最为关键一环[9]。Sawyer等[10]认为，虽然模拟教育者试图尝试不同的方法来确认最有效、最简便的总结反馈模式。实际上，可能并没有“最佳”的一种方式，而是要结合自身的教学环境选择最合适自己的模式。我们采用的是Rudolph等[11]推荐的三阶段式会话结构进行总结反馈，包括反应(reaction)、分析(analysis)和总结(summary)。第一阶段集中于探索参与者的反应和模拟的情感体验。在这一阶段我们首先会问学生“感觉如何？”让参与者可以在紧张的模拟训练后立刻“发泄情绪”。在第二阶段(分析)，重点讨论在模拟过程中发生了什么，以及参与者为什么要这样做。第三阶段(总结)的重点是总结经验教训和分析阶段获得的见解。老师在整个过程中强调鼓励引导，而不是批评教育，让学生在“安全”的氛围里参与反思讨论以发现问题促进提高。

“目标与信息”维度是指老师在模拟教学过程中为学生提供了充足的信息和明确的目标。虽然学生在此维度得分也超过了4分，但较其他维度得分偏低。确实也有同学在收获与建议中表示，希望老师能提供更多的信息，让任务更明确。事实上这也与模拟教学的特点有关，学生在进入模拟情景前往往不知道接下来会发生什么，这种不确定感会使他们认为任务不明确，甚至有的同学会不知所措。因此，教师在整个教学过程中需给予充分的支持，在模拟开始前给予方向性的指引(例如告知学生将接受1例新病人入院，需要对病人进行入院评估)，在模拟过程中给予指导性信息(例如通过老师扮演医生、护士长的角色来指导学生应对)，在模拟结束后给予反馈性总结(例如反馈时总结本次模拟训练的目标以及目标达成情况)。

3.2 教学实践：受益团队合作，培养自主学习 学生对教学实践中的“合作”评价最高。该维度包含的条目为“在模拟教学过程中我有机会和我的同伴一起合作”“在模拟教学过程中我和同伴必须一起合作来完成学习任务”。团队合作是模拟教学模式的优势之一，不同于单一任务的护理技术训练，高仿真模拟训练在情景中包含多个任务且学生需要互相商量共同决策，因此可以有效培养学生的合作能力[12]。因为在模拟情景中还设计了病人家属、医生的角色，参与训练的学生同时表示自己与病人/家属以及医生的沟通方式得到了训练。Krueger等[13]的研究也显示，学生在经过模拟训练后认识到团队合作，特别是医护合作的重要性以及护士在决策中的重要作用。今后可尝试开展多专业间的模拟训练，例如除医生之外加入医技人员、药剂师、营养师等角色，以训练学生与医疗团队中不同角色的沟通、合作能力。

在教学实践评价中学生对自主学习的评价相对较低。Jeffries[7]曾解释说，在模拟中学生需要自我指导，并且必须对自己的学习负主要责任。部分学生表示，高仿真模拟训练学习方式新颖，不同于传统课堂老师教学生学的模式，对自身综合能力的需求较高，因此需要一个适应的过程。这也提示在高仿真模拟教学中，特别是刚开始尝试这种教学方法时，老师要给予学生尽可能更多表达的机会，了解学生在整个训练过程中的需求，提供充分的学习资源，更好地促进他们自主学习。

3.3 教学效果：满足学习需求，提升学生自信 学生在学习满意度和自信心的调查中均给予了积极的反馈。研究结果显示，护理本科生认为模拟教学方法是有用且有效的，能够提供充分的学习资料和活动来促进和帮助他们学习，并且表示喜欢这种教学方法，希望以后能更多的开展。自从高仿真模拟教学引入护理教学以来，诸多实践者对于该教学方法的积极体验已达成高度一致[14]。本研究结果也进一步证实了此结论。

同时，本研究还显示学生对掌握本次教学内容感到自信。本研究中自信心得分为(4.06±0.50)分，高于Wang等[8]的研究结果，但低于朱芬芬等[15]的研究结果。不少学生表示在模拟训练中遇到的问题，将来在临床工作会更有信心去应对。Lubbers等[16]的研究也证实模拟教学能提高学生的自信心。对护理的信心是专业照护的一个关键属性，它促进了护士和病人之间的相互信任、尊重和真实交流[17]。高仿真模拟教学是一种新的补充性教学策略，可以提高学生的自信和能力在临床环境中的迁移[18]。不过，也有研究表明参与模拟训练的学生与接受传统教学的学生比较，自信心无显著差异[19]。

因为本研究为横断面调查，不能反映学生在接受模拟教学前后自信的变化。因此，后续可开展纵向对比研究，以分析模拟教学对于提高学生自信心的作用。不过，本研究的结果也从一定程度上反映出学生对掌握模拟教学内容的自信心较高，说明此教学方法达到了不错的教学效果。

3.4 教学改进措施 相较于传统学习模式，高仿真模拟训练对学生而言是一项挑战。一个综合案例包含了方方面面的专业知识、技能及其他综合能力的训练，因此学生需要老师全方位的支持，帮助她们适应新的学习模式。本研究发现学生希望模拟教学能得到更多的信息支持并希望模拟环境更真实。今后在教学设计和教学过程中还可采取改进措施。①明确任务：提前告知学生本次实训的详细目标以及需要进行的知识、技能、态度储备；每个情景模拟前再次向学生说明本情景的主要任务。②教师支持：必要时可增加一个护士长的角色在学生们感到无措时提供指导。③改造模拟实训室，使其更贴近临床病房的真实环境。④也可尝试应用标准化病人，由“真实的病人”来与学生直接对话交流。

4 小结

本研究在189名护理本科生中开展了模拟教学并调查了学生对教学过程和教学效果的评价。实习前的高仿真模拟训练可促进学生理论联系实践，培养学生应对临床情景的自信，获得了学生的一致认可。在后续教学中我们将从明确任务、提供支持、模拟环境的真实性等方面进一步改进，让我们的教学设计和整个教学过程更加完善。本研究局限性在于采用的横断调查无法动态评估模拟人教学效果。但本研究可为后续开展纵向研究提供依据，深入分析高仿真模拟教学的优势。