基于“爱糖宝”APP的个案管理模式在学龄期1型糖尿病患儿中的应用

邢小娟，刘培培

1型糖尿病(T1DM)又称为胰岛素依赖型糖尿病，是机体胰岛素分泌过少或作用不足产生的代谢性疾病[1]。近年来，伴随儿童青少年肥胖成为全球严重公共卫生问题，我国尽管缺乏大型全国性儿童糖尿病研究项目[2-3]，但不同地区研究结果均提示1型糖尿病发病率快速上升，其中高发年龄段为10～14岁。临床上糖尿病最主要治疗目标为将低血糖风险降至最低，并促使血糖趋于正常水平，预防或延缓并发症发生，但医护专家提出，配合科学饮食、运动，血糖监测高依从性，综合规范化管理胰岛素治疗与单纯依靠药物治疗同等重要[4-5]。由于1型糖尿病患儿自控力差、逆反心强等问题，构建满足患儿及家属需求的居家个性化管理模式迫在眉睫。目前，在“互联网+”形势下已存在健康教育门诊、发放宣教手册、健康教育讲课、利用微信等工具延续护理措施，使患儿血糖取得较好调控[6-7]。此外，个案管理(case management,CM)是通过交流协调多方可利用资源，采取评估、计划、实施、协调、监督和评价程序化合作服务，达到满足患儿健康需求的程序[8]，在我国尚处于初步探索阶段，且应用于1型糖尿病患儿研究很少。因此，我院自2019年起开展基于“爱糖宝”应用程序(APP)的个案管理模式，在学龄期1型糖尿病患儿中的干预效果良好。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年2月—2020年2月就诊于我院内分泌科43例学龄期1型糖尿病患儿为观察组，同时回顾性收集2018年1月—2019年1月就诊于我院内分泌科43例学龄期1型糖尿病患儿为对照组。纳入标准：①患儿均符合世界卫生组织(WHO)制定的有关儿童1型糖尿病诊断标准[9]；②年龄5～15岁；③病程≥1个月且趋于稳定；④均有照护者悉心陪同照护；⑤患儿家长治理正常，沟通阅读能力正常，手机操作顺畅，理解能力较好；⑥患儿及家属自愿参与本次研究。排除标准：①有其他类型糖尿病；②意识障碍或精神疾病；③合并严重基础疾病。对照组男21例，女22例；年龄5～15(9.80±1.67)岁；病程1个月至2年(0.89±0.12)年。观察组男23例，女20例；年龄5～15(9.74±1.35)岁；病程1个月至2年(0.85±0.11)年。两组患儿性别、年龄等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法 两组患儿及家属于出院前3 d接受责任护士生存技能培训，内容包括胰岛素皮下注射、血糖仪使用等操作，经现场考核合格后才予以出院。对照组给予常规院内外护理干预与教育路径，发放饮食、运动、药物或监测方面宣传册，组织患儿参与糖尿病公益活动(春节联谊会、夏令营等)、每周开设糖尿病健康教育授课。出院后由糖尿病咨询中心定期电话随访，每周一、周三微信随访及建立“医糖课”公众号进行视频、语音、图片多形式学习。观察组实施基于“爱糖宝”APP的个案管理模式干预，具体如下。

1.2.1 “爱糖宝”APP模块设计 自入院起安排糖尿病专科护士为每例患儿至少1名家长手机安装“爱糖宝”APP，完善个人信息，指导熟练掌握各功能使用，完善电子个案，定期导出数据至糖尿病管理平台行数据资料分析、评估及反馈。APP包含病人端、护士与医生端、管理端3类端口，3类端口用户通过各自账号、密码登录，患儿家长仅查看该患儿信息，护士和医生分别借助PC端工作台管理负责患儿，执行各自职责，管理者管理全部患儿信息，提供使用问题技术支持[10]。设计多模块功能，内容包括：①登记并实时更新患儿健康档案；②查阅历史数据；③在线聊天及咨询；④获取用药、饮食、运动等处方；⑤开设健康知识小讲堂，患儿家长通过APP获取并学习：糖尿病基础知识、饮食、运动、居家、求学、外出旅游等情景设定下生活指导、注意事项，采取视频、图片、音频等形式；⑥定期提醒，患儿及家长监测血糖、注射胰岛素、记录数值、按时复诊等；⑦提供自我急救指导，系统以不同颜色长线低、目标范围、高血糖3个部分，及时予以对应措施；⑧配有留言功能，患儿或家长可匿名在留言区留言，护士/医生登录各自端口回复问题，并将共性问题答案公开，备新患儿及家属查看；⑨线上义诊，医生端发起远程视频，为患儿提供远程线上诊疗。

1.2.2 个案管理工作流程 基于“爱糖宝”APP辅助个案管理模式干预，工作流程分为收案、管案及结案3个阶段，由我科室护士长、责任医师及专家以自我管理理论和奥马哈成效评价系统为理论框架，根据儿童糖尿病特征与临床实践，借助上述设计的手机APP设立护患结对关系、团队评估患儿和家长状态、实施个性化照护对策、提供有效医疗护理信息、院后“爱糖宝”APP等多形式随访，考核既定管理目标实现情况，反馈及督导，确保正常结案，并循环反复不断完善该过程。具体见表1。

表1 基于“爱糖宝”APP的1型糖尿病居家患儿个案管理方案构成指标量表

1.3 观察指标 ①详细记录干预前后两组患儿血糖调控情况，主要指标包括餐后2 h血糖(2 h PBG)、HbA1c、FBG[14]。②干预前后采用糖尿病自我管理活动量表(SDSCA)[15]评价两组患儿自我管理行为水平，该量表主要包括血糖监测、医嘱服药、特殊饮食、正常饮食、规律运动、足部护理6个维度，共11个条目，各个条目评分0～7分，累计评分0～77分，评分高低与自我管理行为水平成正比。该量表各维度Cronbach′s α系数为0.862，具有较好信效度。

2 结果

表2 两组患儿干预前后血糖调控情况比较 单位：分

表3 两组患儿干预前后自我管理水平比较 单位：分

3 讨论

成人糖尿病多为2型糖尿病，而儿童糖尿病更多为1型糖尿病，1型糖尿病为终身性代谢疾病，由于患儿年龄小、疾病知识理解力低，加上家长糖尿病认知匮乏，采取面向成人开发的糖尿病控制、管理手段[16]，包括发放健康教育手册、讲座、电话或家庭随访、微信QQ等，对儿童糖尿病应用管理效果较差。我国当前面临医护人员数量不足、素质参差不齐、访视时间受限等医疗资源匮乏与不均等问题。另外，研究证实，学龄期患儿处于低龄高学习能力的特殊时期，且自我管理能力与家庭功能密切相关[17]。

鲁晓红[18]采用以家庭为中心儿童1型糖尿病个案管理对住院与随访患儿疾病知信行改善取得较好效果。本次研究通过信息采集及“爱糖宝”APP设计，将其与个案管理模式结合，以奥马哈成效评价系统为理论框架，将低血糖发生率、糖尿病酮症酸中毒再入院率等作为APP自动计算评估指标，以提升医护管理质量及效率。结果显示，观察组干预后患儿2 h PBG、HbA1c、FBG 3项血糖指标获得显著优化(P<0.05)；观察组患儿干预后自我管理水平也明显提升(P<0.05)。分析原因有3项。①帮助患儿获取更好血糖指标控制：学龄期1型糖尿病患儿胰岛功能大部分丧失，与成人比较血糖达标困难，需结合药物、饮食、运动、作息等多方综合调整治疗，“爱糖宝”APP中9项功能设计一方面有效避免患儿或家长纸质家庭记录遗漏等导致诊疗路径不畅，另一方面通过APP中周或月血糖趋势图、饮食运动记录等电子信息专科医护人员展开个案管理模式，便于直观个体化精准寻找血糖波动原因，及时监测问题及反馈个性化指导，促进血糖达标。②互联网医疗联合个案管理路径有助于医护人员及家庭成员随时了解患儿血糖情况：“爱糖宝”APP允许医护人员及患儿与家庭成员多人登录，查看各自详细血糖数值、糖尿病疾病知识学习内容，同时配有留言功能，有助于患儿血糖管理，加强医护患家属有效沟通，解决传统医疗模式患儿群体庞大、优势医疗资源相对短缺、诊疗护理过程受环境干扰较重等问题。本研究移动医疗开展的个案管理，使咨询过程更为私密，咨询不易打扰，针对每例患儿指标信息远程一对一诊疗，简洁、流畅、直观，有助于个体化干预。③提高自我管理水平及治疗配合依从性：研究显示学龄期1型糖尿病患儿家庭亲密度明显低于正常儿童，本个案管理模式收案、管案及结案3个阶段，详细执行线上、线下结合的评估、计划、实施、协调、监督、评价及量性评价指标、质性评价指标指导与管理，促进居家患儿血糖调控，更有助于家长糖尿病管理健康认知行为提升，进而改善患儿自我管理水平与治疗配合度。

综上所述，在学龄期1型糖尿病患儿中应用基于“爱糖宝”APP的个案管理模式可改善患儿血糖指标，提升自我管理水平。