单中心维持性腹膜透析患者肾性贫血现况及相关因素分析

张宏涛，王志奎

(1.锦州医科大学 临沂市人民医院研究生培养基地，山东 临沂 276007; 2.临沂市人民医院 肾内科，山东 临沂 276007)

据统计，全球一般人群慢性肾脏病(chronic kidney diseases，CKD)的患病率高达14.3%[1]，早在2012年在中国进行的一项横断面调查发现，中国CKD患病率约为10.8%[2]。当进入终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD)时就应当及时启动肾脏替代治疗，其治疗方式包括腹膜透析 (peritoneal dialysis，PD)、血液透析(hemodialysis, HD)及肾移植3种方法，PD是ESRD替代治疗的主要方法之一[3]。截止到2019 年底，全国PD人数已达到10万余例[4]。

贫血是PD患者常见的并发症之一，可导致心血管并发症及死亡风险增高。因此PD患者肾性贫血问题亟待解决，本研究立足于临沂市人民医院PD中心，回顾性分析PD患者在我中心随访的临床资料并进行相关因素分析，旨在让PD患者贫血治疗合格率进一步提高，增加患者生存时间及生活质量。

1 资料与方法

1.1病例选择 搜集于临沂市人民医院PD中心透析6个月以上的ESRD患者238例患者的基本信息及临床资料，男107例(44.96%)，女131例(55.04%)，平均年龄(50.21±13.92)岁，透析龄中位数16个月。病因为慢性肾小球肾炎110例(46.22%)，糖尿病肾病53例(22.27%)，高血压肾病29例(12.18%)，其他(狼疮性肾炎、梗阻性肾病、多囊肾、先天单侧肾缺如、血管炎肾损害及原因不明)46例(19.33%) 。排除入组前3个月内出现感染、恶性肿瘤、原发性血液病、肝硬化及行输血治疗的患者。全部患者使用葡萄糖或艾考糊精PD液进行透析。所有患者均在我院由专职护士及医生行腹膜平衡试验及透析充分性检查并上传至全国血液净化病例信息登记系统备查。本研究经临沂市人民医院医院伦理委员会批准(批件号：YX200404)。

1.2研究方法

1.2.1临床资料 通过我院电子病历系统搜集在我中心持续随访的238例患者的一般人口学资料, 包括性别，年龄，身高，体重，原发病，透析龄，合并症；实验室检查指标包括血常规，肝、肾功能，血糖，血脂，电解质，铁代谢相关指标；透析充分性相关指标包括每周尿素清除指数(包括总KT/V及残肾KT/V)、肌酐清除率(creatinine clearance rate, Ccr), 包括总Ccr及残肾Ccr；腹膜平衡试验结果包括腹膜转运特性、4 h透析液肌酐值/血肌酐值(4hD/P)、超滤量。相关计算公式：

①体质量指数(body mass index，BMI)=体质量(kg)/身高2(m2);

②每周总Kt/V=(每日腹透 Kt/V+每日残肾 Kt/V)×每周透析天数；

③每日腹透Kt/V= 24 h 透析液尿素(mmol/L)×24 h 透析液排出总量(L)/血清[尿素(mmol/L)×V]；

④每日残肾Kt/V=24 h尿尿素(mmol/L)×24 h尿量(L)/[血清尿素(mmol/L)×V]；V=[身高(cm)-105]×0.60(男)或0.55(女)；

⑤每周总 Ccr=残肾 Ccr+腹膜 Ccr；

⑥残肾 Ccr(L/周)=1/2{[尿肌酐水平(μmol/L)/血肌酐水平(μmol/L)]×尿量(L)×7+[尿尿素水平(mmol/L)/血尿素水平(mmol/L)]×尿量(L)×7}；

⑦腹膜 Ccr(L/周)=透析液肌酐水平(μmol/L)/血肌酐水平(μmol/L)×24 h透析液排出总量(L)×7。

1.2.2分组及合格率计算 根据2021版中国肾性贫血诊治临床实践指南[5]水平将患者分为合格组(Hb≥110 g/L) 和非合格组(Hb<110 g/L)。分析Hb与人口学特征、生化指标、PD充分性相关指标、腹膜平衡试验结果的相关性。并分析影响Hb治疗合格率的影响因素。

2 结 果

2.1患者一般情况比较 Hb治疗合格组总KT/V、腹膜KT/V、血钙离子较高； BMI、超滤量、淋巴计数及血肌酐更低，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组基线特征比较

2.2患者Hb的相关因素 对以上有可能影响CAPD患者Hb的因素相关性分析，进一步使用Pearson相关或Spearman单因素相关法分析，单因素分析示Hb水平与总KT/V(r=0.282，P<0.05)、腹膜KT/V(r=0.230，P<0.05)、超滤量(r=0.146，P<0.05)呈正相关 ；与BMI(r=-0.154，P<0.05) 呈负相关，见表2。

表2 PD患者Hb相关性分析

2.3PD患者发生肾性贫血的多因素logistic回归分析 将BMI、淋巴细胞数、白蛋白、血肌酐、钙离子、超滤量，总KT/V、腹膜KT/V定义为自变量，将Hb作为因变量进行二元logistic回归分析可以看出，BMI、肌酐、超滤量及白蛋白是PD患者Hb治疗合格的可能预测因素，见表3。

表3 PD患者贫血多因素logistic 回归分析结果

3 讨 论

贫血不仅是维持性PD患者常见的并发症，也是引起PD患者日常生活质量下降，心脑血管患病率及死亡率上升的一个主要因素[6]，贫血的病理生理过程复杂，多种因素掺杂其中[7]，于2018年出版的透析预后与实践模式研究显示Hb每提高10 g/L，尿毒症患者的死亡率降低10%，住院率降低12%[8]。找寻PD患者贫血本质核心成为首要任务，以便更好指导临床医师对患者进行个体化治疗，使贫血治疗合格率上升。本研究显示，临沂市人民医院PD中心PD患者Hb(103.85±19.13) g/L，治疗合格率仅为45.38%。李振元[9]等在2017年搜集上海交通大学医学院附属仁济医院规律行PD且透析龄大于3个月的ESRD患者共521例，观察结果显示PD前Hb达标率为14.8%，PD 1、6、12、24、36个月的Hb达标率分别为36.3%、40.7%、43.8%、42.1%、42.6%，其治疗36个月时的Hb达标率略低于本中心的45.38%，数据分析显示转铁蛋白饱和度和残肾功能是影响PD患者Hb水平的独立因素。Schömig 等[10]首先提出尿毒症患者微炎症状态, 由于患者高龄、受教育程度低、操作环境不达标、技术不规范等原因[11]，常会有PD相关性腹膜炎[12]、导管感染、透析液感染、接触内毒素等情况发生[13]，导致PD患者体内炎症指标增高，促红细胞生成素(erythropoietin，EPO)分泌和作用减弱。体内高炎症状态会加速残存肾功能继续恶化，不仅进一步使肾脏产生EPO的功能下降，还会导致EPO抵抗。袁静等[14]回顾性分析78例频发性PD相关性腹膜炎患者，根据腹膜炎发生频率分为单发组和频发组，结果显示血小板/淋巴细胞比值高可做为PD患者发生频发性腹膜透析相关性腹膜炎(peritoneal dialysis associated peritonitis, PDAP) 的独立相关因素，本研究中PD患者非合格组的淋巴细胞水平略高，考虑与该组体内炎症状态有关。

McDonald等[15]在一项大样本研究中发现肥胖(BMI大于30 kg/m2)与PD患者死亡率之间存在一定关系，BMI越高存活率越低。该研究提示高BMI患者更容易贫血，原因主要是因为肥胖影响体内激素水平紊乱，胰岛素抵抗，心脑血管疾病频发，同时也参与贫血的发生[16]。相关指南也建议CKD患者BMI应该维持在18.5～24.0 kg/m2[17]。低蛋白血症随透析龄的增加日益显著。白蛋白作为Hb的重要原料之一，当其下降时体内的Hb也将受到影响。Turkmen等[18]对 171 例PD患者进行了长达7 年的队列研究研究发现，低蛋白血症是 PD 患者全因死亡的独立危险因素，且白蛋白每降低10 g/L，其死亡风险明显增加。赵玉超等[19]发现血清白蛋白是红细胞寿命的独立影响因素。本研究另外发现总KT/V, 腹膜KT/V较高者贫血治疗效果较好，这一结论与张渊等[20]的研究一致，透析患者经充分透析后，自身贫血状况能得到改善，透析不充分，体内肌酐等中、大分子毒素会抑制红细胞生成素活性。

本研究尚存在不足：①本研究为单中心回顾性观察性研究，没有收集N端-B型钠尿肽前体、心脏彩色超声等反映心功能的数据。②本中心样本量较小，期望进行多中心、大数据的研究。

综上所述，本PD中心单中心横断面研究现显示PD患者Hb治疗合格率45.38%；BMI、低白蛋白、肌酐高、超滤量是Hb不达标的独立危险因素。肾性贫血治疗困难，为此我们PD中心特申请成立专门的PD门诊，由专人对PD患者进行日常管理，包括BMI、营养状况、透析处方等更加细致管理，极大地降低了本中心PD患者出现并发症的次数[21-23]。