中西医治疗慢性心衰的研究进展

王慧芳 杨雨民

摘要：慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF，简称慢性心衰）是多种心血管疾病（冠状动脉粥样硬化心脏病、高血压、心肌病等）进展的晚期，主要为多种病因的影响，致使心脏的舒张和（或）收缩功能受损而引起的一组临床综合征，具有极高的发病率、住院率、死亡率等特点。近些年，随着对CHF研究的不断深入，中西医治疗CHF在一定程度上取得较好的效果，现对中西医对CHF的认识以及治疗手段进行综述。

关键词：慢性心衰;中医;西医;治疗

中图分类号：R541.6   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2022）01-0079-05

慢性心衰竭（CHF）是心血管疾病及相关疾病的最终致死原因。其主要表现为气短、胸憋乏力、肢体水肿等症。据2020版《中国心血管健康与疾病报告》表明：目前我国心血管疾病患病人数正在不断增加，全国大概有3.3亿患者，其中CHF患者为890万，位于脑卒中及冠心病之后[1]。近期传统医学和现代医学在CHF的临床诊疗上均取得一定的成果，兹将近几年中医、西医对CHF的临床治疗概况进行综述。

1 CHF的中医认识

1.1 病名 中医学科领域内最早并不存在CHF这一病名，但是在《皇帝内经》及《金匮要略》中记载的“心胀”、“心痹”、“心水”、“支饮”等与CHF临床症状相吻合[2]。“心衰”的名称初次被孙思邈在《千金要方》中所记录。2017年由中国中医药出版社出版的“十三五”《中医内科学》[3]首次增加了心衰疾病的篇章，详细的记录该病的中医证型及治则治法。

1.2 病因病机 病久耗伤、感受邪气、情志所伤、劳倦内伤等为CHF常见病因。其病位主要在心脏，还和脾脏、肾脏、肝脏、肺脏等密切联系。CHF的病机主要为心气、心阳亏损。临床表现多以心气虚、气阴两虚及心阳虚为虚证;以痰浊、水饮、瘀血为实证。正所谓“气为血之帅”，充足的心气有助于血液的正常运转，心气不足，则运血不利，致使瘀血内生，痹阻心脉，甚则血瘀水停，产生肢体水肿、心胸憋闷，喘息不得卧等症状。总得来说，CHF的病机特点不外乎与虚、水、瘀三者有关。心气、心阳亏虚为主要病理因素，血瘀为主要病理环节，痰浊和水饮为最终病理产物[4-5]。

1.3 治疗

1.3.1 中医内治法

1.3.1.1 单味中药 在我国，中草药治疗CHF的历史长达几千年。通过统计近年发表的临床中外文献资料，得出治疗CHF最常用的中草药为黄芪、附子、茯苓、丹参及人参等[6]。中药黄芪是从豆科植物膜荚黄芪、蒙古黄芪以及临近植物的干燥根中提取，其作为一种益气温阳活血类药物，始载于托名神农的《本草经》，经多项研究证实在改善心肌能量代谢、抑制心肌肥厚及纤维化、加强心脏收缩舒张能力、保护心肌、利尿、抑制心室重构等方面疗效显著[7-8]。有动物模型实验[9]研究茯苓对心衰大鼠尿通道蛋白以及心功能的影响，结果表明：中药茯苓可通过抑制水通道蛋白2表达，增加心衰大鼠尿液排出，减少水潴留形成，从而显著改善其心脏收缩功能。丹参素是中药丹参最重要的水溶性成分之一，有研究表明[10]，丹参素可以阻止高血压或β肾上腺素激活引起的心肌纤维化，通过激活P53信号通路抑制醛固酮诱导的心肌细胞凋亡，说明丹参素对于由血管紧张素-醛固酮系统过度激活引起的心衰具有保护作用。附子主要通过增强心肌线粒体能量代谢、增强心率、升高心室内压变化速率、增强心室收缩压和舒张压、改善血流动力学，从而达到治疗CHF的目的[11]。

1.3.1.2 中成药 近些年来，中成药越来越被普遍应用于CHF患者中，芪苈强心胶囊是我国首個具有循证医学证据支持，证实其对CHF具有明确治疗效果的中成药。现代医学研究发现，芪苈强心胶囊[12]具有强化心功能、促进排尿、抵抗炎性反应的发生、干扰内分泌和神经系统的活性、减少心肌纤维化、阻止心肌细胞坏死，改善心肌能量代谢，促进血管再生，改善内皮功能，抑制心室重构等作用，延缓CHF的进展。有研究显示[13]在基于传统西医治疗上，长期应用养心氏片可以降低射血分数、中性粒细胞与淋巴细胞比值和胆红素数值、提高6min步行距离，进而改善CHF患者的心脏功能，抑制炎症反应，逐渐提高患者的运动耐受力。

1.3.2 中医外治法

1.3.2.1 针灸治疗 近年来，中医针刺、艾灸在治疗CHF上频频取得疗效，其治疗方式安全、有效、便捷，在临床中普遍应用。基于数据挖掘发现[14]临床治疗CHF多选用内关、足三里、神门、血海、心俞等穴，经脉以手厥阴心包经、任脉及足太阳膀胱经为主。张雪峰等[15]在治疗组西药基础上加关元、双侧血海、中脘、双侧郄门以毫针刺法完成针刺，得气后留针20 min，点燃艾条置于针位，持续15 min后撤针，每日1次，持续施针3个月。结果表明针灸治疗进一步降低血浆脑钠肽水平、射血分数等，进而使心脏功能改善。有研究表明[16]针刺内关穴对治疗CHF有明确的效果，缓解心慌乏力、胸闷、气喘等症状，安全性良好，其机制可能与心肌纤维化的减少，进而抑制心室重建有关。

1.3.2.2 穴位贴敷 中药穴位贴敷基于中医经络理论，将中药敷贴贴于心及心包经的背俞穴、墓穴、经络穴，通过调整机体脏腑、寒热、气血平衡、疏通机体经络气血，帮助患者排水利尿，消肿止喘，以达到治疗CHF的目的。刘兴颖[17]研究发现，通过穴位贴敷，发挥强心利尿等作用，对CHF有不错疗效，多数患者贴药24h后，排尿量增加，可以减轻水肿、心悸等CHF症状。刘淑荣等[18]基于西医常规上加穴位贴敷治疗CHF的疗效，发现穴位贴敷法在患者心功能、6min步行试验、中医证候等方面改善明显，也对CHF患者利尿抵抗能力显著改善，使CHF临床症状较少，生活质量提高。

2 CHF的西医认识

2.1 发病机制 CHF发病机制尚不明确，目前被视为与交感神经系统兴奋、肾素-血管紧张素（RAS）系统激活、氧化应激反应、炎性介质释放、细胞凋亡等密切相关，多种机制相互作用，最终致使心室发生重构[19]。

2.2 治疗措施

2.2.1 一般治疗 为更加有效预防及减缓CHF的进展，需要积极预防可能造成CHF诱发因素，如积极控制血压、调脂、控制血糖、肥胖等。在改善生活方式方面，18年指南提出[20]：对于 NHYA 心功能分级在Ⅲ～Ⅳ级 CHF 患者，建议严格限钠（<3 g/d）摄入，急性发作者（<2 g/d）。

2.2.2 药物治疗

2.2.2.1 利尿剂 根据我国最新CHF指南[20]所述，利尿剂是治疗CHF的一线药物，对治疗CHF至关重要。利尿剂主要通过干预肾小管重吸收钠离子、氯离子，减少CHF患者钠离子的潴留，进而使静脉回流通畅，减少肺淤血，改善患者活动耐受性。体内液体潴留较多的患者，首选以呋塞米为代表的高效利尿剂;轻度液体潴留而伴高血压且无肾损害的CHF患者可用噻嗪类利尿剂，但痛风者为禁忌;针对难治性水肿、低钠血症、利尿药抵抗、肾功能损害患者，选用新型利尿剂-血管加压素V2 受体拮抗剂（如托伐普坦）;对于电解质紊乱，以低钾为主的患者可用保钾利尿剂，如氨苯蝶啶等。

2.2.2.2 RAS系统抑制剂 ACEI（angiotensin converting enzyme inhibitor）即血管紧张素转化酶抑制剂，亦称血管紧张素转化酶抑制因子，是治疗CHF的基石和首选药品。凡是慢性心脏收缩功能不全，致使心脏输血量减少均可使用ACEI，除非有禁忌症或不能耐受者。ACEI治疗CHF的机制[21]：可以抑制血管的收缩、抑制缓激肽降解、扩张小动脉、小静脉、使心脏前、后负荷减轻、增加冠脉血供、减缓心肌细胞凋亡、减少心肌纤维化、进而抑制心室的重构，改善长期预后。ARB（angiotensin receptor blocker）即血管紧张素受体阻断剂通过选择性拮抗血管紧张素II的AT1型受体，作用于AT2受体，进而舒张血管、调节细胞凋亡、促进醛固酮分泌、减少水钠潴留、抑制交感神经兴奋等保护心脏作用，产生与ACEI类似的药理作用[22]。对于不能耐受ACEI的患者如干咳、高血钾等可更换ARB。

近年来最新抗衰药物[23]：沙库巴曲缬沙坦钠是ARNI（angiotensin receptor neprilysin inhibitor）药物中的一种。ARNI是一种血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂，同时具有ARB和脑啡肽酶抑制剂作用，能抑制脑啡肽酶，降解缓激肽等血管活性物质，对抗RAS系统过度激活引起的血管收缩、钠水潴留和心脏重塑等作用。研究发现[24]CHF患者基于常规治疗上加入沙库巴曲缬沙坦能显著提高患者运动耐受能力，干预CHF发生发展，缩小心室舒张末期内径，升高射血分数，降低N端前脑钠肽水平，降低药物不良反应。

2.2.2.3 β受体阻滞剂 近年[25]β受体阻滞剂、RAS抑制剂、醛固酮抑制剂，被称为治疗CHF的“金山角”药物，将曾经被禁用的β受体阻滞剂提升到重要治疗位置。既往研究证实[26-28]，β受体阻滞剂在初期治疗时可降低CHF患者的左心室射血分数，但坚持用药超过2月后还可发挥扭转心肌重构的“生物学效应”，可以抗心肌缺血，防止心肌纤维化，使心肌结构重构延缓或逆向翻转。指南[20]强调β受体阻滞剂合理使用后，患者静息心率控制在60次/min，如果不达标，心率在70次/min以上，或因心衰无法增加其剂量时需要更换新型药物伊伐布雷定。伊伐布雷定是首个选择性、特异性阻断窦房结细胞的if离子通道的药物，其特点是减缓窦性心率的同时，不影响正常的心肌收缩力及心脏电传导等，其问世给CHF治疗带来了新希望。SHIFT 研究[29]显示伊伐布雷定使CHF再入院和循环系统终极事件机率下降18%，积极改善患者心功能状态，提高生存质量。

2.2.2.4 洋地黄类药物 治疗心衰的药物有正性肌力药（如洋地黄类、多巴胺等）、利尿药、ACEI等。正性肌力藥物通过多途径改善心肌收缩功能，提高心输出量，在治疗CHF中发挥着重要作用[30]。地高辛是仅有的被认定为可以显著治疗CHF的洋地黄类药，首先是通过增加心肌细胞内钙离子、刺激交感和神经内分泌中枢、加强心肌收缩力、延缓房室结的传导，降低心率。再者可有效改善心脏功能、缓解临床病症、降低CHF入院率。但是CHF患者心肌一般处于供血不足状态，一直应用会扩大供应-需求矛盾，加重心肌损伤，增加死亡率[31]。

2.2.2.5 其它药物 近年来，治疗CHF新型药品不断涌现[32]：如以格列净类为代表的钠葡萄糖共转运蛋白2拮抗剂，可有效预防动脉粥样硬化的进展、降低血压和尿酸水平、还可改善糖尿病心衰患者恶化情况和降低猝死率，使糖尿病合并CHF患者获益;最为新颖药物是以维利西呱等为代表的可溶性鸟苷酸环化酶激活剂，可以延缓心脏的重构、改善血管功能，使CHF的治疗手段跻于一个新时期。

2.2.3 非药物治疗

2.2.3.1 心脏再同步治疗 心脏再同步治疗[33]是近些年发展起来的针对室内、室间、房室不同步性CHF的显著措施。陈嘉楠[34]通过29例CHF患者采用心脏再同步治疗的临床资料回顾分析显示，其能够逆转患者心脏电学失同步及心脏机械收缩功能，是CHF非药物治疗的首选方法。

2.2.3.2 心脏移植 当下临床针对严重的心力衰竭的外科治疗是以心脏移植为主导，心脏移植是目前在重症CHF临床治疗中唯一比较娴熟的手术方法[35]。但由移植手术相伴而来的免疫排斥反应，其移植后冠心病的发展以及其手术的复杂性，供体来源不足等问题都使得心脏移植暂未大量应用。除前文提到的外科治疗CHF之外。干细胞治疗、左室辅助装置等非药物治疗在临床中也有应用，其提高患者生活质量和减少心血管事件死亡人数[36]。

3 小结

CHF显然已经成为医学界亟待解决的公共医疗卫生问题，虽然随着医学的发展，西医药对CHF的防治具有起效快、疗效明显的优势，但同时也存在药物抵抗、副作用大、病况易反复等短板，而大量临床及实验研究都表明，中医药具有减少心肌纤维化、抑制炎症、抗氧化、减少细胞凋亡、加速血管生成和代谢调节作用，可以缓解病情、保护心功能和改善生活质量等方面优势明显而广泛运用于治疗CHF。但是在现代医学实践中，中草药更可能与其他药物一起用于治疗心血管疾病和CHF。因此，在未来的研究中应该着重研究中草药与药物相互作用，明确其治疗CHF的机理。

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（收稿日期：2021-08-18）