吴鞠通与张仲景三焦辨证学术思想探讨

宋旭东 张坤岩 王娟 张永跟 李端 陈玉 李凯

摘要：吴鞠通的《温病条辨》是温病学发展史上一部集大成之作。吴鞠通的“三焦辨证”的理论在治疗温病过程中，在辨别病位、区分病程、推断病机、概括证型、决定治法、说明传变等方面都有突出作用。吴鞠通“三焦辨证”理论的临床应用，不仅使温病学说的辨证论治体系不再是单一的卫气营血辨证，而且还沟通了仲景学说的相关内容。吴鞠通在张仲景学术内容的基础上，结合了自己的临床经验，创立三焦辨证理论，无论是在对三焦的认识上，还是在对治疗三焦出现的病证运用的理法方药过程中，都有所继承与发展。

关键词：三焦辨证;吴鞠通;张仲景;《伤寒论》;《溫病条辨》

中图分类号：R22   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2022）01-0094-04

三焦学说最早见于《内经》，在《素问·灵兰秘典论》、《素问·五脏别论》、《灵枢·本输》等篇对三焦的定位、生理、病理都进行了论述，奠定了三焦学说的基础。《内经》中的三焦包括六腑之一的“三焦”以及划分脏腑位置的“三焦”。而张仲景在临床实践中深受《内经》三焦学说的影响。

1 三焦辨证与《伤寒论》三焦学说的理论渊源

吴鞠通在其《温病条辨》中指出：“《伤寒论》六经，由表入里，由浅及深，须横看;《本论》论三焦，由上及下，亦由浅入深，须纵看，与《伤寒论》为对待文字，有一纵一横之妙，学者诚能合二书而细心体察，自无难识之证，虽不及内伤，而万病诊法，实不出此一纵一横之外”[1]。

吴氏所创三焦辨证特别强调邪气传变的脏腑定位，在指导临床方面和完善辨证体系方面都有积极意义。在其“三焦为纲，病名为目”的大框架上，再结合六经辨证和卫、气、营、血辨证之长，有效的弥补了各自体系在辨证论治上的不足。温病病程变化中纵与横的关系，在吴鞠通提出三焦辨治纲领后，使得对此问题能加清晰的了解并可以得到有效解决。不难看出，在吴鞠通的努力下，诊疗温病的辨治体系已趋于完善。

《伤寒论》云：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也”。“伤寒服汤药，下利不止，心下痞鞭，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之”。从中可以看出张仲景在其《伤寒论》六经辨证的诊疗体系之下，也熟练运用三焦理论来区别病位，确立治法。而吴鞠通的《温病条辨》在以三焦为纲，病名为目的大体结构下，以六经来确定温病脏腑的病变部位。《伤寒论·辨脉法》云：“寸口脉阴阳俱紧者，法当清邪中于上焦，浊邪中于下焦。清邪中上，名曰洁也;浊邪中下，名曰浑也，阴中于邪，必内慄也，表气微虚，里气不守，故使邪中于阴也。阳中于邪，必发热、头痛、项强、颈挛、腰痛、胫酸，所为阳中雾露之气，故曰清邪中上。浊邪中下，……三焦相溷，内外不通，上焦怫郁，藏气相熏，口烂食龂也。中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，荣卫不通，血凝不流。……阴阳俱厥，脾气孤弱，五液注下，下焦不盍，清便下重，令便数难，齐筑湫痛，命将难全”。上论对于上中下三焦的功能障碍所引起的病理变化进行了详细的描述，并能从中看出上中下三焦的独立性和联系性。吴鞠通深受此影响，特别在湿温病中，湿邪与热邪一阴一阳，治疗时辨别邪气的轻重，知其所在的部位，但总不离三焦的特点。治疗以开上，畅中，渗下为组方原则，随症侧重，然健脾理气始终贯穿其中。

《金匮要略·五脏风寒积聚病篇》云“热在上焦者，因咳为肺痿;热在中焦者，则为坚;热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通”，此论强调了热邪侵犯三焦所引起的病理变化，“三焦竭部，上焦竭善噫，何谓也？师曰：上焦受中焦气未和，不能消谷，故能噫耳。下焦竭，即遗溺失便，其气不和，不能自禁制，不须治，久则愈”。指出了中焦在三焦病变中的特殊地位，《金匮要略·水气病篇》曰：“上焦有寒，其口多涎”。《胸痹心痛短气病篇》又有“今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”的记载，用来解释胸痹心痛是由上焦阳虚，阴邪上乘所致。在辨证与治疗中，张仲景熟练的应用三焦理论，并对三焦各部的病理变化有所侧重，突出了三焦虽各有分部，然实是相互作用，相互联系的特点。

综上可以看出，关于对三焦与六经的认识，无论张仲景还是吴鞠通观点都是一致的，只是由于吴鞠通讲的是感受温热之邪，而张仲景说的是感受寒湿邪气。但都属外感邪气的范畴。所以说在传变过程中同中有异，异中有同。

2 三焦辨证与《伤寒论》三焦学说治法的继承与发展

《温病条辨》以经方为依据，师古而不泥古。书中所载方剂204首，其中引用经方约37首，经方化裁变方约54首，师经方立法而创制新方约16首，计107首，占书中方剂半数以上，可见吴氏深得仲景学说秘奥[2]。

2.1 遵循经旨，引用经方 制方必先识证立法，而后方可随证立法制方。吴鞠通深谋经方之旨，其治疗温热病时，如所见证候与《伤寒论》病机症状相类似者，则师法仲景，启用原方加减。如《伤寒论》曰：“伤寒脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之”。《温病条辨》则曰：“太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂白虎汤主之”均与仲景同法。以三焦辨治为例，若温邪侵入上焦，因某些证候与太阳经证类似，吴鞠通则求于太阳篇辨治之法。如春温病初起，热扰胸膈，证见舌微黄，寸脉盛，心中懊，起卧不安，欲呕不得呕，则用栀子豉汤清宣郁热。风温卫分表证不解，传入气分邪热壅肺，证见身热，汗出，咳喘，舌红苔黄燥，则用麻黄杏仁甘草石膏汤清热宣肺，止咳平喘。若温邪传入中焦，因多见阳明经证，吴氏则取阳明篇辨治之法。凡邪入气分，肺胃热炽，呈现阳明经证者，以白虎汤为主治之方，以辛寒清热，泄热保津。肠腑热结，呈现阳明腑实证者，以承气汤为主治之方，并随证加减来治疗诸多变证。温邪深入下焦，耗烁真阴，病机近似少阴热化证，吴氏则取法少阴篇辨治之法。如少阴温病，阴虚火炽，心肾不交，证见身热，心烦躁扰不得卧，脉细数则用黄连阿胶汤泻壮火以坚真阴。

2.2 法同方同，古法活用 白虎汤在张仲景《伤寒论》中用于治疗阳明胃热弥漫证，用其辛寒清热的特性泄阳明经之热邪。而吴鞠通则将其用于治疗“太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，面赤，恶热者”与“阳明温病，面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者，脉浮洪躁甚者。”其在临床实践过程中不仅扩宽了诊疗白虎汤证的脉象，也使其临床应用由单纯清胃热扩展到肺胃两清。吴鞠通在理论联系实际的过程中发现，肺合皮毛，胃主肌肉，皮肤与肌肉的紧密相连，使得邪气在从皮毛而入的过程中，不可避免的侵袭到肌肉而传于胃。又因“肺手太阴之脉起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈，属肺。”可见，手太阴肺经与胃的密切联系。所以在温病中胃热与肺热往往相互传递，同时受热[3]。在此基础上，吴氏进一步创制出治疗暑湿困阻中焦的白虎加苍术汤清热燥湿，治疗气血两燔的化斑汤清气凉血。

在《伤寒论》中承气汤被用于治疗伤寒阳明腑实证，而在《温病条辨》中，吴鞠通根据其深厚的理论基础和多年的临床实践，深明承气之旨，将承气汤用的可谓是出神入化。除《伤寒论》的三承气汤外，还创制了五加减承气汤，如腑实兼有正虚之新加黄龙汤;腑实兼有肺热之宣白承气汤;腑实兼有小肠热盛之导赤承气汤;腑实兼有窍闭之牛黄承气汤;腑实兼有阴虚之增液承气汤;在“中焦篇”第15条指出，温病下后，热结未去，或去而复聚，阴津受伤之候而投护胃承气汤微和之。这六个方剂在三承气汤的基础上，针对热结肠腑的兼证，灵活加减化裁，在治疗过程中都起到了非常好的疗效。从中可以看出吴鞠通深谋仲景思想，但师其法而不泥其方，在继承的基础上创新，举一反三，这种临床思辨的能力，是值得后人学习的。

复脉汤又名炙甘草汤，原方出自《伤寒论》，用于治疗外感寒邪，心阳受损之证。吴氏通过加减组方将其用治于下焦温病，热邪深入，真阴耗竭之证。《温病条辨·下焦篇》指出：“以复脉汤复其津液，阴复则阳留，庶可不至于死也。去参、桂、姜、枣之补阳，加白芍收三阴之阴，故云加减复脉汤。在仲景当日，治伤于寒者之结代，自有取于参、桂、姜枣复脉中之阳，……用古法而不拘用古方，医者之化裁也”[1]。吴氏在此基础上加减变化而成救逆汤、一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤，大定风珠。救逆汤与一甲复脉汤都是治疗真阴耗损证的兼证，一个是治疗有汗出不止的兼证，一个是治疗大便溏泄的兼证。二甲复脉汤是由加减复脉汤加生牡蛎五钱、生鳖甲八钱组成，用于治疗由于真阴耗损严重而出现的水不涵木，虚风内动的现象。三甲复脉汤是由二甲复脉汤加生龟甲组成，用于治疗亡阴脱液严重，导致心阴大亏的症状。大定风珠是由三甲复脉汤加鸡子黄、五味子组成，其所治之证尤为严重，出现“时时欲脱”随时都有亡阴亡阳的危重证候。综上可以看出“复脉辈”的这六个方剂，是治疗温病后期真阴耗损以至亡阴脱液的代表方剂。正如吴鞠通自述“复脉辈者，不过立法如此，临时对症，加减尽善，是所望于当其任者”。

半夏泻心汤出自张仲景《伤寒杂病论》，治疗寒热错杂之痞证。其所治之证是由少阳病误下，导致中气受伤，斡旋失司，气机壅滞，而形成的痞证。方中半夏、干姜相配用以辛开散结，黄连、黄芩相配用以清热降逆和胃，人参、大枣、甘草相配用以甘温补脾，诸药相合辛开、苦降、甘补并用，以和中消痞。吴氏在继承仲景运用半夏泻心汤治疗痞满、吐逆、下利等疾病的基础上，还将半夏泻心汤创造性的应用于多种温病治疗过程中[4]。

用于治疗阳明暑温病之湿热痞证半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、杏仁方。用于治疗暑温伏暑湿热弥漫三焦的方药杏仁滑石汤，该方是由半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草，加厚朴、杏仁、陈皮、郁金、滑石、通草组成。用于治疗寒湿病之寒痞实证的半苓汤，该方是半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草、黄芩，加茯苓、厚朴、通草组成。用于治疗湿温病之里虚内陷证的人参泻心汤加白芍方，该方是半夏泻心汤去半夏、大枣、甘草，加枳实、白芍组成。纵观上述《温病条辨》中半夏泻心汤的化裁方，吴鞠通结合临床实际，在继承张仲景诊治思路的基础上，结合自己在临床上的感悟，将泻心汤方加减化裁，可见吴鞠通医理之明。

黄连阿胶汤在《伤寒论》中用于治疗少阴病阴虚阳亢，心肾不交证，细细分析其配伍特点，可知清热泻火药与补肾滋阴药各占一半，且前者药量更大，颇与前述之病机不合，吴氏在《温病条辨》中明确指出是证“阴既虚而实邪正盛”[5]。方中重用黄连、黄芩合用苦寒清热，泻心火，通过泻火“内坚真阴”。用白芍配阿胶，滋阴补肾，抑制亢阳。鸡子黄补脾，充养后天，养心而滋肾。然其攻邪之力大于扶正，所以吴鞠通所谓“邪少虚多者，不得与黄连阿胶汤”。且后文吴氏对此亦有发挥。其所创制暑伤心肺之连梅汤，用一味黄连清心泻火，用阿胶滋肾救水，用麦冬甘寒滋阴，其乌梅与黄连合用酸苦泄热，可见它是偏于滋肾水的方剂。连梅汤与黄连阿胶汤这两个方剂都治心肾不交，都有泻南补北的作用。前者证候是实中夹虚，以实为主。后者证候是虚中夹实，以虚为主。可见吴氏思辨之详尽，立法之完备。

3 小结

张仲景所著《伤寒论》将三焦学说和六经辨证体系有机结合，在生理、病理、病机、治法、方药方面对三焦学说的颇多阐发，丰富了三焦学说的内涵，创立了治疗上焦虚热肺痿的麦门冬汤，虚寒肺痿的甘草干姜汤，中焦脾胃虚寒的吴茱萸汤、理中丸，胃热炽盛的白虎汤，胃肠热结的大小承气汤，下焦有热的赤石脂禹余粮汤，真阳虚衰的四逆汤，具有调和三焦腑气机的小柴胡汤等一些著名方剂。其中小柴胡汤的创立是《内经》“三焦是气化的场所，三焦受邪则气机逆乱”这一理论的直接体现。而理中丸以及白虎汤等一系列方，是补充了《内经》当中“部位三焦说”中焦受邪导致的机体生理功能失衡所出现的一系列病理问题的解决思路。其中理中丸温中焦之寒以收上焦之涎唾，甘草泻心汤温中焦之阳虚以清上下二焦之阴火，甘草干姜汤温中焦之阳虚以制约下焦之阴水，甘姜苓术汤温中焦之阳虚以除下焦之寒湿[6]为代表的方剂提出了三焦各部间的相互影响，其中特别注重中焦在生理病理方面的地位。为后世三焦学说的发展，特别是温病学派三焦辨证的提出打下了坚实的基础。

综上所述，吴鞠通三焦辨证体系的建立和完善，离不开对张仲景学术思想的深入学习和挖掘。吴鞠通将脏腑辨证、六经辨证和卫气营血辨证融入三焦辨证的理论体系当中，这才成就了《温病条辨》在温病学派崇高的历史地位。

参考文献：

[1]清·吴瑭.温病条辨[M].福州：福建科学技术出版社，2010：105.

[2]李庆升，徐树楠，李忠林，等.仲景方在《温病条辨》中的运用规律探析[J].山东中医杂志，2003（5）：261-263.

[3]刘景源.温病学讲稿[M].北京：人民卫生出版社，2008：123.

[4]李鑫辉，朱琳.从《温病条辨》看吴鞠通对《伤寒论》半夏泻心汤的继承与发展[J].中国中医药信息杂志，2018，25（9）：5-7.

[5]顧武军.吴鞠通对《伤寒论》的继承与发展[J].南京中医药大学学报，2009，25（2）：84-86.

[6]路琼琼，李军祥，宋佳，等.《金匮要略》“三焦竭部”释义及临床应用初探[J].中医杂志，2020，61（2）：177-178.

（收稿日期：2021-07-15）