基于扶阳理论灸药同治阳虚阴寒证举隅

2022-02-05周艳华谢登露谭偲孔维红姜莉云

云南中医中药杂志 2022年1期

周艳华谢登露谭偲孔维红姜莉云

摘要：扶阳理论作为扶阳学术流派的理论核心，在治病救人中发挥着重大作用。后世医家在扶阳学术思想指导下，主用及重用温热药调整人体阴寒之偏性，以附子为首，作为“扶阳第一药”;外治理疗手法有艾灸、温针、按摩及熏蒸等，此处取艾灸法，艾叶被称为“扶阳第一草”，艾灸以艾叶为原材料，以明火引之，温阳之效倍增。文章介绍内服温热药联合艾灸法治疗阳虚阴寒证的方法和经验。

关键词：扶阳理论;病机概要;艾灸;附子;临证举隅

中图分类号：R245.81 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2022）01-0098-04

随着现代社会的进一步发展以及对人类社会生活环境条件的提高，在人们的日常生活方式以及饮食习惯中都存在着大量的损伤阳气的行为，如昼夜颠倒，频繁加班，过食生冷，过饱过饥等。当人体阳气亏虚时，疾病也随之而来。云南“附子先生”吴佩衡认为阳气是生命之本，阳气是生命的动力，阳气又为抗邪的活力，人体机能衰退之时，也是阳气不足之时，当以温扶阳气为治疗大法[1]。

导师姜莉云教授是云南吴氏扶阳学术流派的第三代传承人，师从云南省国医名师吴荣祖，从事中医药临床、科研、教学工作近30年，通过多年的跟师实践的学习及对临床经验的总结，辨证论治，审症求因，在防治阳虚阴寒诸痛疾病等方面已取得令人满意的疗效。笔者系统地总结了姜莉云教授有关阳虚阴寒诸痛的治疗经验，临床辨证以虚为主，多归属阳虚阴寒证，中医灸药疗法并用治疗效果显著，并列举典型的病例，以飨同道。

1 扶阳理论

《素问·生气通天论》“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。是故阳因向上，卫外者也。”由此可见阳气对人体的重要性。扶阳理论学术思想源于《易经》和《黄帝内经》，发展于东汉张仲景的《伤寒杂病论》[2]。歷经宋、元、明、清朝几代医家的创新与发展，至清末巴蜀名医郑寿全（1804-1901）己渐渐形成了一套完整的理论及临床实践体系[3]。扶阳学派创始人郑钦安强调人身为一团血肉之躯，全赖真阳运于其中立命，且“万病分阴阳，首重扶阳。”其扶阳的“扶”字，清·阮元解释为助也、护也、治也，意指“扶”有帮助、保护、调理、治理之义，使人体阳气宣通强盛都可以称其为扶阳[4]。扶阳理论认为人体虽由阴阳二气构成，但此二气在人体所起的作用以阳为主导，阳生阴长，阳主阴从，阳统乎阴。《医理真传》中曰：“阳者，阴之主也，阳气流通，阴气无滞”，“阳者，阴之根也，阳气充足，则阴气全消，百病不作”。阳气充斥人身的上下四旁，维持着正常的生理活动，阳气的充足在维持人体的生命活动、健康长寿以及疾病的恢复中都起着决定性的作用[5]。

2 病机概要

肾为人体的先天之本，脾为后天之本，阳气不足，以脾肾功能失健为主，脾肾阳虚，则阳气温煦推动功能减弱，经络气血及脏腑功能活动也随之衰退，故不荣则痛。脾主运化，肾者主水，阳虚不能制阴，则水液不化而阴寒内盛。正如《素问·阴阳应象大论》中所说“阳虚则寒”、“阴胜则阳病。”寒为阴邪，其性收引、凝滞，寒邪侵袭人体时，则经脉气血迟缓甚至闭塞不通，故不通则痛。《素问·举通论》中分别详细描述了寒气客于脉外、脉中、肠胃、侠脊之脉、冲脉、五藏等都以痛为主症。

3 扶阳之法——艾灸

艾灸疗法是以艾绒为主要材料，通过艾绒的缓慢燃烧熏灼温熨体表特定位置，借灸火的温和热力以及药物作用，通过经络的传导，起到温通气血，扶正祛邪，达到治疗疾病和养生防病的目的[6]。李时珍在《本草纲目》中对艾草有如下论述：“艾，医家用灸百病，故曰灸草。”、“艾以叶入药，性温、味苦、纯阳之性、有通十二经、走三阴、理气血、逐寒湿、暖子宫等功效，亦常用于针灸[7]。”艾叶作为艾灸的主燃物，其性温热，以明火引之，激发人体阳气。《针灸探源赋》中记载，“灸指用火在孔穴上进行烧灼”，灸火烧灼产生的温和热力，借助经络系统的传导，以助元阳、通经络、温中祛寒、补虚泻实、发郁散邪。《灵枢经》云：“针之不为，灸之所宜[8]。”明代医学家李梴指出：“药之不及，针之不到，必须灸之[9]。”从古代文献记载不难看出，艾灸有针刺、药物所不具有的功效，也体现了古人对艾灸的重视。南宋医家窦材在《扁鹊心书》中提到“保命有 3 法，灼艾第一，丹药第二，附子第三”，对艾灸给予极高的评价，窦氏非常强调人体中阳气的作用，认为阳气是人体生长的根本，阳气的有无是人体生死的关键，而扶阳的第一要法便是灼艾[10]。灸法对于虚者、实者及寒者有不同的温治作用，“虚者灸之使火气以助元阳也;实者灸之使实邪随火气而发散也;寒者灸之使其气之复温也”[11]。在历代医家的描述中总结得出，艾灸是为最重要的扶阳外治法。艾灸在中医理论的指导下不断传承、创新和发展，形式更加多样，运用更加便捷，也将成为现代人扶阳养生的重要手段。

4 扶阳之药——附子

附子始见于《神农本草经》，列为下品，言：“主治风寒咳逆，邪气，温中，金疮，破癥坚积聚，血瘕，寒温，痿躄，拘挛，膝痛不能行步”[12]。附子为乌头的子根，其性大辛大热，被世人称为“回阳救逆第一品药”、“通十二经纯阳之要药。”历代扶阳派医家均灵活运用附子，以张仲景为首，其《伤寒论》和《金匮要略》中多方以附子为君药，佐其他温热之药，助附子回阳散寒之功。张景岳把附子称为药中四维，其认为：“附子乃阴症要药，中寒夹阴，身虽大热而脉沉细者尤须用之。有退阴回阳之力，起死回生之功。”而人称“姜附先生”的郑钦安认为“桂、附，干姜，纯是一团烈火，火旺则阴自消，如日烈而片云无，况桂、附二物，力能补坎离之阳，其性刚烈至极，足以消尽上之阴气，阴气消尽，太空为之廊廊，自然上下奠安，无偏盛也”[13]。吴佩衡先生的著作《中药十大主帅》中附子为首，《吴佩衡医案》中含附子的方剂173首，用药96味，使用药物频次1325次，其中用药频数位列前三位的附子、干姜、甘草即是四逆汤，充分体现吴佩衡先生对张仲景思想的推崇和传承，擅用四逆汤及其类方治疗阳虚阴寒证。导师姜莉云教授在治疗用药上认为阳虚阴寒之证，必须遵循《内经》寒者热之的治疗原则，温扶先后天之阳，重用附、桂、姜及吴茱萸，以达益火之源，以消阴翳之功;用药必审药之动静，温阳以动，阳生阴长，天一生水，少火生气，气血得疏，令其条达，以致和平[14]。

5 临证举隅

5.1 头痛案潘某，女，48岁，昭通威信人，2020年12月17日，因“右头部隐痛1年，加重7天。”初诊。

患者1年前因头部外伤，右头部有约5 cm左右的手术疤痕，近1年来时感右头部隐痛不适，半年前行颅脑MRI未见异常，7 d前因吹冷风后感头痛，以癫顶部为主，遇寒加重，得温痛减。平素畏寒怕冷，四末欠温，全身闷重乏力，口淡不渴，进食各种生冷食物后胃脘部剧烈疼痛，腹泻，2～3次/d，大便稀溏，小便清长，夜尿1～2次，纳眠尚可。月经量多，色暗，伴血块。舌淡红，边有齿痕，苔白滑，舌下络脉迂曲，脉弦滑，双尺无力。考虑其为阳虚阴寒证，治以健脾补肾，温阳散寒。方以当归四逆加吴茱萸生姜汤化裁。处方：附子30 g（先煎2 h），吴茱萸10 g，桂枝30 g，白芍30 g，当归15 g，细辛6 g，通草10 g，干姜15 g，肉桂20 g，川芎15 g，大枣15 g，炙甘草10 g，黄芪60 g，砂仁10 g（后下），生姜15 g，白芷20 g，防风15 g，炒白术15 g，丹参15 g。连服3剂，2日1剂。嘱患者忌酸冷、水果、菌类等寒性食物。并嘱患者用艾灸盒随身灸（由广州绿源堂健康科技有限公司出产）交替艾灸百会穴、四神聪、太阳穴、风池穴、合谷穴，每次30 min，每天1次，以施灸处感温热、舒适为度。

12月24日复诊，患者诉头部冷痛改善，畏寒怕冷减轻，自觉一身轻松。守原方不变，继服10剂，并加灸外关穴。

1月13日三诊，患者诉头部冷痛较前明显缓解、四肢欠温改善，大便可成形，记忆力稍减退，在原方基础上加用茯神15 g，益智仁10 g益智安神，继服3剂，加灸关元穴、气海穴。1月后随访，未再复发。

按：本案以风寒袭表为标，阳虚阴寒为本。患者中年女性，久居阴冷潮湿之地，致素体阳虚，脾胃虚寒，肾气不足，肾为先天之本，脾胃为后天之本，先后天并损，致脾肾阳虚，里寒偏盛。加之头部曾受外伤，损伤气血，日久气滞而瘀血内留，冬季寒湿尤甚，外遇风寒侵袭头部，则头部冷痛加剧。阳不化湿，故见全身闷重不舒。脾胃虚寒，故进食生冷食物后胃脘部疼痛，腹泻，大便稀溏。肾阳不足，肾气不固，不能温煦固摄、蒸腾气化，则小便清长。观患者舌脉，乃一派阳虚寒象。方中以当归四逆加吴茱萸生姜汤温经散寒，养血通脉;以四逆汤温中祛寒;玉屏风散益卫固表，升阳除湿。重用附子补火助阳、散寒止痛;砂仁温中止泻;川芎行气祛风止痛;丹参活血祛淤止痛。全方标本同治，攻补并举，药到病除。同时每日行百会穴、风池穴、风门穴、合谷穴、阿是穴艾灸治疗，头部选穴为局部选穴，百会位于巅顶，灸之可升提气血;风池可疏调头部气血;风门为足太阳膀胱经穴，灸之可祛风散寒;合谷为远部选穴，取“面口合谷收”之意。全方配合以通调气血、散寒止痛。加灸四神聪，增强记忆力。

5.2 胃脘痛案李某，女，30岁，2020年11月10日因“反复胃脘部冷痛3年余”初诊，自诉平素喜食生冷食物，近3年来反复出现胃脘部冷痛，得温痛减，伴胀闷、嗳气、打嗝，口涎多，自服“藿香正气水，保和丸”症状稍缓解，其后反复发作。平素容易上火，面部散在痤疮，畏寒怕冷，四末欠温。自发病以来纳食减少，眠差，多梦，大便稀溏，小便正常，舌淡白，舌体胖大，边有齿痕，舌苔白腻，舌下络脉迂曲、暗红，左脉沉细，右脉短弦。中医诊断为胃痛，证属脾肾阳虚，肝寒气滞，治以温肾健脾，暖肝顺气，方用吴茱萸四逆汤加味，具体方药：附子30 g（配方颗粒，兑入中药汤剂中同煎），吴茱萸10 g，细辛6 g，肉桂20 g，干姜10 g，生姜20 g，丁香15 g，砂仁10 g（后下），黄柏6 g，姜厚朴15 g，川芎10 g，佛手15 g，茯苓15 g，麸炒白术15 g，生龙牡各20 g（先煎20min），佩兰15 g，皂角刺10 g，蒺藜10 g，炙甘草10 g。连服1周。忌酸冷、水果、菌类等寒性食物。并嘱患者用随身灸交替艾灸中脘穴、足三里、内关、脾俞、胃俞，每天1次，每次30 min，以施灸处感温热、舒适为度。

11月17日复诊，胃脘部冷痛改善，嗳气、打嗝减少，无新发颜面部痤疮。继续原方基础上减生姜至15 g，加入苍术15 g，陈皮10 g，以行气健脾燥湿，继服7剂。

12月1日三诊，患者诉胃脘部冷痛明显减轻，无胃脘部胀满，偶打嗝，口涎减少，大便基本成形。嘱患者继续艾灸中脘部1周。2月后随访，未再复发。

按：患者平素喜食生冷食物，损伤脾胃阳气，久病及肾，致脾肾虚寒，故见胃脘部冷痛，脾胃纳运失职，见胃脘胀满、口涎多;升降失司，见嗳气、打嗝，患者平素畏寒怕冷、四末欠溫，结合舌脉象，一派阳虚湿盛之象，导致相火不潜，而虚火上炎，故见颜面部痤疮，相火上行扰动君火，心神不能内守则睡眠差、多梦。故用吴茱萸四逆汤加味，方中附子辛温大热，上助心阳、中温脾阳、下助肾阳，干姜温中散寒，吴茱萸散寒止痛、助阳降逆，肉桂引火归元，丁香温中降逆、温肾助阳，姜厚朴、川芎、佛手理气止痛，茯苓、白术健脾除湿，佩兰芳香化湿，砂仁温脾开胃，生龙牡重镇安神，皂角刺、蒺藜消痈排脓，炙甘草调和诸药。在服用汤剂时同时交替艾灸中脘穴、足三里、胃俞、神阙，中脘为胃之募穴、腑之所会，可健运脾胃、调畅气机;足三里乃足阳明胃经合穴、胃之下合穴，胃俞为胃之背俞穴，灸之可和胃散寒止痛;神阙为脐中央，外灸调理肠腑气机，全方合用，治以理气散寒、合胃止痛。

5.3 痛经案杨某，女，26岁，2021年12月19日因“经行腹痛10余年”初诊，患者自诉夏季喜食冷饮，初潮至今，月经第1 d小腹冷痛难忍，喜按，得温则舒，每月都需要口服“止痛药”以缓解疼痛，月经量正常，经色暗淡、夹有少许血块，曾多次行B超示：子宫、卵巢无异常。平素畏寒怕冷，四末欠温，进食寒凉食物后容易腹泻，容易上火，颜面部、背部散在丘疹，纳眠尚可，梦多且乱，大便不成形，每天2次，小便正常。舌淡红，苔薄白，舌下络脉稍紫暗，脉沉细。根据临床症状及体征诊断为痛经，证属阳虚阴寒证，治以扶阳暖宫、活血止痛、引火归元，方用吴萸当归四逆汤和潜阳封髓丹化裁。具体方药：附片30 g（先煎2 h）、肉桂20 g，砂仁10 g，盐关黄柏10 g，龙骨20 g，紫石英20 g，酒吴茱萸10 g，当归10 g，桂枝15 g，细辛6 g，白芍30 g，通草10 g，大枣10 g，川芎10 g，佛手15 g，四炙香附15 g，艾叶10 g，盐小茴香15 g，鸡血藤15 g，乌药10 g，丹参15 g，炒白术15 g，炙甘草10 g。连服6剂。忌酸冷、水果、菌类等寒性食物。并嘱患者用随身灸交替艾灸关元、中极、地极、三阴交，每天1次，每次30 min，以施灸处感温热、舒适为度。1月12日复诊，诉1月3日行经未服用止痛药，经行腹痛减轻，较前能忍受，经色红，血块减少。继续原方不变，继服7剂。2月10日三诊，患者诉经行腹痛大大缓解，畏寒怕冷好转，颜面部、背部丘疹消退，且无新发。嘱咐患者以后每次行经前1周艾灸小腹，每次30 min左右。2月后随访，未再复发。

按：患者青年女性，平素体质虚弱，加之夏季贪凉饮冷，导致寒气内侵，寒为阴邪，易伤阳气，血失温煦，血寒凝滞，阻于冲任胞脉，经血不畅，故见经期小腹冷痛而喜按，得温则舒，夹有血块。阳虚致阳气不能敷布，故畏寒怕冷，四末欠温。脾胃虚寒，故进食寒凉食物后易腹泻，大便不成行。肾阳虚衰，阳不入阴，虚阳浮越于面部、背部，故见颜面部、背部散在丘疹。观患者舌脉象，一派阳虚内寒象。方用当归四逆汤和潜阳封髓丹化裁。方中附子、吴茱萸、艾叶为辛热之品，能温肾祛寒止痛，当归、白芍、川芎可补血和血，香附、白芍、佛手、乌药、小茴香相配伍可疏肝理气，缓急止痛，桂枝温经通脉，细辛温经通末，通草通经痛脉，更以大枣、甘草益中气、助营血，肉桂与黄柏同用引火归元，龙骨、紫石英镇心安神，另取紫石英暖宫之效，砂仁、炒白术健脾止泻，鸡血藤、丹参活血行血。全方共奏扶阳暖宫，活血止痛，引火归元之效。在服用汤剂时同时交替艾灸关元、中极、地机、三阴交、次髎，关元穴为任脉穴，为保健灸要穴，可补益肝肾、温养冲任;中极为任脉穴，可调理冲任、理下焦之气;地机为脾经郄穴，善于止痛活血;三阴交可调理肝、脾、肾，健脾益气养血;次髎是治疗痛经的经验效穴。全方合用，以行温阳行气、养血止痛之效。

6 小结

艾灸疗法作为传统中医学所独有的一种特色外治法，近年来被广泛应用于各科疾病的预防和治疗，被越来越多的人了解和接纳;中药一直以来都是祖国医学的重要组成部分，其即可祛病达邪、又可养生保健。作为临床工作者，在治疗疾病时因结合患者症状、体征及舌脉象辨证论治，针对患者病情及依从度，选择一种或几种治疗方法联合运用，以缩短疾病的好转时间和临床疗效为目的。在上述医案中，针对阳虚阴寒证，将汤药扶阳和艾灸温阳并用，使里寒得以温通，外寒得以疏散，内外同治，寒去则阳得以复，机体阴阳重归平衡，疾病向愈。

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