弹力袜在围术期静脉血栓栓塞症防治中的最佳证据总结

2022-02-04戴琪李方张筱童曹娟

护理学报 2022年23期

戴琪，李方，张筱童，曹娟

（南京医科大学第一附属医院a.胸外科；b.胸外科监护病区，江苏南京 210029）

静脉血栓栓塞症（venous thrombo embolism,VTE）是患者常见的并发症，也是导致患者死亡的重要原因。外科手术患者由于术后卧床、制动等因素更是成为了血栓发生的高危人群[1]。据估计[2]，2.1%的患者术后会发生静脉血栓栓塞症，占所有术后死亡人数的43%，显著增加了患者的经济负担和社会成本。弹力袜经济、便捷，是目前静脉血栓栓塞症最常见的机械预防方式[3]，其在静脉血栓栓塞症防治中的有效性已经得到了大量证实[2，4]。然而，目前有关围术期静脉血栓栓塞预防管理的研究仍以药物为主，缺乏弹力袜相关的标准和规范，而弹力袜在患者中的不规范使用又会带来下肢肿胀、皮肤发红、不舒适等一系列问题。 1 项调查显示[5]，在1 787 例手术后患者中，2.2%患者会出现弹力袜相关的压力性损伤。因此，本研究通过对弹力袜在围手术期患者中应用的最佳证据总结，旨在为弹力袜的临床实践提供依据，规范临床操作，减少术后静脉血栓栓塞症的发生。

1 资料与方法

1.1 确定问题本研究基于PIPOST 模式[6]将“如何提高弹力袜的应用规范”“如何更好地使用弹力袜降低术后静脉血栓的发生” 等临床问题转化为循证问题。P（population）指围手术期患者；I（intervention）主要指弹力袜的使用；P（professional）包括医务人员、临床管理者；O（outcome）指结局指标，静脉血栓；S（setting）指医院；T（type of evidence）指证据类型，包括指南、专家共识、证据总结、系统评价、推荐实践、最佳实践信息册等。

1.2 文献检索策略依据“6S”证据模型[7]，计算机检索美国卫生保健政策研究所（The Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ）、美国国立指南网（National Guideline Clearinghouse, NGC）、英国国家临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）、苏格兰学院间指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN）、安大略注册护士协会（Registered Nurses’ Association of Ontario, RNAO）、循证卫生保健数据库（Joanna Briggs Institute, JBI）、Cochrane Library、CINAHL、PubMed 以及知网、万方、维普数据库。中文检索词为“弹力袜/梯度压力弹力袜/加压弹力袜/医用弹力袜/减压弹力袜/抗血栓弹力袜”“手术/围术期/术前/术后”和“指南/专家共识/证据总结/系统评价/最佳实践”；英文检索词为 “elastic compression stockings/compression stockings/medical compression stockings/graduated compression stockings/medical compression therapy/MCS/GCS” “operat*/surgery/perioperative/preoperat*/postoperat*”以及“guideline/expert consensus/evidence summary/systematic review/best practice”，检索时限为建库至2022 年2 月10 日。以PubMed 为例，检索策略见图1。

图1 Pubmed 检索策略

1.3 文献的纳入和排除标准纳入标准：已经发表的涉及经弹力袜使用的中文英文文献；研究对象为成人。排除标准：会议摘要、研究计划书、信函通知、旧版指南以及无法获取全文的文献。

1.4 文献质量评价标准纳入指南的质量采用临床指南研究与评价系统(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREE Ⅱ)[8]进行评价。当6 个领域标准化百分比均≥60%时为A 级推荐；≥30%的领域数≥3 个，且存在＜60%的领域为B 级推荐；＜30%的领域数≥3 个时则视为C 级推荐。纳入的系统评价使用AMSTAR (Assessment of Mutiple Systematic Reviews）工具[9]对文献进行方法学上的质量评价，该评价工具共11 个条目，每个条目均从“是、否、不清楚、未采用”4 个方面给予评定。专家意见或共识采用JBI 循证卫生保健中心的专家共识文献质量评价工具（2020 版）[10]进行质量评价，包括6个条目，评价方法与AMATAR 相同，均从“是、否、不清楚、未采用”4 个方面来评定。证据总结和推荐实践中的证据通过追溯证据所来源的原始文献，根据不同文献类型选择相应的工具进行质量评价。

1.5 证据汇总对纳入的文献进行汇总、归纳，提取出围术期弹力袜使用的相关内容，形成弹力袜在围术期静脉血栓栓塞症防治中的最佳证据。当不同来源的证据结论冲突时，遵循高质量证据优先，循证证据优先，最新发表的文献优先的纳入原则。

1.6 证据分级与推荐级别对纳入的证据采用2014版JBI 证据预分级及推荐级别系统[11]对纳入的证据进行评价，从FAME 结构的4 个方面，可行性（feasibility）、适宜性（appropriateness）、临床意义（meaningfulness）、有效性（effectiveness）共同确定证据分级。同时根据提取证据的可靠性、设计的严谨性及研究类型将证据分为A 级推荐和B 级推荐。整个评价过程由2 名经过循证培训的人员分别完成，意见不一致时，则由课题组成员组织讨论，以最终确定证据的级别。

2 结果

2.1 纳入文献的一般资料初步检索共有文献2 978篇，阅读标题、摘要和全文后最终纳入9 篇文献。包括2 篇指南[12-13]，1 篇专家共识[14]，4 篇推荐实践[15-18]，1 篇证据总结[19]，1 篇系统评价[20]。纳入文献的一般情况见表1。

表1 纳入文献的一般情况

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 指南本研究共纳入指南2 篇[12-13]，质量评价见表2，推荐意见均为B 级。

表2 纳入指南的质量评价结果

2.2.2 专家共识本研究共纳入专家共识1 篇[14]，除条目6 的评价结果为“不清楚”外，其余均为“是”，研究整体质量较高，准予纳入。

2.3 系统评价纳入的1 篇系统评价[20]，除了条目9“是否评估了发表偏倚的可能性”评价为“否”外，其余10 个条目均为“是”，整体质量高，准予纳入。

2.4 证据总结和推荐实践本研究共纳入证据总结1 篇[19]，推荐实践4 篇[15-18]，经追溯，新增2 篇系统评价[21-22]。除Roderick 等[21]研究的条目3 评价为“未采用”，条目9 为“否”；Wade 等[22]研究的条目5 和条目8 评价结果为“不清楚”外，其他均为“是”，质量较高，予以纳入。

2.5 最佳证据总结通过对证据的汇总，本研究分别从适应证、禁忌证、压力选择、长度选择、尺寸测量、穿着时机、评估与观察7 个方面进行证据综合，形成了24 条最佳证据，见表3。

表3 弹力袜在围术期静脉血栓栓塞症防治中的最佳证据总结

3 证据分析

3.1 适应证第1—第2 条证据对梯度压力弹力袜使用的目标人群进行了说明。分级压力袜可有效降低深静脉血栓形成的风险，作为静脉血栓的基础预防措施之一，在VTE 高危患者的预防中既可单独使用，也能与药物联合使用。既往梯度压力弹力袜多用于长期卧床、久坐、久站人群，对外科围术期患者的必要性未有充分认识。然而既往研究指出，大手术后的患者深静脉血栓的发生率高于20%，给患者的生命安全带来了极大隐患。随着静脉血栓危险性的普及以及大众健康素养的提高，梯度压力弹力袜现也在外科手术患者中得到了广泛应用，且均认为梯度压力弹力袜对于患者围术期静脉血栓的防治具有显著效果。

3.2 禁忌证第3 条证据明确了不宜使用梯度压力弹力袜的人群。尽管梯度压力弹力袜应用广泛，但对某些特殊情况的患者现有的研究均不推荐使用，如严重下肢动脉疾病（缺血性疾病、坏疽等）；存在腿部溃疡、感染、皮肤移植、腿部极度畸形；或者严重周围神经病变或其他感觉障碍的患者，对此患者而言梯度压力弹力袜的使用往往会弊大于利；此外，对梯度压力弹力袜材质过敏较严重的人群也可选择其他机械预防方式替代治疗。综上，梯度压力弹力袜的使用应基于专业知识，充分评估患者病情，以避免不良后果。

3.3 压力选择第4—第5 条证据对预防VTE 时的弹力袜的压力做出了规定。梯度压力弹力袜产生梯度压力的主要原理是在足踝处建立最高压力，沿向心方向不断降低[23]。根据其在足踝处施加的压力，梯度压力弹力袜可分为3～4 个等级，尚未形成统一的分级标准。我国应用的梯度压力弹力袜行业标准多参照欧洲标准来实施[24]，主要分为4 个压力等级，在预防VTE 时选用1 级梯度压力弹力袜，其足踝处压力范围在15～21 mmHg；而用于VTE 治疗时，纳入文献指出，应尽可能选择能缓解患者下肢肿胀的最低压力，但目前却无相关的标准推荐，且弹力袜的压力水平还会受材料、穿着者腿部大小及形状、活动等因素的影响[25]。

3.4 长度选择第6—第7 条证据阐述了梯度压力弹力袜长度选择时需要考虑的因素。根据长度不同，梯度压力弹力袜可分为膝下型、大腿型和连裤型3种。既往多项研究指出[16，20]，在VTE 的预防中，大腿型与膝下型梯度压力弹力袜效果更明显。但是患者对大腿型梯度压力弹力袜的接受度却妨碍了它们在临床实践中的广泛应用。一项患者对弹力袜使用偏好及正确使用依从性的系统评价显示[26]，患者更偏向于膝长型梯度压力弹力袜，使用膝长型梯度压力弹力袜的依从性通常高于大腿型。因此，在外科围术期患者选择梯度压力弹力袜的长度时，不仅要综合患者喜好、生活习惯等评估，必要时还需关注患者的手术部位，以患者依从性为前提，切实保障预防效果。

3.5 尺寸测量第8—第12 条证据对如何规范测量患者的腿围进行了描述。据报道[5]，穿戴尺寸较小的梯度压力弹力袜时患者容易出现下肢肿胀、压力性损伤等问题，而尺寸较大则又起不到有效预防VTE 的作用，因此，正确、规范的测量是梯度压力弹力袜应用的前提。纳入的研究均指出，应由受过培训的专业人员进行腿围的测量，测量部位依据不同产品说明书选择。但是值得注意的是，应用梯度压力弹力袜的患者应进行双下肢腿围的测量并做好记录，双下肢周长相差过大时，应分别选择不同尺寸的梯度压力弹力袜。同时，尺寸测量是一个持续动态的过程，临床护士应把握测量尺寸的时机，做好动态记录，记录的腿围还可与围术期各阶段比较，便于及时发现下肢肿胀。

3.6 穿着时机第13—第15 条证据对梯度压力弹力袜的应用时机提出了明确要求。梯度压力弹力袜作为术后治疗的一部分，对存在血栓风险的外科手术患者，现多要求其在入院时就开始穿着梯度压力弹力袜，无论是白天还是夜间，直至术后的活动量恢复至术前正常水平[12]。但对术后有DVT 形成的患者，国内指南并没有明确提出开始穿弹力袜的时间，多推荐在抗凝治疗后尽早穿戴。然而，美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians, ACCP）却不推荐将梯度压力弹力袜作为急性DVT 的常规治疗[27]，仅对存在相关症状的患者，可采用梯度压力弹力袜缓解症状；而慢性DVT 或者DVT 术后的患者则建议出院后继续穿戴2 年，但可在晚上脱下适当放松。

3.7 评估与观察第16—第24 条证据对梯度压力弹力袜应用期间的观察要点进行了详细说明。指南建议在梯度压力弹力袜使用过程中，要做好相关的皮肤、肢体及梯度压力弹力袜的平整性评估，梯度压力弹力袜在预防VTE 的同时，皱褶、过紧都会给患者带来一系列问题，因此，应加强皮肤完整性及血运状况的观察，以防引起局部压力性损伤、血液循环障碍等，对于外科手术患者，术后往往需要卧床制动，临床护理人员更应在此阶段做好评估与观察工作。此外，梯度压力弹力袜的穿戴并不能阻断VTE 的产生，在临床应用梯度压力弹力袜的同时还应做好血栓相关症状的监测，发现肢体肿胀、疼痛、呼吸困难等表现及时给予处理，以帮助患者更好地实现VTE 的管理。