护士促进癌症幸存者体力活动知信行问卷的编制及信效度检验

2022-02-04柳云田敏王亚菲刘峰李新潘宁

护理学报 2022年23期

柳云，田敏，王亚菲，刘峰，李新，潘宁

[1.山东第一医科大学(山东省医学科学院)护理学院，山东济南 250117；2.山东第一医科大学第一附属医院(山东省千佛山医院)a.血液内科；b.创面诊疗中心，山东济南 250014；3.潍坊医学院护理学院，山东潍坊 261053]

体力活动是指任何由骨骼肌收缩产生的需要消耗能量的身体活动[1]，其在提升癌症幸存者生活质量、降低癌症死亡率、减轻癌症治疗不良反应等方面的重要作用已得到有力证实[2-3]。然而国内外调查发现，癌症幸存者的体力活动状况不容乐观，多数患者体力活动水平在癌症诊断及治疗后急剧下降，仅少数能够达到指南标准[4-5]。研究表明，来自医疗保健人员的专业体力活动支持能够显著提升癌症幸存者的体力活动水平[6]，护士被认为在促进癌症幸存者体力活动中最具角色优势[7]。但现有调查提示，肿瘤科护士在体力活动促进方面的实践状况并不理想[8]。知信行理论强调知识是个体产生行为的基础，信念是行为产生的动力[9]，因此系统全面地评估肿瘤科护士体力活动促进知识、信念及行为现状对于提升其临床实践能力和水平具有重要意义。目前，虽有研究对肿瘤科护士体力活动知信行现状进行了调查[10-12]，但都来自国外，所用的调查工具也多为自制问卷，未经大样本进行问卷调试、缺乏系统的心理测量学检验结果，且存在问卷内容涵盖不全面的问题[10，12]，可能无法较真实地反映护士的知信行水平。基于此，本研究旨在开发护士促进癌症幸存者体力活动知信行问卷并检验信效度，以期为肿瘤科护士体力活动促进知信行水平的评估、相关护理管理与培训方案以及宏观支持政策的制定提供可靠依据。

1 对象与方法

1.1 构建问卷条目池本研究以知信行理论为指导，通过回顾国内外有关文献[13-16]、查阅世界卫生组织（World Health Organization,WHO）、美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）、安大略癌症治疗中心（Cancer Care Ontario,CCO）发布的相关指南[17-19]，并经过课题组成员头脑风暴，初步拟定涵盖知识、信念、行为3 维度共45 条目的问卷条目池。

1.2 专家函询应用德尔菲法进行专家咨询。专家遴选标准：（1）本科以上学历；（2）副高级以上职称；（3）从事肿瘤相关临床护理或护理管理工作≥10 年；（4）自愿参与本项研究。共邀请来自山东省、广东省、北京、上海9 所三级甲等医院的12 名专家，其中本科学历5 名，硕士7 名；副高级职称5 名，高级职称7 名；硕士研究生导师5 名；年龄40～58（48.17±5.08）岁；工作年限24～37（28.75±4.29）年。

专家咨询表包括专家基本情况和条目评分表两部分。其中条目重要性评价采用Likert 5 级评分法，从“很不重要”到“非常重要”分别赋分1～5 分；条目相关性评价采用Likert 4 级评分法从“很不相关”到“非常相关”分别赋分1～4 分；评分表中设置专家意见栏，供专家提出意见和建议。以条目重要性均数≥0.4，变异系数（coefficient of variation,CV）＜0.25 为标准筛选条目，并结合专家所提出的建议修订条目。

根据条目筛选标准并结合专家评议结果，共删除4个条目，修改6 个条目。如将“我将提供体力活动建议作为我工作职责的一部分”修改为“我将促进癌症幸存者体力活动作为我的重要工作内容之一”；将“我主动识别并解决患者参与体力活动的障碍因素，以促进患者参与体力活动”修改为“我注意识别并尽力解决阻碍患者体力活动的因素，以促进其参与体力活动”。通过调整，形成包括知识维度（17 个条目），信念维度（12 个条目），行为维度（12 个条目），共计41 条目的初始问卷。

1.3 预调查采用便利抽样法选取山东省济南市某三级甲等医院36 名肿瘤科护士进行预调查。纳入标准：（1）取得护士执业资格证书；（2）在肿瘤外科、肿瘤内科、肿瘤放疗科从事护理工作≥1 年；（3）知情同意并自愿参与本调查。排除标准：进修或实习护士。

1.4 正式调查

1.4.1 调查对象 2022 年1—3 月，采用便利抽样法抽取山东省济南市、聊城市、烟台市及云南省昆明市共5 家三级甲等医院的临床护士进行第1 轮问卷调查，纳排标准同预调查。该轮调查数据作为样本1用于项目分析、探索性因子分析。通过面对面和问卷星发放纸质问卷和电子问卷，共发放312 份问卷，回收有效问卷289 份，有效回收率92.6%。其中，男8 名，女281 名；年龄≤25 岁15 名，26～30 岁88 名，31～35 岁116 名，36～40 岁33 名，≥41 岁37 名；大专及以下学历9 名，本科259 名，研究生及以上21名；普通护士254 名；护士长35 名；初级职称150 名，中级114 名，副高级以上25 名；肿瘤专科护士55 名。

2022 年4—7 月，另外抽取山东省济南市、潍坊市、泰安市、烟台市共4 家三级甲等医院的临床护士进行第2 轮问卷调查，该轮调查数据作为样本2 用于内容效度分析、验证性因子分析、条目功能差异分析及信度检验。共发放280 份问卷，有效回收264份，回收率94.3%。其中，男44 名，女220 名；年龄≤25 岁22 名，26～30 岁86 名，31～35 岁98 名，36～40岁36 名，≥41 岁22 名；大专及以下学历28 名，本科219 名，研究生及以上17 名；普通护士223 名；护士长31 名；初级职称137 名，中级113 名，副高级以上14 名；肿瘤专科护士39 名。1.4.2 问卷结构与赋分问卷分为两部分。第1 部分为一般资料调查表，包括性别、年龄、学历、职称、职务、科室类别、医院类别、是否为肿瘤专科护士等。第2部分为知信行问卷，各维度均采用Likert 5 级评分法，知识维度从“完全不了解”到“非常了解”，信念维度从“非常不同意”到“非常同意”，行为维度从“从不这样”到“总是这样”分别赋1～5 分，得分越高说明护士在癌症幸存者体力活动促进方面的知信行水平越高。1.4.3 统计学分析应用SPSS 26.0 进行项目分析、探索性因子分析及信度检验，检验水准α=0.05。通过平行分析(parallel analysis,PA) 及最小平均偏回归分析(minimum average partial,MAP)进一步确定和验证因子数量。采用AMOS 22.0 进行验证性因子分析以进一步验证量表结构效度。使用Exps 应用程序计算问卷各维度的平均方差抽取量（average variance extracted,AVE）和组合信度（composite reliability,CR）以评价问卷的聚合效度，根据平均方差抽取量及验证性因子分析结果中各维度的相关系数计算区分效度。在Mplus 8.3 软件中基于多指标-多因模型（multiple-indicator multiplecause,MIMIC）检验30 个条目在不同年龄组（≤25 岁；26～30 岁；31～35 岁；36～40 岁；≥41 岁）和文化程度组（大专及以下；本科；硕士及以上）上是否存在条目功能差异。当P＜0.05 时，表明该条目存在条目功能差异[20]。根据专家评定结果计算问卷内容效度，选取30 名护士间隔2 周后进行问卷重测以计算重测信度。

2 结果

2.1 专家函询结果本研究2 轮专家咨询均发放12份专家函询表，回收率均为100%，意见提出率分别为78%和33%，说明专家积极程度较高。本研究中专家权威系数（Cr）为0.838，表明专家权威程度较高[21]，结果可信。2.2 预调查结果根据预调查中的反馈结果，对问卷条目的排序、表述和措辞进行进一步调整和完善，确保各条目表达清晰，通俗易懂。如将“护士在促进患者体力活动中发挥着积极作用”修订为“护士在促进癌症幸存者体力活动中充当着重要角色”；将“我经常主动就体力活动问题与患者发起讨论” 修订为“我会主动就体力活动问题与癌症幸存者展开交流”；将“我主动组织多学科协作”修订为“我主动组织/联系多学科协作”。问卷整体形式未有修改，维度和条目未行增列和删减。

2.3 项目分析结果

2.3.1 临界比值法计算研究对象填答的问卷总分并按高低排序，前后各取27%的研究对象归为高分组和低分组，采用独立样本t 检验比较两组的差异显著性，临界比值＜0.3 或P＞0.05 的条目予以删除。结果显示，41 条目临界比值为5.833～16.583，差异均有统计学意义（P＜0.001），表明各条目的鉴别度较好。

2.3.2 题总相关系数法采用Pearson 相关检验条目与总问卷的同质性，删除相关系数＜0.4 或P＞0.05的条目。结果显示B1 与总问卷的相关系数为0.351，遂予以删除，其余40 条目与总问卷的相关系数为0.417～0.742，均＞0.4 且差异有统计学意义（P＜0.001）。

2.3.3 Cronbach α 系数法以各条目修正后的项与总计相关性系数＞0.4，且删除后不能使问卷整体Cronbach α 系数上升为条目筛选标准，删除B2 和B3。

2.3.4 共同性与因子载荷量采用主成分分析抽取一个共同因素，删除共同性＜0.2，因子载荷量＜0.45的条目。结果显示，各条目共同性为0.220～0.556，因子载荷为0.469～0.746，均符合标准，予以保留。通过以上4 种方法形成38 条目的问卷。

2.4 效度分析

2.4.1 结构效度

2.4.1.1 探索性因子分析采用探索性因子分析检验包含38 条目问卷的结构效度。结果显示KMO 值为0.933，Bartlett 球形检验达到显著水平（χ2=7885.464，P＜0.001），表明非常适合做因子分析。采用主成分分析法（principal component analysis,PCA），经最大方差正交旋转，提取特征值＞1 并解释方差≥5%的因子，删除因子载荷＜0.5 或存在多重负荷的条目。第1轮探索性因子分析结果显示条目A9 在各因子上载荷均＜0.5，遂删除；第2 轮分析结果显示，条目B8 在因子3 和因子5 上载荷均＞0.5，遂删除；第3 轮分析结果显示因子5 仅包含A6 和A7 2 个条目，考虑到一个因子应至少包含3 个题项，遂删除A7；第4、第5 轮分析中分别删除载荷＜0.5 的A13、B10；第6 轮分析显示因子2、4 均反映知识维度的内容，考虑尽量以较少的因子获得较大的解释量，遂删除A16，并在第7、第8 轮分析中分别删除A4、A5。至此，经过共8 轮的探索性因子分析共删除8 个条目，最终提取3 个公因子，累积方差贡献率为58.252%（见表1）。

表1 护士促进癌症幸存者体力活动知信行问卷的因子分析结果（n=289）

续表1

平行分析结果显示，实际测量数据的特征值曲线与模拟数据的特征值曲线在第3 与第4 因子之间相交，建议保留3 个因子。最小均数偏相关分析结果显示，当提取第4 个因子时得到了最小平均平方根和最小1/4 次方偏相关系数，建议提取4个因子。但考虑到提取第3、第4 个因子时的最小平均平方根、最小1/4 次方偏相关系数非常相近，并结合平行分析结果，最终确定提取3 个公因子。由此形成包含3 维度共计30 个条目的最终问卷，其中知识维度11 个条目、信念维度7 个条目、行为维度12 个条目。

2.4.1.2 验证性因子分析对样本2 数据采用最大似然法进行验证性因子分析。初始模型结果显示e12和e13、e22 和e23 间的修正指标值（modification indices,MI）较大，考虑到两组条目所测量的特质类同，因而测量指标的测量误差可能存在某种程度的关联，遂逐一建立e12 和e13、e22 和e23 之间的共变关系以修正模型。根据评价模型拟合程度指标的参考标准[22]，修正后的最终模型基本适配（模型图见图1，模型拟合结果见表2）。问卷知识、信念、行为三维度的平均方差萃取值分别为0.512、0.504、0.683，均＞0.5；组合信度分别为0.920、0.876、0.963，均＞0.7，表明问卷具有较好的聚合效度。知识与信念、行为的相关系数为0.555、0.503，信念与行为的相关系数为0.425，知识、信念、行为维度平均方差萃取值平方根分别为0.716、0.749、0.709，每一维度平均方差萃取值平方根均显著大于这一维度量与其他维度的相关系数，说明3 个维度之间有良好的区分效度。

表2 模型拟合指数（n=264）

图1 AMOS 修正后模型图

2.4.1.3 条目功能差异分析应用样本2 数据进行条目功能差异分析，结果显示：（1）年龄变量到条目2 的系数为-0.148，P＜0.05，表明条目2 存在跨年龄组的条目功能差异（P＜0.05）；（2）文化程度变量到各条目的系数均不显著（P＞0.05），说明各条目在不同文化程度中无条目功能差异。（3）知识、态度、行为3个因子在不同年龄组和文化程度之间均不存在显著差异（P＞0.05），表明问卷总体上具有良好的测量等价性。

2.4.2 内容效度条目水平的内容效度指数（itemcontent validity index,I-CVI）为0.833～1.00，平均量表水平的内容效度指数（scale-level CVI/average,SCVI/Ave）为0.969，全体一致量表水平的内容效度指数（scale-level CVI/universal agreement,S-CVI/UA）为0.800。

2.5 信度分析总问卷的Cronbach α 系数为0.950，各维度Cronbach α 系数为0.879～0.962；总问卷的折半系数为0.682，各维度折半系数为0.787～0.926；总问卷重测信度为0.900（P＜0.001）。

3 讨论

3.1 问卷编制的科学性本研究以知信行理论为指导，以指南内容为基础，结合文献回顾、头脑风暴、并借鉴国外相关调查的条目设置构建初始条目池，所邀请的函询专家均在肿瘤领域工作10 年以上，有着丰富的临床护理实践和管理经验，且熟悉问卷编制流程和要点，保证了问卷的合理性、全面性和准确性。通过预调查、项目分析、结构效度检验、内容效度检验及信度检验对问卷进一步调整和修订，对于有分歧的条目进行多轮小组讨论，以提高条目的鉴别力和区分度，确保问卷的可靠性。在整个问卷编制过程中，研究者严格遵循问卷开发的标准程序及条目筛选标准，并兼顾临床护理实践特点，问卷条目表达清晰、通俗易懂。综上，问卷具有较好的科学性。

3.2 问卷具有良好的信效度本研究最终形成3维度共30 条目的问卷，各条目因子载荷均＞0.5 且无多重载荷，因子累积贡献率58.252%。验证性因子分析显示问卷的模型适配较好，3 维度的平均方差萃取值均＞0.5，组合信度分别均＞0.7，每一维度平均方差萃取值平方根均显著大于这一维度量与其它维度的相关系数，表明问卷具有良好的结构效度。问卷条目水平的内容效度为0.833～1.00，平均量表水平的内容效度为0.969，全体一致量表水平的内容效度指数为0.800，表明本问卷内容效度较高[23]。条目功能差异分析显示，问卷总体上具有良好的测量等价性，但条目2 存在跨年龄组的测量不等价。原因可能由于条目表述或用词不够准确，影响了研究对象对该条目的理解和应答，提示未来可能还需对该条目进行修订和完善。本研究中总问卷的Cronbach α 系数为0.950，各维度Cronbach α 系数为0.879～0.962；总问卷重测信度为0.900，表明本问卷具有较好的可靠性、内在一致性和跨时间稳定性。

3.3 问卷具有较高的应用价值随着体力活动在增进癌症相关症状管理、提升生存率及生活质量等方面作用的日益凸显，越来越多学者建议将体力活动作为常规支持性护理策略并贯穿癌症患者治疗与康复的全过程，以增进癌症幸存者的健康和福祉[5，24]。但由于我国有关癌症幸存者体力活动方面的研究还处于初始阶段，加之国内外尚缺乏成熟的调查工具，限制了旨于调查我国临床护士促进癌症幸存者体力活动知信行水平的量性研究的开展，故而尚未能实现对现状的准确把握以及对临床实践中障碍因素的有效查摆，进而难以形成规范化的、针对性的干预策略。本研究所开发的护士促进癌症幸存者体力活动知信行问卷，一方面，能够客观真实地测量出护士的知信行水平，有助于分析相关影响因素，从而为进一步的科学研究、护理管理方案的构建、以及宏观支持政策的拟定提供依据。另一方面，可以用于评价相关干预策略的实施效果，有利于干预方案的不断修订完善。

3.4 不足和展望由于本研究采用便利抽样，可能存在一定的选择性偏倚。研究对象主要来自山东省，样本代表性可能受限。此外，由于目前缺乏得到广泛认可或应用的相关量表，故无法测量校标效度。未来研究可考虑进一步扩大样本量，进行全国范围的多中心抽样，以提高样本的代表性和各参数的稳定性。