胆管癌患者光动力治疗避光管理的最佳证据总结

林穗仪，何家欣，纪翠红，郑思娣，潘靖达，徐晓艳，吴雪莲，凌冬兰

（1.广州医科大学附属第二医院a.肝胆外科一区；b.乳腺外科；c.护理部；d.外科，广东 广州 510260；2.香港理工大学 护理学院，中国 香港 0000）

胆管癌因其起病隐匿， 大多数胆管癌患者在第一次就诊时就已经局部浸润或远处转移而失去根治性手术的机会[1]，而传统的姑息治疗患者的总体预后极差。 2005 年，英国发布的相关指南[2]和2013 年亚太专家组共识[3]推荐光动力疗法（photodynamic therapy, PDT）联合常规胆道引流术是治疗失去根治性手术机会的胆管癌患者的新型有效手段，可延长患者生存期，改善生活质量。 该治疗首先通过静脉注入光敏剂，再由胆管内窥镜导入激光光纤，照射浓聚光敏剂的肿瘤区， 使光敏剂激活并杀伤肿瘤细胞[3]。但注射光敏剂后患者的身体仍有低浓度的药物残留，如不采取避光措施，患者可能会产生光敏性反应，如皮炎、畏光或头晕等[4-5]。 因此，光动力治疗期间胆管癌患者的避光管理至关重要。然而目前国内外相关研究多集中于PDT 对胆管癌患者预后的影响以及光敏剂的研发上， 尚缺少有针对光动力疗法避光管理的护理指南或行业标准。 本研究通过总结胆管癌患者PDT 治疗时避光管理措施的最佳证据， 为临床进行循证护理实践提供参考依据。

1 方法

1.1 问题确立 首先提出临床问题 “如何做好行PDT 治疗的胆管癌患者的避光管理？ ”根据PICO 模式[6]确立循证问题，即研究人群P（participant）：光动力治疗的胆管癌患者；干预措施I（intervention）：光敏剂管理、避光措施、并发症处理、心理护理、饮食指导、健康教育；C（comparison）：目前常规避光管理措施；结局指标O（outcome）：光敏性反应、胆管炎发生率、抑郁焦虑发生率。

1.2 证据检索 根据“6S”证据金字塔模型[7]从上至下依次计算机检索UpToDate、BMJ Best Practice、澳大利亚JBI 循证卫生保健中心数据库、 国际指南协作网（Guidelines International Network，GIN）、美国指南网（National Guideline Clearinghouse，NGC）、英国国家临床医学研究所指南库 （National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、苏格兰校际指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、CINAHL、PubMed、 国 际肝 胆 胰 协 会（International Hepato-Pancreato-Biliary Association，IHPBA）、美国胃肠内镜学会 （American Society for Gastrointestinal Endoscopy，ASGE)、美国癌症协会（American Cancer Society，ACS）、 中华医学期刊全文数据库、 中国知网、万方数据库及医脉通。 原始研究数据库以“胆管癌OR 胆管恶性肿瘤” AND “光动力OR 血卟啉光照疗法”AND “避光OR 教育OR 宣教OR 饮食OR心理OR 培训OR 护理OR 光敏”为中文检索词；以“cholangio* OR bile duct OR biliary duct”AND“photochemotherap* OR photodynamic OR photosensitizer OR PDT” AND “protective measures OR psycholog* OR diet* OR train* OR educat* OR nursing”为英文关键词；医脉通以“光动力OR 血卟啉光照”为中文关键词检索；指南网、专业机构网站及循证资源数据库以 “photochemotherap* OR photodynamic therapy OR photosensitizer OR PDT” 为主要关键词检索。 检索时限为建库至2022 年8 月。

1.3 文献的纳排标准 （1）纳入标准：研究类型为公开发表的证据总结、最佳实践信息册、临床实践指南、系统评价、专家共识、随机对照试验（randomized controlled trial,RCT）、队列研究；对于已修订或更新的文献纳入最新版；发表语种为中文或英文。 （2）排除标准：不能获取全文的文献；重复文献；文献质量评价为C 级的指南或不予纳入的文献。

1.4 文献质量评价工具

1.4.1 UpToDate 数据库来源的证据质量评价 该数据库属于证据金字塔最顶端的证据资源， 证据质量高，直接纳入[6]。

1.4.2 指南的质量评价标准 采用国际协作组织于2017 年更新的 《临床指南研究评估系统Ⅱ》 量表（Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ，AGREEⅡ）对指南进行质量评定[8]，共6 个领域23 个条目，每个条目的分值为1 分（很不同意）～7 分（很同意）。 等级分为3 级：A 级（推荐）：每个领域得分均在60%以上；C 级（不推荐）：得分在30%以下的领域数≥3 个；B 级（修改完善后可推荐）。

1.4.3 专家共识、 系统评价、RCT 和队列研究的质量评价标准 采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心于2016 年发布的不同类型研究质量评价工具[9]对专家共识、系统评价、RCT 和队列研究进行质量评价，各条目的评价选项为“是、否、不清楚、不适用”。

1.5 文献质量评价过程 由2 名研究者独立对筛选的文献进行质量评价和证据筛查， 证据汇总后由项目团队综合归类。 2 名研究者的信息如下：一名为护理硕士，护师，护龄3 年，外科肿瘤专业，获得南方医院JBI 循证护理合作中心循证护理师资格证。 另一名为护理本科，主管护师，护龄9 年，肝胆外科专业，接受过循证知识培训的研究护士。 当2 名研究人员对文献的质量评价出现意见不一致并不能达成一致时，由第3 名研究者（留爱尔兰护理硕士，副主任护师，护龄18 年，南方医院JBI 循证护理合作中心导师库成员）参与仲裁。 当不同来源的证据结论存在冲突时， 本文遵循的纳入原则为循证证据、高质量证据、最新发表的权威文献优先。

1.6 证据分级和推荐级别 对最终纳入的文献进行证据提取与总结。 证据等级依据JBI2014 版证据分级系统判定，即对纳入的证据划分为Level1～5[10]，当同一条证据来源多个文献， 且评价等级不一的情况，证据评价采用范围来表示；同时，依据JBI2014版证据推荐级别， 结合FAME 结构， 即可行性（feasibility）、 适 宜性 （appropriatness）、 临 床 意 义（meanfullness）、有效性（effectiveness），判定证据的推荐强度。A 级为强推荐，B 级为弱推荐[10]。2 名文献质量评价者按照以上标准独立对证据进行分级；推荐级别由专家组成员进行判定， 专家组由2 名文献质量评价者、1 名具有副高职称和硕士学历的南方医院JBI 循证导师及2 名肝胆外科护理专家组成。2名肝胆外科护理专家分别为：（1）副高级职称、肝胆外科工作18 年并具有英语阅读能力；（2）硕士学历、肝胆外科工作10 年并熟练掌握英语。若有分歧则进行会议讨论决议，最终达成共识。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况 共检索到文献151篇，经查重、排除不符合纳入标准，最终纳入12 篇文献，包括临床决策2 篇[11-12]、指南4 篇[2，5，13-14]、专家共识1 篇[15]、系统评价2 篇[4，16]、RCT 2 篇[17-18]、队列研究1 篇[19]。 文献筛查流程见图1，具体文献信息见表1。

表1 纳入文献的一般特征

图1 文献检索及筛选流程图

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 临床决策质量评价 共纳入2 篇临床决策[11-12]，符合本研究内容的证据直接采纳。

2.2.2 指南的质量评价 共纳入4 篇指南[2，5，13-14]，各领域标准化百分比及综合评价的平均得分见表2。

表2 指南质量评价结果

2.2.3 系统评价的质量评价 共纳入2 篇系统评价[4，16]，Moole 等[16]的研究评价结果均为“是”。 陈士明等[4]的研究除了条目9“是否评估了发表偏倚风险，如接受了资金资助？有没有利益冲突？”评价为“不清楚”，其余评价条目结果均为“是”。 2 篇文献质量较高，准予纳入。

2.2.4 专家共识的质量评价 共纳入1 篇专家共识[15]，条目“陈述的结论是否是基于分析的结果，观点的表达是否具有逻辑性”评价结果为“不清楚”。文献质量较高，准予纳入。

2.2.5 RCT 的质量评价 本研究共纳入2 篇RCT。王莉娜等[18]的研究中，条目“是否做到了分配隐藏？ ”、“是否对结果测评者实施了盲法？ ”和“随访是否完整，如不完整，是否采取措施处理失访？”评价结果均为“不清楚”，其余条目均为“是”。 李慧莉等[17]的研究中，条目“是否对结果测评者实施了盲法？”评价结果为“不清楚”，其余条目均为“是”。2 篇文献质量较高，准予纳入。

2.2.6 队列研究的质量评价 Goodell[19]的队列研究中，条目“是否采用相同方式测评暴露因素，将研究对象分配至暴露组和非暴露组？ ”评价结果为“不清楚”，其余条目均为“是”。 文献质量较高，准予纳入。2.3 最佳证据汇总 从12 篇文献中共提取了35条证据， 从PDT 治疗胆管癌的用药适应证和禁忌证、光敏剂用药护理、避光方法、并发症管理、饮食指导、心理护理、健康教育7 个维度进行证据总结，最终形成了28 条最佳证据，见表3。

表3 胆管癌患者光动力治疗避光管理的最佳证据总结

续表3

3 证据分析

3.1 PDT 治疗胆管癌的用药适应证和禁忌证 为确保患者安全和疗效，医护人员在应用光敏剂前，必须明确光敏剂的适应证及禁忌证。一篇纳入10 个临床研究共402 例胆管癌PDT 患者的Meta 分析显示[16]，单纯胆道支架引流组的生存期为183.41 d，而联合PDT 治疗的患者生存期延长至413.04 d，且胆管炎的发生率下降了43%，证实PDT 治疗能提高患者生存率及生活质量[4，16]。 但医护人员在患者治疗期间应关注如何保证输注药物的安全性。 活动期的感染等问题会影响光敏剂的代谢及增加PDT 胆道镜手术术后并发症的发生率[2]，因此，在行PDT 治疗前应严格评估胆管癌患者的身体情况。

3.2 光敏剂用药护理 在行PDT 治疗前，医护人员要评估患者的病史和用药情况， 避免使用可能会增加光敏反应的其他药物[4，18]。 静脉穿刺顺利是保证光敏剂给药的关键， 但是目前光敏剂用药的静脉导管选择并没有统一的规范。刘红等[21]建议患者给药前尽量行中心静脉置管， 减少护士在光线昏暗的环境下进行静脉穿刺及减少药物外渗的发生。 一旦静脉输注出现药液外渗，外渗局部必须完全避光，否则会出现局部严重灼伤[21]。

3.3 避光措施 因采用的光敏剂不同而对患者的避光时间、光线照度存在差异，在PDT 前医护人员需确认药物的避光要求。 如喜泊汾用药后避光30 d时进行光敏测试， 阴性后可逐步过渡到暴露于室内光源；90 d 时再次行光敏测试， 阴性后可过渡到暴露于日光[5，22]。 但目前关于避光时间的管理尚缺乏大样本多中心的相关证据支持， 故在不同光敏剂的避光时间管理上还未形成共识， 目前临床主要采用的仍然是循序渐进地过渡，并多次行光敏测验。

3.4 并发症护理 胆管癌患者PDT 术后的并发症包括胆管炎、光敏反应、胆道狭窄、胆道穿孔、急性胰腺炎、出血和疼痛[4，11，13，16]。 一项纳入11 项研究的Meta分析[4]表明其并发症最主要为胆管炎，发生率约为24%。 因此， 术后护士应严密观察患者胆管炎的表现、及时采取抗感染、抗休克抢救措施[23]。 其次，光敏剂用药后如果不注意采取充分的避光措施， 患者出现光敏反应的发生率为10.51%[16]，保持避光、对症治疗是处理的原则[24]。 PSES 量表用于评估采取光敏预防措施给患者带来的负担，其Cronbach α 系数为0.87，具有良好的内部一致性、信度和效度[19]。 推荐应用护理检查表对患者PDT 治疗后并发症的发生进行观察和记录，日本Nanashima 等[15]在PDT 患者观察上应用自制的护理检查表， 该表有较强的实用性和科学性。但国内目前尚没有文献报道过适用于观察PDT治疗的护理表单，因此，未来可在这方面开展研究。

3.5 饮食指导 胆管癌姑息性PDT 治疗的患者大多属于癌症中晚期[2]，较多患者有明显营养不良症状，治疗前改善营养状况有利于术后身体功能状态的恢复[15]。一篇UpToDate 的临床决策[13]指出维生素C、E、 胡萝卜素及纤维素的食物能促进光敏药物从体内排出， 但目前仍需更多证据综合评估有利于光敏剂排出的食物的类型和进食量。

3.6 心理护理 PDT 治疗期间患者处于暗房，不利于心理健康[15]。研究发现[17]PDT 治疗对患者是一种应激刺激，患者存在恐惧胃镜、担心治疗效果、不适应避光的环境等问题。目前PDT 治疗的心理研究多集中在评估患者的精神状态方面[15，17]，尚缺乏探索患者在黑暗环境中的心理体验及需求等相关质性研究；另外，针对PDT治疗期间患者的心理问题的干预性研究也鲜见报道。3.7 健康教育 护士有计划地对胆管癌患者进行避光管理的宣教，是保证PDT 治疗安全、降低并发症的重要先决条件。护士应根据患者的年龄、认知水平、健康素养等因素，对患者或看护人，实施多模式、系统的健康教育。 PDT 治疗的患者出院后居家避光管理水平、 光敏测试准确性等与光敏反应的发生率和疾病预后有关， 但目前尚缺乏此类患者延续性护理相关研究，亟待加强对该领域的重视。

4 结论

本研究总结了目前关于胆管癌行PDT 治疗患者避光管理的最佳证据， 可为医护人员在对该类患者的避光管理上提供一定的循证依据。 但本研究仅检索了中英文文献， 另外关于饮食护理和健康教育的研究较少，文献质量不高，对指导临床实践可能存在一定的局限性。因此在今后研究中，还需进行更高质量的相关研究。建议在应用证据时结合临床情境，评价证据的适用性和可行性， 对患者的生理及心理状况进行全面评估，充分考虑患者的意愿，审慎地将证据应用于临床，保证患者安全。