气管插管患者术后咽喉痛围术期防治策略的循证实践

卓眉秀，王宜庭，刘倩，朱丽群，包磊，吴进，殷娜

（江苏大学附属医院a.妇科；b.麻醉手术室；c.护理部；d.胸外科，江苏 镇江 212001）

随着全身麻醉在外科手术中的广泛应用， 导致气道咽喉部并发症逐渐增加，主要表现为术后咽痛、声嘶、 咳嗽。 其中术后咽喉痛 （postoperative sore throat，POST）是最常见的并发症之一，其发生率可达6.9%～90%[1-3]。 不仅增加患者的疼痛及焦虑情绪、干扰术后睡眠、降低舒适度，还影响患者营养摄入，不利于患者康复[4-6]。然而，临床上对术后咽喉痛关注度并不高， 同时针对术后咽喉痛的干预均以某一具体措施为主，缺乏系统护理，以至于临床效果往往欠佳[7]。因此，建立全程化多环节的护理十分有必要[8]。为了提高临床护士对术后咽喉痛认识， 并减少其发生， 本研究基于循证构建术后咽喉痛围手术期的防治策略，并应用于临床，为术后咽喉痛的防治管理提供参考依据。

1 提出循证问题和构建循证团队

为了有效预防术后咽喉痛的发生， 提出以下问题：（1）如何识别术后咽喉痛发生的高危因素？（2）围术期如何预防术后咽喉痛发生？（3）术后如何评估术后咽喉痛的严重程度？ 由于目前患者术后有关术后咽喉痛的主诉较多， 并且在较长手术时间患者中表现的更为突出，需要基于循证建立更系统、全面的措施来预防术后咽喉痛[8]。

本研究由14 名专家组成多学科合作循证团队，其中护理部副主任1 名， 负责本次项目的协调及统筹规划；循证小组副主任1 名，负责项目开展及质量把控；麻醉科及病区主任3 名，麻醉科及病区护士长4 名，负责本次项目的具体开展、科室协调、证据解读；循证护理学专家1 名，负责文献评价质量把控及循证方法学指导；循证骨干3 名，护理研究生1 名，负责文献筛查、证据提取、审查指标数据收集及分析等。

2 证据检索

2.1 检索策略 按照“6S”证据模型，建立检索词。中文关键词包括术后咽喉痛、全身麻醉咽喉痛、气管插管相关咽喉痛、全麻、并发症，预防、治疗、护理”，英文关键词：Sore Throat*、Pharyngitides Throat Sore、Anesthesia、 complications， nursing、 care、 treatment、prevention。 按照PICO 策略检索，依次检索UpToDate、BMJ Best Practice、JBI、Cochrane Library、 英国国家临床医学研究所指南库（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）、苏格兰学院间指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）、美国围手术期注册护士协会（The Association of perioperative Registered Nurses，AORN）、加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses Association of Ontario, RNAO）、 PubMed、CINAHL、医脉通、中国知网、万方、中国麻醉官网在内有关术后咽喉痛的所有文献。 检索时间为建库至2020 年8 月份。 初步得到248 篇文献，剔除文献内容不相符、内容重复及质量不高的文献后，共纳入18 篇文献。 本研究已在中国临床试验注册中心注册并通过审核（注册号：ChiCTR2100050497）。

2.2 文献质量评价 筛选后最终共纳入18 篇，分别为临床决策2 篇[9-10]，均来源于UpToDate；指南1篇[11]，来源于ASA；系统评价13 篇[12-24]，其中1 篇[12]来源于Cochrane，其余[13-24]均来源于PubMed；专家共识2 篇[25-26]，均来源于医脉通。 由接受过系统循证护理培训的2 名研究生和2 名护理专家（主任护师、循证中心主任）依据2014 年版JBI 证据分级及证据推荐级别系统[27]从有效性、可行性、适宜性和临床意义4 个方面对文献进行证据等级及推荐级别的划分。所有研究员独立检索、交叉核对，其中指南采用4 名评价者评价，其余文献均采用2 名研究员进行评价，具体的评价过程及结果见已发表的论文[28]。

3 证据评价

3.1 识别术后咽喉痛发生的高危因素 患者既往存在的呼吸道相关疾病会加重术后咽喉痛的发生，如气管炎和哮喘等， 并且术前应该积极采取治疗措施（Level 1，B 级推荐）[5]。 ASA 协会发布的困难气道指南[11]推荐术前应对患者的气道进行全面评估，加强困难气道的识别，减少插管失败的次数（Level 1，B 级推荐）。 气管插管时未使用肌松药（Level 1，B 级推荐）[12]、术中使用鼻胃管（Level 3，B 级推荐）[29]、及在麻醉状态下出现呛咳反应 （Level 3，B 级推荐）[30]等应作为术后咽喉痛发生的高危人群。

3.2 围术期预发术后咽喉痛发生

3.2.1 插管策略Hu 等[19]1 项气管导管型号与术后咽喉痛发生情况的系统评价指出应该根据患者的体型选择较小号的气管导管，减少咽部的损伤（Level 1，B 级推荐）。 气管插管时，为了改善喉部视野，Liu 等[23]1 项系统评价建议选择可视喉镜作为气管插管的设备，以提高气管插管成功率。

3.2.2 高危患者预防性用药 药物能够有效的降低术后咽喉痛的发生， 目前临床上对术后咽喉痛有预防作用的药物包括镁剂[13]、甘草[15]、盐酸苄达明[16]、利多卡因[17]、皮质类固醇[18]、氯胺酮[22]等。 多项系统评价[18，20，24] 指出糖皮质类激素能够通过涂抹套囊或静脉注射等形式降低术后咽喉痛发生，但糖尿病、皮质类固醇禁忌证等患者应禁用（Level 1，B 级推荐）。使用镁剂、 氯胺酮等漱口以及咽喉部喷射盐酸苄达明时可引起局部不适感，造成患者依从性较差。Li 等[21]研究表明利多卡因可作为气管导管套囊内填充物，使其透过套囊缓慢释放，以降低术后咽喉痛发生，其中使用碳酸氢钠碱化后的利多卡因会加快其在套囊内的通透速率，效果会更佳（Level 1，B 级推荐）。 Yu等[17]系统评价比较了同一种用药不同用药途径的预防效果，首推雾化方式（Level 1，B 级推荐）。 甘草可作为术前给药，但目前仅推荐漱口（Level 1，B 级推荐）[15]。 因此临床医护人员可依据使用途径、价格、气味、疗效、相关禁忌证等恰当选择药物（Level 1，A级推荐）[17]。

3.2.3 插管后气管导管套囊压力管理 气管导管的套囊管理包括了填充方式、监测工具、囊内压力范围及测压时机。 目前临床上较为常见的填充方法包括指感法、最小闭塞体积法、最小测漏测试法及固定容积注射法，其中指感法虽最为便捷、简单，但套囊压力控制最不精准， 故不推荐使用 （Level 5，A 级推荐）[25]。 插管后应使用套囊监测压力表，使压力控制在25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），并定期测量（Level 5，A 级推荐）[25]。 中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组[27]发布的气囊管理专家共识指出在患者体位发生变化及带管每6～8 h 应测量套囊压力1 次，使囊内压力控制在合适水平(Level 5，A 级推荐）[26]。

3.2.4 苏醒期气管导管的规范拔除 为了进一步减少气道黏膜的损伤，患者术后全身麻醉恢复期需要进行规范的气管导管拔除。成人气道分泌物的吸引专家共识指出[26]推荐以80～120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）低负压吸痰，采取按需吸痰方式。拔管前吸痰操作尽量轻柔，并先将套囊内填充物（空气或药液）放尽后拔管导管，避免暴力拔管（Level 5，A 级推荐）。

3.3 术后咽喉痛严重程度的评估 术后咽喉痛作为术后常见的并发症， 临床医护应掌握其严重程度的评估方法。 目前可选择数字疼痛强度量表和四分级评分表进行术后咽喉痛发生及严重程度评估（Level 1，A 级推荐）[22]。Lehmann 等[31]研究发现，全身麻醉后有高达15.8%的患者抱怨了术后咽喉痛发生，并干扰术后休息及进食，降低了围手术期的满意度，因此应术后常规评价术后咽喉痛对患者满意度、舒适度和康复带来的影响（Level 3，A 级推荐）。

4 临床应用可行性评估

4.1 患者期待 全身麻醉手术后患者一般会呈现困倦、虚弱等状态，需要一段时间来康复，因此患者对术后疼痛的控制有着强烈的需求， 术后咽喉痛有效解决将会对患者进食及术后快速康复带来积极影响。

4.2 专家建议 本研究分别咨询医疗、护理及循证领域专家共3 名，1 名为副主任医师、 博士学位，硕士研究生导师， 精通围手术期的各项麻醉操作及疼痛管理， 每年完成1 000 台以上的全身麻醉气管插管手术；1 名专家为主任护师、副教授、硕士研究生导师，从事临床管理、护理工作近20 年，在围手术期并发症护理方面具有丰富的经验；1 名为副教授，博士学位、 硕士研究生导师， 从事科研及教学工作近10 年，参编循证相关专著多项。3 名专家对本研究的建议归纳如下，可行性：本院为复旦大学循证实践基地，循证经验较为丰富，研究所涉及到的量表均为临床常用量表，临床干预措施基于循证方法，护士易于操作， 同时本研究通过院内伦理委员会并在中国临床试验注册中心注册，可行性得到了进一步保障。适宜性： 本研究构建的循证实践团队， 各成员分工合理，并在循证方案的指导下完成工作，定期开展循证进度推进会及讨论会能够进一步提高开展质量。 临床意义：患者层面，通过术后咽喉痛循证实践，改善患者拔管后咽喉部感受，促进术后加速康复，提高了患者满意度。 医务人员层面，通过项目实施，提高医务人员循证决策能力，促进多学科合作。 医院层面，将最新最佳证据应用于临床， 构建本土化术后咽喉痛管理策略，并向兄弟医院推广应用，提升了医院社会影响力。

5 证据应用

5.1 研究对象 选择2020 年9 月—2021 年2 月共263 例患者为研究对象，纳入标准：（1）患者年龄18～65 岁；（2）择期手术并行气管插管的全身麻醉患者；（3）手术当日气管插管及拔管顺利，并返回普通病房的患者；（4）患者均知情同意。 排除标准：（1）口咽喉及颈部手术的患者；（2） 因各种原导致沟通不畅者；（3）术后出现严重心血管疾病及其他严重并发症者。术后咽喉痛是全身麻醉手术患者最常见的并发症之一，为了有效缓解术后咽喉痛的发生，本研究基于循证构建术后咽喉痛围手术期的防治策略[32]。 选取我院2020 年9—11 月142 例患者为对照组，2021 年1—2 月共121 例患者为观察组。 对照组男57 例、女85 例，年龄44～65(57.56±9.21)岁，本科学历3 例，专科学历34 例，高中学历17 例，初中学历39 例，小学学历49 例，手术时长100～189（136.96±19.75）min，开放手术53 例，腔镜手术89 例，腰椎手术28 例，肾脏手术29 例，肺手术25 例，胃肠手术29 例，子宫手术31 例。观察组男49 例，女72 例，年龄18～65（55.52±8.55）岁，本科学历4 例，专科学历26 例，高中学历12 例，初中学历35 例，小学学历44 例，手术时长60～199（136.69±22.29）min，开放手术41 例，腔镜手术80 例，腰椎手术24 例，肾脏手术25 例，肺手术20 例，胃肠手术28 例，子宫手术24 例，2 组患者的性别、年龄、文化程度、手术时长、手术方式、疾病类型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

5.2 干预策略 针对临床上较为常见的术后咽喉痛问题，本研究主要由1 名麻醉科护士长、3 名麻醉护士、2 名麻醉医生、5 名病区护士长、10 名病区护士组成的多学科循证实践团队， 并结合1 名药剂师及患者意愿开展术后咽喉痛的预防及护理。 在获得的证据基础上通过院外多名专家的专家函询及证据应用的严谨性、有效性、可行性及临床意义构建术后咽喉痛围手术期防治方案。 具体内容如下。 （1）入院气道高危因素筛查及治疗： 手术患者入院后病区护士进行气道高危因素评估，患者如果存在支气管炎、哮喘等疾病时，病区护士主动上报医生，并积极联系麻醉科及呼吸科医生进行会诊， 在入院后及手术前的一段时间内进行积极的治疗，并存于稳定状态，对于有吸烟的患者，术前戒烟2 周。病区护士将上述内容记录在护理记录单上，便于麻醉科医生查阅。 （2）术前气道状态评估及交接：手术前1d，麻醉科医生及护士再次对患者气道进行评估， 筛选困难气道患者，并根据手术方式、性别、年龄、气道直径等选择合适的气管导管，相关内容填写在术前评估记录单上，术后咽喉痛高危患者与明日麻醉医生和护士做好交接班。 （3）麻醉前插管设备准备：麻醉护士根据之前选定的气管导管大小，准备合适直径的气管导管，并准备好可视插管设备。 （4）患者气道预处理：针对存在单个高危因素，术前30 min 前使用甘草漱口水含漱2 次；针对存在2 个或2 个以上的高危因素患者采用2 种以上的气道预防措施， 如甘草漱口及利多卡因气道喷雾等。 （5）插管操作：插管过程中及时递送气管导管，并轻柔拔除导丝，减少气道插管时间。 发现多次气管插管的患者，在麻醉记录单上做好标记，加强术后访视。（6）套囊管理：气管插管后、患者变换体位后、 手术时长超6 h 及入PACU 后等各时段使用套囊压力监测表使囊内压力控制25～30 cmH2O。（7）吸痰及拔管管理：按需对患者进行吸痰，每次吸痰负压控制在80～120 mmHg 低负压吸痰。 患者苏醒期间尽量选择在深麻醉状态下吸痰，以减少患者呛咳等躁动，拔除气管导管前将囊内的气体完成排尽。 （8）随后访视：术后24 h 对全身麻醉气管插管患者行访视，评估术后咽喉痛的发生，严重者加强访视次数直至术后咽喉痛症状消失，每日1 次，并做好心理护理及健康指导工作。

5.3 观察指标 （1）术后咽喉痛严重程度：采用四等级评估量表进行术后咽喉痛严重程度的评价[22]，该量表共有4 个维度通过询问术后咽喉痛有无发生及伴随症状等， 评估患者术后拔管后即时及拔管后24 h 末的严重程度， 分别：0 度无疼痛；1 度患者仅在询问是否有咽喉痛时才提及为轻度疼痛；2 度患者主动抱怨咽喉痛为中度疼痛；3 度患者因咽喉痛而导致声音改变或嘶哑为重度疼痛；（2）术后舒适度：采用Kolcaba 舒适状况量表 （General Comfort Questionnaire，GCQ）[33]评价患者术后24 h 的舒适度，该量表内容效度为0.86，Cronbach α 为0.96， 包括生理、心理、社会文化和环境4 个维度，共28 项，每个维度采用4 级评分法，分值1 分（非常不同意）～4 分（非常同意），反项题1 分（非常同意）～4 分（非常不同意），分数越高说明越舒适[34]；（3）采用自制量表来评价对气管插管患者管理执行规范情况，分别是术前评估、物品准备、套囊管理、拔管管理及术后访视5 个方面。5.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 进行分析， 计量资料以±S 表示，采用两独立样本t 检验；计数资料以例数（n）、百分数（%）表示，采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验， 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

6 应用效果评价

6.1 2 组气管插管患者术后咽喉痛严重程度的比较观察组患者在拔管后即时及拔管后24 h 末术后咽喉痛的严重程度均轻于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2 组气管插管患者术后咽喉痛严重程度的比较（例，%）

6.2 2 组气管插管患者术后24 h 末舒适度的比较观察组在术后24 h 舒适度各维度及总体得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2 组气管插管患者术后24 h 末舒适度的比较（±S，分）

表2 2 组气管插管患者术后24 h 末舒适度的比较（±S，分）

组别对照组观察组tP n 142 121生理16.22±0.81 17.68±0.77 14.942＜0.001心理33.88±1.06 34.79±1.29 6.250＜0.001社会文化19.04±1.53 20.39±0.97 8.599＜0.001环境23.68±1.00 23.96±0.82 2.517 0.012总分92.82±2.21 96.81±1.85 15.751＜0.001

6.3 2 组气管插管患者管理过程中防治环节执行规范率情况的比较 观察组气管插管患者围术期防治环节中执行规范情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 2 组气管插管患者管理过程中防治环节执行规范率情况的比较（n，%）

7 讨论

7.1 基于循证的围术期咽喉疼痛防治策略能降低气管插管患者术后咽喉痛的严重程度 本研究结果显示，观察组患者在拔管后即时及拔管后24 h 末术后咽喉痛的严重程度均轻于对照组（P＜0.05），表明本研究所构建的防治策略能够有效降低患者术后咽喉痛的发生及严重程度。 气道损伤是引起术后咽喉痛发生的重要原因， 患者既往患有呼吸道疾病及吸烟史等均会加重术后咽喉痛发生， 这可能是术后咽喉痛无法有效根除的重要原因之一。 本研究采用循证实践方法， 从数据库中查找围术期有关术后咽喉痛预防及护理的相关文献，并加以总结提炼，制定围术期气管插管术后咽喉痛防治管理策略， 从术前高危患者评估及治疗、插管设备及气管导管选择、困难气道评估、术中套囊管理、术后气管导管拔管、吸痰操作、 术后交接和访视等多环节、 多因素采取精准的、系统的干预，从而能有效改善患者术后咽喉痛的发生。

7.2 基于循证的围术期咽喉疼痛防治策略能提高气管插管患者术后舒适度 术后咽喉痛作为围手术期疼痛的一种， 已成为全身麻醉患者拔管后最为痛苦的反应。本研究结果表明，观察组在术后24 h 舒适度高于对照组（P＜0.05），究其原因，本研究基于循证的术后咽喉痛防治策略，术前筛选困难气道患者，并根据手术方式、患者性别、年龄、气道直径等选择合适的气管导管； 针对存在2 个或2 个以上的高危因素患者采用2 种以上的气道预防措施， 如甘草漱口及利多卡因气道喷雾等； 患者苏醒期间尽量选择在深麻醉状态下吸痰，以减少患者呛咳等躁动；严重者加强访视次数直至术后咽喉痛症状消失， 对患者的生理、心理产生了积极的影响，本研究者通过循证建立的围术期咽喉疼痛防治策略具备科学性及可实践性，让临床护士能够采取有预防性的操作，不仅减少了术后咽喉痛的发生， 还让患者的社会照顾及环境需求得到了进一步的满足。

7.3 基于循证的围术期咽喉疼痛防治策略能改善对气管插管患者围术期防治环节中执行规范情况本研究结果表明， 观察组气管插管患者围术期防治环节中执行规范情况优于对照组（P＜0.05）。 循证实践是基于证据的临床转化和实施， 是将当前所能获得的最佳证据与自身的专业技能及患者的价值观整合起来进行治疗[34]。 本研究方案所选取的证据来自于临床决策、指南、系统评价和专家共识，既严谨又贴近临床。 临床证据强调麻醉前对患者进行全面的咽喉痛风险评估，并根据评估结果决定插管管理、套囊管理、拔管管理等，均是全身麻醉过程中引起咽喉痛重要的环节， 以此制定的临床护理策略能够精准定位术后咽喉痛发生的环境和原因， 具有可行性和实用性， 提高了对气管插管患者术后咽喉痛管理的规范性及管理水平。 但本研究结果仅在一家医院开展，样本量还较小，希望今后能够扩大样本量开展更深层次的多中心研究， 进一步验证围术期咽喉疼痛防治策略循证实践效果。