家庭医生执业规模对其诊疗行为和接诊患者的医疗费用的影响研究*——基于两水平模型的分析

景日泽 王虎峰 方 海

(1 中国人民大学公共管理学院，北京，100872；2 北京大学中国卫生发展研究中心，北京，100191)

一、引言

初级卫生保健(primary health care，PHC)是卫生服务目标“人人享有健康”的实现路径，也是反映社会公平的核心价值观。初级卫生保健可以显著提升卫生服务的可及性、降低医疗费用以及提升人群健康水平[1-2]。“以人为本”、连续性、综合性、协调性以及患者、家庭和社区共同参与是初级卫生保健的基本要素[3]。通过这些基本要素和特征可以发现，初级卫生保健的核心是基层卫生服务提供者(家庭医生)，家庭医生可以发挥强有力的代理作用，从而解决医患之间的信息不对称问题，以及作为“守门人”的角色来守护社区居民的健康。可及性和连续性是初级卫生保健中的两个核心目的和功能[4-5]，实施家庭医生和患者的签约能更好地实现这两个目标。实行家庭医生签约服务，是深化医药卫生体制改革的重要任务，也是新形势下更好地维护人民群众健康的重要途径，更是保证签约群体获取基本医疗保障、提高其医疗服务利用效率有效方式。2016年6月6日，国务院医改办、国家卫生和计划生育委员会等七部门联合发布《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》(以下简称《通知》)[6]，该《通知》的实施标志着家庭医生签约服务在全国开始全面推进。

在初级卫生保健中，及时的服务是一种最具成本效果的方式[7]。及时就诊(advanced access)和“当日安排就诊”(same-day scheduling)在初级卫生保健中有重要的意义[8]，改善患者就诊取决于不延误和不损害医疗服务的连续性[9-10]，从而正确地将患者的需求和供应相匹配。也就是说，在患者有需要的时候就能够找到自己的家庭医生，而不必去就诊别的医生，或者预约别的时间，或者去别的医疗服务机构。所以，为能够实现这种可持续、可及的医患关系，在初级卫生保健中，对每个家庭医生能够负责的患者数量都应该有所限制[11]。一般将注册或者签约给家庭医生的患者或者居民数量称之为执业规模(panel size)[12]。我国家庭医生签约服务发展方向是家庭医生治疗和管理的患者或居民都应该在自己的签约清单(panel list)里，以形成严格的契约关系。目前有大量的国际研究对家庭医生的执业规模和服务的可及性和连续性进行过分析[13-16]，家庭医生的执业规模和患者的就诊经历、满意度和临床结局[17-19]，以及和医生的满意度和职业倦怠均有关联性[20]。所以说合理的家庭医生执业规模不仅有助于保证初级卫生保健的连续性和可及性，还可以提升患者和家庭医生的满意度。

对于家庭医生和签约患者来说，家庭医生执业规模×每位患者的年就诊次数(需求)=每个医生的每日接诊数×每个家庭医生的年接诊天数[21]。很多文献和研究一般将平均诊疗时间、咨询时间作为医疗服务质量的替代指标[22-25]。时间充裕可以保证医生能够有足够的时间去治疗和解决复杂的临床问题，由此服务质量可得到保证。在家庭医生签约服务实施过程中，如果家庭医生的签约人数过多，则对于医生来说，要么工作量增加，要么工作时间延长。如果总工作时间一定，则每位患者的接诊时间必然会缩短，进而可能会导致服务质量的下降。对于家庭医生而言，其执业规模的大小势必与其接诊患者的医疗费用有关联，我国在基层医疗卫生机构依然是实施“按项目付费”的医保补偿方式[26]。所以当签约人数多时，家庭医生接诊患者的数量会增多，这会直接影响其接诊患者的总医疗费用。一项美国的研究表明，对于2500人的执业规模，每位家庭医生每天需要花费10.6个小时才能完成指南中要求的慢性病管理过程[27]。我国家庭医生签约服务的相关政策规定，每个家庭医生的签约人数不要超过2000人[28]，原因可能源于我国基层医疗机构中家庭医生的缺乏[29]，但是目前尚没有实证研究来分析我国家庭医生的适宜执业规模。

目前，我国家庭医生签约服务虽处于政策发展早期，但是也出现了一批先进典型模式，例如上海市的“1+1+1”家签模式、浙江省杭州市的“医养护一体化”家签模式、福建省厦门市的“三师共管”家签模式及北京市西城区的“医联体”家签模式[30]。由于中国整体情况的复杂性，家庭医生签约服务整体实施在不同地区存在差异性，进而导致中国家庭医生执业规模与医疗卫生服务质量和费用的关系呈现复杂性和异质性，并缺乏具有说服力的研究结论。所以有必要基于全国更大范围、更具代表性的数据开展研究，考察家庭医生执业规模和诊疗行为以及相应的费用之间的影响，为家庭医生签约以及相关政策的制定和改进提供政策参考。

二、资料与方法

(一)资料来源

根据地理位置、社会特征以及当地政府的推荐，本研究团队于2019年7月—9月在厦门市、杭州市余杭区、上海市长宁区以及北京市西城区等地，分别选择了5家、5家、10家和7家社区卫生服务中心进行调查，具体调查对象为所有的当天在诊或者能够远程参与诊疗的家庭医生。我国家庭医生签约服务制度在全国的推行程度具有差异性，要科学分析家庭医生执业规模和相关结果之间的关系，应当选取家庭医生签约推动比较好的地区开展调查。由于上述地区的发展具有引领性，所以这些地区所呈现的要研究的关系，在未来其他地区也会成为现实。这些地区的引领性使本研究的抽样和相应的研究设计成为可能。当地政府的支持和推荐是本研究选取这些地区的另外一个主要原因。社会调查存在一定的难度，特别是对于家庭医生签约服务这样正在推进的公共政策，如果离开地方政府的支持，很难开展大范围的调查。上述地区地方政府的支持和配合，也使本研究设计成为可能，并保障了本研究的调查质量。

本研究中，家庭医生的纳入标准为：(1)有执业(助理)医师资格证，必须参与家庭医生签约服务；(2)必须直接面对患者，参与患者的诊断、处方、治疗和回访等，以门诊为主要诊疗方式；(3)平均每周至少接待20 名患者，平均每周接待患者不少于2天；(4)执业规模不小于100人。

(二)调查工具和变量选择

基于研究目的，本研究自行设计针对家庭医生的初始调查问卷。经过两轮专家座谈，以及于2018年12月—2019年1月在四个地区进行预调查基础上的修改，正式的家庭医生调查问卷形成。该问卷内容主要包括家庭医生个人基本情况、工作环境基本特征及与家庭医生签约相关的认知和行为三部分内容。另外，通过每个社区卫生服务中心的家庭医生签约系统和医疗服务信息系统获得每个家庭医生在过去一个签约年度的执业规模、平均每月接诊患者的总费用和接诊患者的次均费用。本研究中的因变量包括家庭医生的服务数量(每日接诊数、每日转诊数以及签约居民就诊次数占总门诊比例)、平均接诊时间以及接诊患者的医疗费用(平均月接诊患者总费用和接诊患者次均费用)。主要研究变量为家庭医生的执业规模。执业规模是连续性变量，但在后续分析中本研究根据四分位数间距将其变为四分类变量，具体基于小于609人、609～1000人、1001～1507人及大于1507人四个档位，将执业规模依次界定为低、中、中高及高四组。

(三)统计方法

个体之间是有差异的，并且每个个体的表现和行为方式总是随着其置身的社会环境的变化而变化。个体通常会受到其所在社会环境的影响；反过来，所在社会环境的属性也会受到作为它们构成要素的个体的影响。个体与团体之间的这种互动关系决定了社会研究中所用数据的多层次或者多水平结构。这种多水平数据是多水平统计模型发展和应用的基础。此类数据的特征是因变量的分布在个体间不具备独立性，而是存在地理距离内、行政划区内或特定空间范围内的聚集性[31]。相关研究中已经明确，家庭医生所在的机构和组织可能会对他们的执业行为产生重要的影响[32]。所以本研究将采用多水平模型。在多水平模型中，零模型(zero model)是最简单的模型，它构成了多水平模型分析的起点，也被称为无条件多水平模型，该模型各水平间都不包含任何解释变量。接着建立随机截距模型(random intercept model)和随机斜率模型(random slope model)。在随机截距模型中，自变量对于因变量的回归系数在不同的高水平单位相同，即高水平单位在低水平单位的影响只表现为截距的变异。随机斜率模型是针对实际数据将随机截距模型进行扩展的形式，该模型中多个自变量的系数估计可为随机变量，通过设定特定量来估计这些系数估计值的随机效应及其分布。

本研究首先采用无条件三水平模型(水平1：地区；水平2：社区卫生服务中心；水平3：家庭医生)，即零模型，来判断地区水平、机构水平和个体水平对家庭医生服务诊疗行为变异的贡献程度。在对家庭医生诊疗行为和患者医疗费用变量的聚集性进行诊断检验后发现，在特定显著性水平(α=0.05)下，模型检验结果不显著，结合组内相关系数(intra-class correlation coefficient，ICC)较小的情况，判断所有因变量在地区水平不存在聚集性；继续采用无条件两水平回归模型判断后发现，家庭医生平均接诊时间在机构间不存在聚集性，适合多元线性回归模型，其余变量适合两水平模型。所以本研究中将分别运用两水平随机截距模型和随机斜率模型分析家庭医生执业规模对家庭医生每日接诊数、每日转诊数、签约居民就诊次数占总门诊比例、月接诊患者总费用和接诊患者次均费用的影响；运用多元线性回归模型分析家庭医生执业规模对平均接诊时间的影响。另外，本研究中呈正态分布的数值变量用平均数和标准差(x ± s)表示，呈非正态分布的数值变量以中位数和四分位数间距M(IQR)表示；分类变量以百分比表示。单因素分析采用方差分析或者非参数Kruskal-Wallis H检验，两两比较采用Bonferroni 法(正态分布数值变量)和Nemenyi法(非正态分布的数值变量)进行分析。本研究运用的数据统计分析软件为Stata 16.0。

三、结果分析

(一)家庭医生基本情况

本次调查家庭医生共405名，执业规模的平均值为(1127±681)人。其中，上海市家庭医生的执业规模最大，有(1630±620)人；杭州市执业规模最小，有(663±423)人。被调查家庭医生平均月收入为(9640±3290)元。纳入研究的家庭医生中54.8%是团队长(1)《通知》中规定，家庭医生签约服务原则上应当采取团队服务形式。家庭医生团队主要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师(含助理公共卫生医师)等组成，在每一个家庭医生团队中均会有一个团队长。，杭州的团队长比例最高，为85.9%，上海市长宁区比例最低，为30.4%。本次调查的家庭医生平均年龄为(39.2±8.8)岁，男性占总人数的35.1%，85.7%处于已婚状态；本科学历达到75.06%，其中上海市长宁区本科及以上学历比例最高，达到97.1%，厦门的研究生学历占比最高，为26.5%；中级职称占比达到55.3%，但是副高及以上职称的家庭医生占比较少，仅为16.1%；92.4%的家庭医生有编制。

纳入研究的家庭医生的每日接诊数为(63.8±28.6)人，每日转诊数的中位数为2.0人，在家庭医生接诊的总门诊病例中签约居民的比例的中位数为60%，其中北京市的签约居民比例最高，中位数为70%，厦门市的比例最低，中位数为40%；医生每次接诊的平均接诊时间为(7.2±4.4)分钟；医生接诊患者的月总医疗费用的中位数为15.5万元，次均医疗费用的中位数为173.6元，其中杭州市余杭区最低，北京最高。

具体的描述性分析结果见表1。

表1 不同地区家庭医生个人特征、诊疗行为及接诊患者医疗费用的描述性分析

(二)不同执业规模的家庭医生诊疗行为和接诊患者医疗费用的比较

研究发现：不同执业规模的家庭医生的每日接诊数、签约居民就诊次数占总门诊比例、平均接诊时间、平均月接诊患者总费用和接诊患者次均费用相比较，差异均有统计学意义；每日转诊数在不同执业规模组之间的家庭医生间没有显著差别。两两比较发现：高执业规模组的家庭医生的每日接诊数、签约居民就诊次数占总门诊比例、平均月接诊患者总费用和接诊患者次均费用均高于其他三组；对于平均接诊时间，高执业规模组的家庭医生少于低、中组，但与中高组无显著性差异。以上结果如表2所示。

表2 不同执业规模的家庭医生的诊疗行为和接诊患者费用情况

(三)执业规模对家庭医生诊疗行为和患者医疗费用的影响

1.执业规模对家庭医生服务数量的影响

如表3所示，以家庭医生每日接诊数为因变量，运用两水平随机截距模型进行分析后发现，在其他因素一定的情况下，执业规模中高组和高组的家庭医生分别与低组相比，每日接诊人数分别增加约9人和16人，但是中组与低组相比没有统计学意义上的差异。较之随机截距模型，两水平随机斜率模型在家庭医生水平的残差进一步缩小(由503.34缩小至500.45)，且随机效应部分显示家庭医生执业规模和机构的协方差项为14.0。该项是正数，说明截距取值越大，其相应解释变量的回归线越陡，即回归系数越大，具体可被解释为若一所社区卫生服务中心对家庭医生每日接诊数影响越明显，则家庭医生执业规模对其每日接诊数影响越大。

以家庭医生每日转诊数为因变量进行分析后发现，在控制其他影响因素的情况下，家庭医生执业规模不影响家庭医生的每日转诊数。

以家庭医生签约居民就诊次数占总门诊比例的对数值为因变量，运用两水平随机截距模型进行分析后发现，在其他因素一定的情况下，执业规模为中高组和高组的家庭医生分别与执业规模处于低组的家庭医生相比，签约居民就诊次数占总门诊比例分别增加约45.0%和32.0%。较之随机截距模型，两水平随机斜率模型在家庭医生水平的残差进一步缩小(由0.31缩小至0.30)，且随机效应部分显示家庭医生执业规模和机构的协方差项为-0.05。该项是负数，说明截距取值越大，其相应解释变量的回归线越平，即回归系数越小，具体可被解释为若一所社区卫生服务中心对家庭医生签约居民就诊次数占总门诊比例影响越明显，则家庭医生执业规模对其签约居民就诊次数占总门诊比例影响越小。

表3 家庭医生执业规模和服务数量的关联性的两水平线形回归模型

(续表3)

2.执业规模对家庭医生平均接诊时间的影响

如表4所示，对于家庭医生的平均接诊时间而言，由于不存在机构聚集性，所以采用多元线性回归模型。研究结果显示，在其他因素一定的情况下，执业规模处于高组的家庭医生与低组相比，平均接诊时间减少约1.9分钟，但是执业规模为中组和中高组的家庭医生与低组相比没有统计学意义上的平均接诊时间差异。

表4 家庭医生执业规模和平均接诊时间的多元线性回归模型

3.执业规模对接诊患者医疗费用的影响

如表5所示，以家庭医生平均每月接诊患者总费用的对数值为因变量，采用两水平随机截距模型进行分析可以发现：在其他因素一定的情况下，执业规模为中高组和高组的家庭医生分别与低组相比，平均每月接诊患者总费用分别增加约49.7%和82.4%；中组家庭医生执业规模与低组相比，每月接诊患者总费用没有统计学意义上的差异。较之随机截距模型，两水平随机斜率模型在家庭医生(个体)水平的残差进一步缩小，且随机效应部分显示家庭医生执业规模和机构的协方差项为-0.05。该项是负数，说明截距取值越大，其相应解释变量的回归线越平，即回归系数越小，具体可被解释为若一所社区卫生服务中心对家庭医生平均每月接诊患者总费用影响越明显，则家庭医生执业规模对其平均每月接诊患者总费用影响越小。

以接诊患者次均费用的对数值为因变量，采用两水平随机截距模型进行分析可以发现，在其他因素一定的情况下，高执业规模组的家庭医生与低组相比，接诊患者次均费用增加约20.0%；其他组与低组相比，接诊患者次均费用没有统计学意义上的差异。较之随机截距模型，两水平随机斜率模型在家庭医生水平的残差进一步变小，且家庭医生执业规模和机构的协方差项为正数，说明截距取值越大，其相应解释变量的回归线越陡，即回归系数越大，具体可被解释为若一所社区卫生服务中心对家庭医生平均每月接诊患者总费用影响越明显，则家庭医生执业规模对其接诊患者次均费用影响越大。

表5 家庭医生执业规模和其接诊患者医疗费用的关联性的两水平线形回归模型

四、讨论和建议

在控制其他混杂因素后，家庭医生执业规模对家庭医生的每日接诊数、签约居民就诊次数占总门诊比例、平均每月接诊患者总费用和接诊患者次均费用都存在正向作用，即签约人数相对较多的家庭医生的每日接诊数、签约居民就诊次数占总门诊比例以及平均每月接诊患者总费用和接诊患者次均费用也越多；但是家庭医生执业规模对于每日转诊数没有显著性影响。通过随机斜率模型得到，对于不同的社区卫生服务中心，相同执业规模对家庭医生的每日接诊数、签约居民就诊次数占总门诊比例以及平均每月接诊患者总费用、接诊患者次均费用的影响也不一样，随着执业规模的增大，服务数量和接诊患者费用的变化速度也不同。同时，家庭医生执业规模对于家庭医生平均接诊时间具有负向影响，即签约人数较多的家庭医生接诊患者的平均接诊时间会减少。合适执业规模的标志是家庭医生有适宜的工作量，保证一定的生产率，并且不会减弱提供给患者的服务质量。

(一)应对家庭医生签约人数有所约束，生产率和服务质量要平衡

本研究显示，家庭医生的签约人数增加，则家庭医生的每日接诊人数和签约居民就诊次数占总门诊比例会相应增加，但是接诊患者的平均接诊时间会减少。家庭医生拥有合适的执业规模非常重要，原因如下[33]：其一，能使签约患者有获得感。患者希望有机会签约自己的家庭医生后并且每次能够就诊于自己的家庭医生，这样家庭医生的执业规模将与患者联系起来。其二，有助于家庭医生在基层医疗服务中有合适的工作量。其三，有利于预测患者的需求，帮助基层卫生机构做好绩效考核和工作安排。其四，有益于深层次分析家庭医生的绩效。例如，两个执业规模相同的家庭医生如果服务量不一样，则可以通过分析探究这种差异存在的原因。其五，有助于保持较好的服务连续性，改善患者健康结局。

本研究还显示：控制家庭医生的基本情况后，中高执业规模组家庭医生相比于低执业规模组，其每日接诊数和签约居民就诊次数占总门诊比例都在增加，但是对患者的平均接诊时间没有统计学意义上的减少；但是当执业规模为高组时，虽然每日接诊数还在增加，但是平均接诊时间却在减少。一个适宜的执业规模是在保证家庭医生的生产率的同时，不损害其服务质量，使患者和居民获得基本医疗保障，而家庭医生执业规模过大会阻碍患者的就诊[34]，从而导致服务提供延误[35]和家庭医生与患者之间服务连续性的中断[36]，以及导致患者满意度的下降[37]和家庭医生执业倦怠感的提高[38]。同时本研究还发现，家庭医生的执业规模增加，其签约居民就诊次数占总门诊比例会相应增加。这说明患者和自己家庭医生的匹配度越来越高，家庭医生和自己签约患者之间的重复交易增加，交易成本减少，服务效率提升。

所以就本研究结果来看，既能提高家庭医生的生产率，又能满足比较高的服务质量，同时符合“未来社区居民签约家庭医生，并且就诊于自己的家庭医生”的发展方向的合适的执业规模应在1000～1500人之间，但是具体也要和各地区的实际情况相结合。例如，当家庭医生极度缺乏时，也可以适当提高其执业规模。

(二)家庭医生执业规模应与医疗保险补偿相联系

本研究结果显示，家庭医生的执业规模增加，相应地平均月接诊患者总费用也会增加，有以下原因可以解释这类情况：其一，目前基层医疗卫生机构中收入来源无论是医疗保险还是患者个人自付，大部分是按项目获得补偿[39]，当家庭医生的执业规模增加时，其接诊患者的总费用就会增加。其二，上文中也提到，医生的执业规模增加，其签约患者就诊比例也会增加，这意味着家庭医生和自己签约的患者的匹配度越来越高，两者的交易成本下降，熟悉程度提高，服务效率会增加，并进一步促使该家庭医生接诊更多的患者，从而每月接诊患者的总费用会提高。美国有研究表明，提高家庭医生的执业规模，会提高机构和家庭医生的收入[40-41]。

此外，本研究结果显示：高执业规模的家庭医生和低规模组的家庭医生相比，其接诊患者的次均费用也会增加；随着家庭医生执业规模的增加，患者的次均医疗费用并没有得到相应的减少，反而在增加。这与国际上的其他研究结果不一致。国外研究显示，由于连续性增加，执业规模扩大会降低医疗服务成本[42]，患者的次均医疗费用会下降。这主要源于国外家庭医生所管理和治疗的患者均为其执业清单中的人员，而我国家庭医生在接诊过程中除了自己的签约患者，也会接诊不是与自己签约的患者或者没有进行签约的患者。这提示我们：针对家庭医生的执业清单中的患者和非执业清单中的患者要收取不同的费用，医疗保险的报销比例也要有相应的差距，对接诊自己的签约患者的家庭医生应该给予更多的报酬，并且要提高家庭医生自己执业清单中患者相应的报销比例[43]；此外，要进一步提高家庭医生与患者的匹配度，增加门诊次数中签约患者就诊比例，降低交易成本，增加重复交易的频率，使患者的次均费用下降。