从参保机制看日本医疗保险制度的经验与教训*

蒋浩琛 李 珍

(中国人民大学公共管理学院、中国人民大学健康保障研究中心，北京，100872)

一、前言

在我国基本医疗保险制度取得积极进展和突出成就的同时，二元结构的职工医保和居民医保在筹资水平和保障水平方面也呈现剪刀差的发展态势，两项制度的不平衡和居民医保的不充分是当前基本医保的主要矛盾所在[1]。引发问题的原因是多方面的，参保机制是其中的原因之一。设计不当的参保机制将影响医保制度的健康发展。故此，从参保机制角度考察他国的改革和发展道路，并从中总结一般规律和教训，将为我国提供更为丰富的制度视野和制度参考，对我国医保制度的改革和发展有所裨益。

本文关注日本医疗保险制度主要出于以下原因。第一，日本卫生事业拥有较高的投入产出比。2018年，日本卫生支出占GDP的比重为10.9%，人均卫生支出4766美元，略高于OECD平均水平，但该国拥有OECD国家中最高的出生预期寿命(1)同比，2018年OECD国家卫生支出占GDP比重的平均值为8.8%，社会医疗保险模式下的德国为11.2%，韩国为8.1%；OECD国家人均卫生支出的平均值为3994美元，德国为5986美元，韩国为3192美元。2017年，日本的出生预期寿命为84.2岁，OECD国家出生预期寿命的平均值为80.7岁，德国为81.1岁，韩国为82.7岁。以上数据来源于“OECD.Health at a Glance 2019[R/OL].https://www.oecd-ilibrary.org/sites/e88a7402-en/index.html?itemId=/content/component/e88a7402-en.”，并且在健康产出指标、医疗服务可及指标和初级保健服务指标等方面均有突出表现[2]，连续多年被世卫组织评选为卫生系统全球第一。对于这一成绩，医疗保险功不可没[3]。第二，中日两国具有较为相似的社会发展背景和文化背景，并且都选择了社会医疗保险模式，以及职工和居民医保分制而治的发展道路。

日本医疗保险制度在不断发展和改革中逐渐定型，兼具德国模式的普遍色彩和“日本特色”。从就业形式和年龄来看，当前的日本医疗保险制度呈现高龄医保、雇员医保、国民医保三制并存的格局，分别覆盖75岁及以上老年人、正规雇员及其被扶养人、自我雇佣者等其他人群。日本选择了德国模式下的社会医疗保险模式，从参保机制的角度看，其参保机制的改革和发展道路既遵循了一般的规律和原则，也存在一些独具日本特色的存在争议的做法。

二、日本医疗保险发展简史

日本政府自19世纪90年代开始讨论医疗保险制度的概念，但一直处于政策探讨阶段，两次世界大战为日本医疗保险制度的实施提供了时间窗口和发展逻辑，医疗保险制度逐渐建立、发展、完善起来。

(一)日本医疗保险的制度覆盖(2)此处的制度覆盖指的是，日本建立起全体国民均有资格加入的医疗保险制度。即无论处于何种身份、就业状态、年龄阶段，每一位国民都能够加入适合或适用的制度之中。而后文的全民覆盖指的是全体国民均已经加入制度之中，为制度所覆盖，享受制度中的保障。阶段

自第一次世界大战结束至第二次世界大战结束的一段时期，日本医疗保险实现了制度全覆盖，确定了以社会保险来保障国民医疗需求的道路，也确定了非农就业人员和一般国民分制的职场和地域两大体系，全体日本国民均可以选择加入对应的医保制度之中。

第一次世界大战后，日本的战时出口红利期结束，工厂和企业倒闭导致大量失业者出现，劳工关系紧张。为了迅速恢复劳动生产，日本政府试图通过保护工人健康来缓和劳资冲突。以德国医保制度为原型，日本于1922年通过了《健康保险法》，并于1927年正式实施医保制度。制度实施之初，日本的被保险人仅占全国人口的3%，覆盖范围较为有限。制度只对适用《工厂法》《矿业法》的劳动者进行强制保险，保费由被保险人和企业各承担1/2[4]。300人以上的工厂和事务所可以设置独立的雇员医保组合(3)员工超过一定人数的公司，经国家批准可以单独成立医保组合；此外，同类型、同行业的员工也可联合成立医保组合。各个医保组合可以自行设定保险费率和成员的额外医保福利。，除此以外的被保险人均加入由政府掌管的雇员医保之中。之后，被保险人的覆盖范围不断扩大，1935年开始向其他蓝领阶层拓展[5]。1939年以白领职员为保障对象的《职员健康保险法》出台，规定医疗保险作为自愿性利益适用于家庭。在1942年的《健康保险法》修正中，日本将原《健康保险法》与《职员健康保险法》进行合并，被保险人的家属也开始被强制纳入医保制度之中。

同一时期，日本农村地区的医疗事业也引发了关注。日本城乡卫生资源分布极不平衡，农村卫生资源匮乏，农民的健康状况极其不好。为了救济农民，也为了确保健康兵力，1938年日本正式颁布并实施《国民健康保险法》，该法兼有战时立法的特征。这一时期的国民医保是针对农村居民和城市个体经营者的自愿性制度，以合作的形式运营。被保险人及其家庭成员既可以选择加入普通国民医保组合，也可以作为某一行业人士加入特别国民医保组合，由健保组织自主决定保费金额以及支付的范围、种类等[6]。之后，随着战时体制的强化，国民医保的国家控制力度增强，覆盖面迅速扩大，但并非所有健保组织都具备保险的实质性，多数只能提供保健类服务。1943年，日本74.6%的公民加入了社会医疗保险制度。

从参保机制的角度看，雇员医保自建立之初就具有强制参保的特征，并通过从自愿到强制将家庭成员作为被抚养人纳入制度的过程(即以家庭为单位参保)，逐渐扩大了参保范围。此外，鉴于农村的经济条件及卫生基础，国民医保则在起步阶段探索了自愿参保、家庭联保的做法。

(二)日本医疗保险的全民覆盖阶段

从第二次世界大战结束至1961年，在雇员医保和国民医保重建和发展的基础上，日本通过强制参保基本实现了医疗保险的全民覆盖，全体国民均加入医疗保险制度之中。

第二次世界大战对日本医疗保险制度产生了巨大冲击，雇员医保的被保险人数较战前高峰期减少了60%，国民医保中仅有不到1/5的健保组织依然维持运转。在此背景下，日本政府开始着手重建医疗保险制度。一方面，1950年朝鲜战争的“特殊经济需求”扭转了雇员医保制度的财务危机，此后保险基金开始盈余，适用的职业范围扩大，标准报酬提高，各种保险组合也相继建立[7]。另一方面，1948年日本政府将国民医保以合作形式运营的两类保险组合(普通国民医保组合和特别国民医保组合)交由市町村等地方政府承办，表明国民医保业务具有公共性质，公营化迅速推进。并且，为了改变征收困难的局面，1951年起日本政府将国民医保由费改税，具有征税权的市町村负责对其进行征收。从此，国民医保制度进入新的发展轨道。但这一时期国民医保的福利要比雇员医保差很多[8-9]。

在医疗保险制度恢复与发展的基础上，“全民皆保”进入政治进程。1958年，日本颁布了新的《国民健康保险法》，要求雇员保险覆盖以外的所有国民都必须加入国民医保。1961年，全国的市町村开始实施新的国民医保事业，并实现了医疗保险全民覆盖，人人都可以、到处都可以、随时都可以的医疗保险制度正式确立[10]。自此，日本医疗保险制度进入新的发展和完善阶段，全民强制参保的参保原则得到确定，医疗保险制度也基本实现了全民覆盖。

(三)日本医疗保险的待遇统一阶段

在实现“全民皆保”之后，日本通过扩展服务目录、提高报销比例等方式不断提高医疗保险待遇，并针对雇员医保和国民医保制度间的差距进行一系列改革。不同于韩国、中国台湾地区“将两个分立的系统合而为一，实现制度一体化的”医疗保险制度发展路径，日本解决的不是制度分立问题，而是待遇差距问题。最终日本形成了三制分立、筹资不同、待遇统一的制度体系。

国民医保被称为日本医疗保险的“收容所”，在高龄医保建立之前，除了有雇佣关系的就业人员及其被扶养人，其余国民(包括退休人员)均加入其中。但无论是筹资水平还是待遇水平，雇员医保和国民医保均存在较大的差距。1961年，政府掌管和组合掌管的雇员医保参保人的年均保费分别为11944日元和17703日元，而国民医保参保家庭的平均保费为4334日元；在待遇端，雇员医保参保人只是象征性自费，但雇员医保的被抚养人、国民医保的参保人和被抚养人的共付比例达到了50%(4)1961年，政府掌管的雇员医保的参保人年均医疗给付为8398日元，被扶养人年均医疗给付为1942日元；组合掌管的雇员医保的参保人年均医疗给付为7074日元，被扶养人年均医疗给付为3105日元；国民医保参保人和被扶养人的年均医疗给付为2570日元。[11]。

为了缩小制度间的差距，日本采取了一系列措施。一方面，在筹资端，政府通过财政补贴，使资金分配向国民医保倾斜，并在健保组织之间和制度之间进行财务调整，从而解决国民医保的财务不平衡。另一方面，在待遇端，通过不断调整共付比例实现雇员医保和国民医保的待遇平等。1961年国民医保参保人、国民医保被抚养人、雇员医保被抚养人的共付比例均为50%，并分别于1963年、1968年、1973年下降至30%。此外，1984年日本开始对雇员实施10%的共付比例，并于1997年和2003年将该比例分别提升至20%和30%。值得关注的是，1973年日本政府通过财政承担了老年人的自付医疗费用，即实施老年人的免费医疗，但急剧上升的医疗费用使得日本政府从1983年起不得不重新纳入老年人共付部分并不断抬高其费率，2003年老年群体的共付比例调整至10%(5)2003年，收入低于工人平均工资的老年人的共付比例为10%；收入高于工人平均工资的老年人共付比例为20%，并于2006年增加到30%。。自此，雇员医保和国民医保在待遇端基本实现给付平等，共付比例也由原来的依照制度划分转变至依照年龄段划分。直至当前，除了75岁以上老年人群承担10%的共付比例，0～5岁、70～74岁人群承担20%的共付比例，其余所有参保者均承担30%的共付比例[12]。

实际上，国民医保制度财务不平衡既是人口老龄化下国民医保制度“自然老化”的结果，也是退休人员退出雇员医保加入国民医保制度带来的人口结构“机械老化”的结果。因为国家财政和雇员医保在筹资端对国民医保的大量财务援助，以及待遇端老年群体医疗费用的不断抬升，老年群体的医疗费用在日本成为争论不休的话题。2008年日本为75岁以上的老人单独建立高龄医保制度，二元结构的医保制度变为三制并立。

综上，为应对医疗费用膨胀，日本采取调整不同人群的共付比例、建立高龄医保制度以及对不同保险制度之间进行财务调整等做法。当前，提高财务可持续性依然是日本医保制度的重要改革方向。

(四)日本医疗保险制度体系的结构及现状

当前，日本医疗保险制度分为三大系统(6)低收入者不参加以下三项制度，其医药费由国家财政全额负担，来自最低生活保障制度中的“医疗扶助制度”。。第一类是雇员医保，其保障对象覆盖雇员本人及其符合被扶养人条件的家属，该制度又可细分为适用于公务员的共济医保、适用于大企业雇员的组合医保及适用于中小企业雇员的协会医保；第二类是高龄医保，年满75岁的老年人将自动转为这一制度的被保险人，并且以个人为单位参保；第三类是国民医保，保障对象包括自雇者、75岁以下的退休老年人，以及所有不符合第一、第二类参保条件的人，国民医保以家庭为参保单元，以都道县府(相当于省)为统筹单位。雇员医保与雇员工资收入挂钩，由劳资双方各负担一半；高龄医保依据老年人收入情况确定保费；国民医保根据每户家庭收入、资产、家庭人数等情况酌情确定保费。个人对于加入何种医保制度没有自由选择权，但在给付端，所有医疗服务都是根据全国统一的费用表定价，各类保险覆盖的医药服务的种类和报销政策都相同，患者可以在任何时候、选择任何医院或诊所享受待遇相同的医药服务，但自付比例依年龄而有所区别。日本医疗保险制度各子制度的具体情况如表1所示。

表1 2018年日本医疗保险制度各子制度概况

(五)小结

从历史发展路径上看，日本的医保制度是工业化的产物，参照了德国的基本框架，选择了社会医疗保险的道路，其遵循了社会保险模式的一般规律，强调权利义务的对等，经历了从自愿参保到强制参保、从个人参保向家庭参保的转变。然而，日本与德国的不同之处是：德国自治观念浓厚，社会医疗保险制度以自治组织为保险方；而日本选择了政府和健保组织两大支柱并存的制度方案，并认为医保应当由国家参与管理并施以补助。一直以来，日本政府通过财政为医疗保险制度提供了大量的财务援助，政府卫生支出占一般财政支出的比重从1980年的11.7%上升至1990年的14.4%，到2000年和2008年又分别上升至14.1%和18.1%[13]。从国民医疗费用的财源上看，2006年日本国家和地方财政在国民医疗费用中的占比分别为24.9%和11.9%，2017年这两类占比达到25.3%和13.1%[14]。

与其他社会医疗保险模式下的国家和地区相比，在面对医保制度分立和制度差距时，日本选择了截然不同的道路。采用社会医疗保险模式的韩国、中国台湾等东亚地区也面临二元经济和社会结构，它们通过统一制度来解决制度分立和制度差距问题。而日本则走了一条更加碎片化的道路，不仅保留了职场和地域两大体系，还在此基础上为老年人单独建制，试图通过三个制度之间的财务援助来克服制度差距，从而缓解国民医保和高龄医保的财务不平衡问题，然而这一做法又引发了新的问题。

三、日本医疗保险制度参保机制的转变

(一)参保性质：从自愿参保转向强制参保

从日本医疗保险制度的参保性质来看，雇员医保始终以强制参保作为基本原则，而国民医保则经历了由自愿参保逐步向强制参保的转变。

雇员医保自建立之初就将符合条件的被保险人强制纳入，并且逐渐实现了对雇员及其家属的全覆盖。而1938年设立的国民医保是从工会自愿设立健保组织、成员自愿加入开始的，自愿参保的主要理由在于，强制参保与日本农村较为落后的社会经济条件不相适应，当时的健保组织是以“相互扶助及邻保共济”的宗旨设立和运营的。1942年，地方当政者被允许在必要时强制工会成立并运营健保组织，区域内符合条件的人都必须加入，此时日本国民医保形成以“工会自愿设立、成员强制加入”为特征的格局。1948年，国民医保由工会运营的健保组织转为市町村政府举办的公共事业，市町村政府可以决定是否开展国民医保事业，一旦开展则当地居民必须加入制度。由此，日本国民医保确立了以市町村自愿设立、居民强制加入为特征的格局[15]。1956年，仍有约1/3的日本国民没有参加社会医疗保险，加剧了战后重建的“繁荣”与“贫困”的矛盾，政党之间的福利竞赛成为加速全民医保进程的重要政治推动力。1958年颁布的新《国民健康保险法》规定，所有市町村都有义务实施国民医保，除雇员医保参保人以外的全体居民都必须加入国民医保制度。由此，日本正式确立了市町村强制设立、居民强制参保的原则。1961年日本“全民皆保”得以实现。

强制参保意味着无论个人意愿和保费负担能力如何，都必须加入医保制度，以实现风险的分散，这是社会医疗保险模式下的一般规律。除日本外，德国、韩国、中国台湾地区等地区也都确立了强制参保的原则。日本国民医保对强制参保的践行逐渐加深，从居民的自愿加入到强制加入，逆向选择问题得到克服；从工会和市町村的自愿设立到全国市町村的强制设立，日本国民医保风险分散单元进一步扩大，风险分散能力增强，这也使社会保险的“社会”部分得到了强化[16]。中国同样选择了社会保险制度，全民覆盖是中国基本医疗保障制度明确且正确的目标和方向，《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》中也有关于全民参加基本医疗保险制度的表述。但当前中国尚未实现基本医疗保险的全民覆盖，需要在实践中对制度继续落实和强化。

(二)参保单元：从个人参保转向家庭参保

以家庭为参保单元也是社会医疗保险模式下各国的一般做法。日本国民医保自建立就以家庭为单位，雇员医保则经历了由个人参保向家庭联保的转变。

受制于特定的经济与社会发展条件，雇员医保的设立以保护劳工健康和促进第一次世界大战后的经济发展为主要目的，保障对象多为从事体力活动且收入较低的人群，并未将家庭成员纳入在内。然而在当时日本已出现将范围扩大至已有保障对象家庭的讨论。这类观点认为，雇员医保制度仅关注被保险人“劳动者”这一层身份的话，的确已为保护劳动力做出了贡献，但被保险人工作的目标在于确保整个家庭的生活，社会保险制度应当是保障工人、工人家庭以及其未来的制度。但是，由于这一时期日本政府还在忙于恢复和发展经济，受限于经济条件和国家预算，将雇员家庭成员纳入雇员医保的想法没有被付诸实践。

实际上，以家庭为单位参保的讨论并没有停止。在雇员医保财政较为充裕的1942年，日本修订了《健康保险法》，以家庭为单位参保走向法定化。将家庭成员纳入雇员医保能够在不增加被保险人负担的情况下，大幅扩大雇员医保保障人群的范围，被保险人缴纳保费也为其家庭成员的加入提供了合理性[17]。参加雇员医保的被保险人家属依然需要通过生计维持状况、亲属范围等条件审查，确认其“被扶养”的条件和身份。

深受儒家传统文化影响的国家，对家庭向其成员提供支持抱有强烈的政治和文化期望，而法律和社会政策常被用来塑造和界定这种家庭义务，尤其社会政策，将通过增加或减少替代家庭功能的社会服务和支持来确定家庭在社会中的义务。这一时期的日本也将家庭作为社会福利和保护政策的重要单元，通过以个人为单位参保转向以家庭为单位参保，使雇员医保发挥增强家庭意识和家庭责任的作用。家庭联保也是社会医疗保险模式下的一般规律，德国、韩国、中国台湾等国家和地区也都选择了此种参保机制，将个体置于家庭单元之中，实现从个体之间的风险分散到家庭之间的互助共济的转变。在我国，家庭是一个经济共同体，风险多是以家庭为单位面临的，家庭联保的基本医疗保障制度符合以家庭为分散社会风险基本单位的传统，能够起到保护家庭的功能。我国职工医保基金的大量结余为这种参保制度提供了实现条件。此外，非城镇就业的家庭成员参加保障水平较低的居民医保会导致家庭灾难性卫生支出风险增加，而实施家庭联保能有效提高职工家庭抗风险能力[18]。

(三)老年人参保：从一体参保到单独建制

日本是社会保险模式下唯一为75岁以上老年人单独建立医保制度的国家。历经数十年对各种方案的讨论，日本为65～74岁老年人设计了在原有制度内进行财政调整的前期高龄者医疗制度，并为75岁及以上老年人单独建立了后期高龄者医疗制度，即高龄医保制度。

1973年，经济的高速增长使日本政府开始对70岁以上老年人实施免费医疗政策。然而，在1974年石油危机以后，经济遭受冲击和高龄人群医疗费用的急剧增加使日本的医保制度，尤其是包含大量退休人员的国民医保制度面临十分严峻的财务危机。为应对这一问题，日本于1983年建立了老年保健制度，老年人依旧保留在原制度之内，少量自付费用外的筹资由“工作一代”被保险人和各级政府以7∶3的比例分担。然而这一做法收效不大，国民医保依然面临较大的财务压力。

历经多方长久的讨论，日本于2008年建立了新的老年人医疗制度，该制度分为前期高龄者医疗制度和后期高龄者医疗制度，以此明确相关主体对老年人医疗费用负有的财务责任，增加了财政管理上的可控性和透明性。其中，前期高龄者医疗制度针对低龄老年人(65～74岁)，它并不是一项独立的制度，低龄老年人仍在国民医保或雇员医保中参保。因这一年龄段老年人的平均个人收入及身体健康状况同65岁以下相比并没有太大变化，因此不改变其作为被保险人的制度资格和缴费规则，而是根据低龄老人在每个制度中所占的比重，由比重低的制度向比重高的制度援助，形成一种年轻一代向退休老人再分配的年龄风险结构调整方式(7)低龄老人中约80%参加了国民医保，因此大多数保费是从雇员医保转向国民医保。。后期高龄者医疗制度(高龄医保制度)则是针对75岁以上老年人建立的独立制度，达到75岁的老年人将从之前的保险制度中自动退出，以个人为单位加入后期高龄者医疗制度，保费来源于老年人缴费(10%)、其他医保制度的援助金(40%)以及政府的转移支付(50%)[19]。

日本社会保障制度审议会曾在20世纪50年代的提案中指出，国家保障国民生活的方法是多方面的，但是决不能因此而损害国民的自主责任观念，国民自身必须为社会保险制度筹集必要的经费，这才是社会保障的核心[20]。然而，1973年日本政府推行“一步到位”的老年人免费医疗制度，忽视了老年人对社会保险和个人健康的责任，最终不得不在沉重的负担之下寻求“回头路”，重新呼吁老年人的个人缴费责任，付出了极高的政治成本。在人口老龄化的时代背景下，各国都面临如何公平、合理对待和分担老年人医疗费用的问题，中国也是如此。需要始终明确的是，社会保险制度应当体现参保人责任，无论其年龄、性别、职业如何。

同样采用社会医疗保险模式的德国，医疗保险制度强调“团结”，即中国语境中的“再分配”。这是一种健康者和患病者、高收入者和低收入者、年轻人和老年人、独身家庭与多子女家庭等群体之间的“团结”。而日本所选择的参保道路却与此理念相悖，为75岁以上老年人单独建立后期高龄者医疗制度(简称高龄医保制度)的做法削弱了社会“团结”的基础[21-22]。

首先，削弱了代际“团结”的基础。单独建制被批评为一种年龄歧视，是对老年人的“丢弃”，并且，提高老年人医疗费用负担结构的透明度虽然清晰划定了各方的责任，但也强化了年轻一代对自身负担过重的观念，进而使代际关系恶化，加剧了各个年龄层之间的对立。

其次，削弱了家庭“团结”的基础。后期高龄者医疗制度并不似雇员医保和国民医保以家庭为基础，而是以个人为单位参加。75岁以上老年人被强制从原有保险制度中退出转移到新制度，也意味着其从家庭中流向了个人；并且，虽然以个人为单位缴费，但保费减免的判定是根据老年人的家庭收入进行的。尽管收入审查以家庭为单位进行的做法对单身者和低收入者有利，但也是对家庭分离的“鼓励”，将可能对老年人“个体化”起到加速作用。

第三，削弱了制度“团结”的基础。实际上，日本老年人医疗费用之所以成为争论的话题，主要原因在于日本采用的是医疗保险制度结构，即通过雇员医保为就业者提供保险，未能被这一制度覆盖的其他国民则加入国民医保。如此，大量老年退休者退出雇员医保加入国民医保，大大降低了国民医保分散风险的能力，削弱了制度内部的“团结”能力，而只得通过其他制度援助国民医保，进行制度之间的再分配。日本在此基础上单独建制，由一个险种下的两大系统(职场和地域)、四个子制度进一步演变为三大系统、五个子制度，强化和明确了制度之间的再分配，但加剧了医保制度的碎片化和复杂程度，也无疑增加了制度成本和制度间的摩擦，不利于制度间的“团结”。社会医疗保险模式下大部分国家和地区的普遍做法是将老年人保留在原有制度之内，在制度内部进行再分配，因而这些国家和地区对老年人医疗费用和负担的讨论也相对少些。

总体而言，由碎片化制度向一体化制度发展应当是医疗保险制度的优化方向，在参保机制相似的情况下，多数实施社会保险模式的国家和地区的医保制度是走向统一的，而日本是其中制度碎片化最为严重的。日本的后期高龄者医疗制度是相关利益主体妥协、博弈的产物，自建立起就产生许多讨论和争议，也是日本参保机制改革的教训所在[23]。

(四)属地参保、各参其保：顺应并保护社会变化

社会保险不仅是“保险”，还具有“社会”性质。“社会”性质要求保险制度能根据社会政策和时代要求进行相应的调整，即社会保险的制度设计能顺应社会的变化。

随着日本国内劳动力短缺的加剧，从前劳动相对不活跃的妇女和老年人开始加入工作行列，他们多从事临时工作。传统上，雇员医保的对象范围仅限于全职工作的人员。但从2016年10月开始，非正规就业的临时工人也开始被纳入雇员医保(8)此前，这部分人被国民医保覆盖。他们加入雇员医保需满足的条件包括：每周工作时间20小时以上；月收入88000日元以上(年收入等值106万日元以上)；就业预期期限为1年或以上；不是学生。。尽管日本国内对此存在反对意见，认为这一改变将产生“加大雇员医保财政负担”等不利影响[24]，但日本政府的考量在于：一方面，在生活和就业方式多样化的前提下，通过扩大雇员医保制度适用范围能够保证非正规就业人员的参保资格，并通过劳资各半的缴费方式降低这类群体的参保负担，为选择临时工作的人群提供同样公平而安全的保障，尊重个人对生活和就业方式的自由选择。另一方面，通过扩大医疗保险制度的适用范围进行就业结构调整，有利于创造允许劳动力自由选择和流动的环境，增强日本的经济活力。同时更加稳定的参保关系是平稳劳动力的流动、增加正规就业必不可少的条件[25]。

中国的基本医疗制度也选择了社会保险的模式，因此我国的医疗保险也应具有“社会”性质。从应然状态上看，社会医疗保险制度应当适应社会变化，与社会变化形成良好、积极的互动。2020年，中国的流动人口总量高达3.76亿[26]，这就要求为流动人口提供与其就业变化相适应的医疗保险制度，在保证流动人口充分的个人就业选择的同时，稳定就业结构和形式。然而在实然状态上，大多数流动人口没有参加职工医保，而是依然参加居民医保，与该群体就业形式的转变不相适应，“各参其保”未能实现；此外，很多流动人口依然在户籍地参加医保，与该群体流动状态的变化不相适应，“属地参保”未能实现。由此，庞大的农民工群体的医保关系与就业地分离，产生异地就医问题，并且，他们虽有保险但保障水平低，医保权益没有得到充分的保障[27]。属地参保、各参其保是上述背景下我国基本医疗保险制度的应然选择。流动人口在就业所在地参加职工医保，缴费机制和保障水平均“看职工”，不仅能使流动人口医保权益得到公平而充分的保障，还能够助推人口市民化进程，有利于国家新型城镇化的发展。