尖吻蝮蛇血凝酶联合垂体后叶素治疗经皮肾镜碎石取石术后出血的临床疗效

蔡科科

（天津市南开医院，天津 300102）

肾结石是泌尿系统的常见疾病，其发病率呈逐年上升趋势［1］。在医师学会的临床指南中，肾结石在男性和女性中的患病率分别为13%和7%，经过临床治愈的肾结石患者5年未系统随访并接受预防治疗的肾结石的复发率为35%~50%［2-5］。目前常用的治疗方法是经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL），其优点是创伤面积要比传统手术治疗小很多，出血量更少［6］。但是该术式难度大，级别高，学习曲线更长，对术者彩超及内镜操作技术要求更高，易发生术后不良并发症，尤其是出血最为常见；一旦术后出血难以控制［7］。目前，有效的保守治疗术后出血的方案较为缺乏。

尖吻蝮蛇血凝酶（haemocoagulase agkistrodon）是一种蛇毒类的凝血酶［8］，该酶可以减少全血的凝固时间，有着较好的止血作用，而且该酶并不会激活凝血因子Ⅷ，不会影响血液中的凝血酶原的活性和血小板的数量［9］。垂体后叶素的主要成分中加压素可以作用在血管平滑肌，引起血管的收缩，降低血管的血流量，从而导致血小板聚集在破裂血管处而形成血栓以达到止血的效果［10，11］。本文通过对在本院泌尿外科接受治疗的90例经皮肾镜碎石取石术后患者的术后出血情况以及临床指标进行统计学分析，以评价尖吻蝮蛇血凝酶冻干粉联合垂体后叶素注射剂治疗经皮肾镜碎石取石术后出血的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2018年6月—2020年12月本院泌尿外科接受经皮肾镜碎石取石术治疗的90例患者，按不同治疗方法分为对照组和研究组，各45例。年龄21～70岁，两组患者的一般临床资料如性别、年龄以及手术时间等方面没有统计学差异（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般临床资料比较

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：一般临床资料信息齐全的肾结石患者，全程住院并顺利接受经皮肾镜碎石取石术治疗，并术后接受药物治疗后无需通过介入栓塞或二次手术等外科手段来止血，后顺利恢复出院的患者参与研究；对肾结石的诊断符合中华医学会制定的标准。患者及家属对本研究知情同意并经医院伦理委员会批准签署知情同意书。排除标准：患有其他导致出凝血性障碍的血液系统疾病或影响肾功能的泌尿系统疾病的患者，以及有肝肾等重要脏器功能严重障碍的患者；对本研究药物过敏或是难以耐受的患者；患有精神类疾病的患者。

1.3 治疗方法 两组患者均给予尖吻蝮蛇血凝酶注射剂（批准文号：国药准字H20080633，北京康辰药业股份有限公司，规格：1 U/支），将尖吻蝮蛇血凝酶注射剂注入氯化钠注射液100 ml稀释后静脉滴注，2 U/次，1次/d，连续用药3 d。研究组联用垂体后叶素注射剂（批准文号：国药准字H34022977，安徽宏业药业有限公司，规格：6 U/支），将垂体后叶素注射剂注入5%葡萄糖注射液100 ml稀释后静脉滴注，24 U/次，1次/d，连续用药3 d。

1.4 观察指标 ①出血情况：观察对照组和研究组的患者在经皮肾镜碎石取石术后的第3日、第5日、第7日的冲洗液和尿液中的出血情况，比较两组患者的出血量；②住院时间和止血时间；③肾功能：治疗前后抽取5 ml的静脉血，检测血清尿素氮和血清肌酐的水平；留取24 h尿液，检测尿微量白蛋白浓度；④不良反应：观察对照组和研究组的患者在经皮肾镜术后出现的各种不良发应（呕吐、胃痛、肝肾功能损伤等）的发生情况。

1.5 统计学分析 采用SPSS 21.0软件对数据进行分析。计量资料以x±s表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。以P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者出血情况比较 研究组患者在经皮肾镜碎石取石术术后的第3日、第5日、第7日的出血量与对照组比较，出血量明显减少，有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者术后出血情况比较（x±s）

2.2 两组患者住院时间和止血时间比较 研究组患者的住院时间和止血时间均明显少于对照组，有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者住院时间和止血时间比较（x±s）

2.3 两组患者肾功能指标比较 两组患者治疗前后肾功能的主要指标（血清尿素氮、血清肌酐和尿微量白蛋白）比较均有改善（P<0.05），治疗后研究组患者肾功能指标的改善明显优于对照组（P<0.05），见表4。

表4 两组患者治疗前后肾功能指标比较（x±s）

2.4 两组患者不良反应发生情况比较 治疗后，对照组总的不良反应发生率为8.89%；研究组总的不良反应发生率为28.89%，但多数能够耐受。研究组的不良反应发生率高于对照组（P<0.05），见表5。

表5 两组患者不良反应发生情况 例（%）

3 讨论

肾结石是泌尿系统的常见疾病，其发病率呈逐年上升趋势［1］。肾结石是由一些晶体物质如钙、草酸、尿酸、胱氨酸及其基质和酸性黏多糖等有机基质在肾脏内的异常蓄积引起的。大多数肾结石是由钙构成的，草酸钙结石最为常见，占所有结石病例的74.8%［4］。为了应对肾结石发病率的增加，目前已经采取了多种干预措施来防止结石的发生，包括饮食干预和药物治疗［5］。经皮肾镜碎石取石术是目前治疗肾结石的主要手段，具有非常有效的清石率，尤其是清除鹿角形结石，效果非常显著。而且经皮肾镜碎石取石术的创伤面积要比传统手术治疗小很多，出血量更少［12］。但是术后出血是经皮肾镜碎石取石术后最为常见的并发症，也是临床医生面临的巨大挑战。临床上常通过介入栓塞治疗经皮肾镜碎石取石术的术后出血，但是费用较为昂贵［13］。目前，有效的保守治疗术后出血的方案较为缺乏。由于患者在手术之后，一般均需要卧床休息，常规的一些止血药物会增加患者术后血栓形成的几率。因此，目前临床上急需一种行之有效的止血药物用于经皮肾镜碎石术的术后出血，但这方面的研究报道相对较少。

尖吻蝮蛇血凝酶是一种蛇毒类的凝血酶［8］。该酶可从纤维蛋白原中释放纤维蛋白A和少量纤维蛋白B，在凝血因子Ⅷ和Ca2+存在下，产生的纤维蛋白单体通过共价交联聚集并形成纤维蛋白聚合物。尖吻蝮蛇血凝酶可以减少全血的凝固时间，有着较好的止血作用，而且该酶并不会激活凝血因子Ⅷ，不会影响血液中的凝血酶原的活性和血小板的数量［9］。目前尖吻蝮蛇血凝酶的临床应用主要是术前和术中的止血用药，可以减少全血的凝固时间，有着较好的止血作用［14］。其在治疗消化系统、呼吸系统等疾病的出血也有着较为广泛的应用，如治疗急性非静脉曲张上消化道出血、支气管扩张伴咯血、上消化道出血等方面效果非常显著［15-17］。

垂体后叶素是在猪或牛脑垂体后叶中提取的，成分中主要是催产素和加压素［10］，其中加压素又被称为抗利尿激素，是垂体后叶素用于治疗出血的有效成分。加压素可以作用在血管平滑肌，引起血管的收缩，降低血管的血流量，从而导致血小板聚集在破裂血管处而形成血栓以达到止血的效果［18-19］。如垂体后叶素可以改善患者的凝血功能，减小妊娠患者产后的出血量；垂体后叶素还可促进肺结核咯血患者的止血，缩短治疗疗程［20-21］。但是，文献中报道两药联用治疗相关系统疾病出血研究甚少，主要集中在呼吸系统特别是支气管扩张和肺结核咯血等情况的临床应用中［22-23］，尤其是在泌尿系统疾病更少。

本研究，研究组患者给与尖吻蝮蛇血凝酶和垂体后叶素的联合用药以后，药物不良反应有一定的增加，但多数能够耐受；不良反应主要表现在呕吐、胃痛和肝肾功能损伤等方面，考虑其主要与垂体后叶素导致的食管、胃肠等消化道平滑肌剧烈收缩进而导致痉挛以及肝肾血管平滑肌收缩引起局部缺血所致代谢功能异常有关。本观察联合用药后研究组患者在术后的第3日、第5日、第7日的出血量均明显少于对照组（P<0.05）；患者的平均住院时间和止血时间分别缩短至（14.1±2.1）d和（8.6±1.3）d，其住院时间和止血时间均明显少于对照组（P<0.05）；研究组患者的肾功能的主要指标水平明显优于对照组（P<0.05），肾功能状况得到明显的保护。

综上所述，尖吻蝮蛇血凝酶联合垂体后叶素治疗经皮肾镜取石碎石术后出血的临床疗效显著，能够明显减低术后的出血量，并减少患者的住院时间和止血时间，且有助于术后肾功能的保护；此方案安全可行，值得临床借鉴。