孤立性侧脑室增宽胎儿的产前诊断及妊娠结局

郭丹华， 沈清梅， 吴小青， 徐两蒲

侧脑室宽度是预测胎儿神经系统发育异常的重要经典指标，在中、晚孕期稳定在(7.6±0.6)mm[1-2]，≥10 mm为侧脑室增宽[3]，是产前影像学检查最常见的脑部异常之一，检出率为0.03%～0.15%[4]。胎儿侧脑室增宽且不合并其他结构异常者称为孤立性侧脑室增宽(isolated ventriculomegaly, IVM)[5-6]，其预后目前仍存在争议。SIGNORELLI等[7]的研究认为，10～12 mm的侧脑室宽度可视为正常变异；也有研究认为，36%～56%的≤12 mm的IVM胎儿可合并轻度神经运动异常等[8-9]。IVM胎儿的宫内转归与预后尚缺乏大数据报告。本研究对IVM的胎儿进行回顾性分析，探讨IVM胎儿的宫内转归、预后及其影响因素。

1 对象与方法

1.1 对象 收集2012年1月—2017年12月确诊并获得完整产检资料和妊娠结局的IVM胎儿216例，均经超声诊断为胎儿一侧或双侧侧脑室增宽，并经胎儿全身系统超声扫描及颅脑MRI检查，排除合并其他颅内外结构异常。继续妊娠者每隔2～4周复查彩超(至少1次)，动态观察胎儿侧脑室宽度变化，直至引产或分娩。

1.2 方法

1.2.1 分组 按首次超声检查的胎儿侧脑室宽度进行分组：轻度组，10 mm≤侧脑室宽度<12 mm；中度组，12 mm≤侧脑室宽度<15 mm；重度组，侧脑室宽度≥15 mm[10-11]。根据是否为双侧脑室增宽分为单侧组和双侧组。胎儿宫内转归情况：进展型，侧脑室宽度增加>2 mm；稳定型，侧脑室宽度≥10 mm，但变化<2 mm；好转型，包括缩小(侧脑室宽度≥10 mm，但变化≥2 mm)或消失(最后1次检查侧脑室宽度<10 mm)[12]。对于双侧组，产前双侧脑室宽度均<10 mm，为恢复正常；产前仍有一侧或双侧侧脑室宽度≥10 mm，按较宽的侧脑室进行分组。

1.2.2 介入性产前诊断 所有病例均建议介入性产前诊断，在孕妇及家属知情同意下进行介入性产前诊断(18～24+6周经腹羊膜腔穿刺，≥25周经腹脐静脉穿刺)、胎儿染色体核型分析、羊水巨细胞病毒DNA定量分析等。

1.2.3 随访 采用住院病历随访或电话随访等。随访内容：胎儿出生情况、生长发育情况以及智力、语言、运动发育等情况，儿科检查评估判断患儿结局。随访年限2～7 a。以新生儿死亡、患儿运动或语言发育迟缓、听力异常等为不良妊娠结局。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行统计分析，定性资料采用百分比表示，Kruskal-Wallis分析侧脑室宽度与宫内转归的关系，Fisher确切概率法分析侧脑室宽度影响出生后康复治疗效果，logistic回归分析IVM胎儿预后的影响因素。P<0.05为差别有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 216例均为单胎妊娠，孕妇年龄19～43岁，平均28.5岁；首诊孕周17～38周，平均27.3周；首次就诊时侧脑室增宽轻度150例(69.8%)，中度56例(26.0%)，重度10例(4.2%)；单侧114例(52.7%)，双侧102例(47.3%)。

2.2 介入性产前诊断 介入性产前诊断52例，检出染色体核型异常6例(11.5%)，16例染色体核型正常的胎儿进一步行染色体微阵列分析(chromosome microarray analysis，CMA)，发现1例新发的16号染色体微缺失。检出先天性巨细胞病毒感染3例(5.8%)。10例介入性产前诊断结果异常者均选择优生引产(表1)。

表1 52例孤立性侧脑室增宽胎儿介入性产前诊断Tab.1 Interventional prenatal diagnosis 52 IVM fetus

2.3 胎儿转归情况 继续妊娠者206例，按照首次诊断的胎儿侧脑室宽度及增宽侧数分为6组：(1)单侧轻度组85例；(2)双侧轻度组61例；(3)单侧中度组26例；(4)双侧中度组25例；(5)单侧重度组1例；(6)双侧重度组8例。宫内转归及妊娠结局见表2。

表2 206例孤立性侧脑室增宽胎儿宫内进展和妊娠结局Tab.2 Intrauterine progression and pregnancy outcome of 206 IVM fetus

2.4 宫内转归情况 轻度组、中度组和重度组的好转率、稳定率、进展率比较，差别均有统计学意义(χ2=8.825，P=0.01，表3)。

表3 胎儿侧脑室增宽程度影响宫内转归Tab.3 The degree of fetal lateral ventriculomegaly affects the intrauterine progression

2.5 胎儿IVM情况与预后的关系 单因素分析提示，双侧脑室宽度及宫内转归影响胎儿预后。由于末诊宽度与其他因素存在多重共线性，最终以首诊宽度、病变侧数、宫内转归为分析因素，采用logistic逐步回归法进行变量筛选，最终结果见表4～5。与单侧脑室增宽比较，双侧脑室增宽增加不良预后的风险(OR=3.667)。首诊宽度与预后相关，与轻度组比较，中重度组不良预后的OR为7.220。分娩前末次超声检查的胎儿侧脑室宽度(正常及轻中度组)与预后相关；与轻度组比较，中度组不良预后的OR为5.060，重度组OR为65.167。胎儿宫内转归与预后相关，与好转组比较，稳定组OR为19.196，进展组OR为387.141。

表4 IVM胎儿妊娠结局logistic回归分析Tab.4 Logistic regression for IVM outcomes

表5 IVM胎儿妊娠结局多因素logistic回归分析Tab.5 Multivariable logistic regression for IVM outcomes

2.6 胎儿侧脑室宽度影响康复效果 复查侧脑室宽度，处于正常范围者75例，胎儿预后均良好；轻度者75例，发育迟缓6例，均为轻度发育迟缓，经康复治疗，恢复好；中度者36例，发育迟缓11例，经康复治疗，3例明显好转；重度者20例，预后不良17例(夭折2例，发育迟缓15例，经康复治疗，1例好转，康复效果差)。侧脑室宽度影响合并神经并发症者康复效果(χ2=16.309，P<0.001，表6)。

表6 侧脑室宽度影响出生后康复Tab.6 Width of lateral ventricle affects rehabilitation after birth

3 讨 论

IVM是常见的产前胎儿影像学异常表现，病因和神经发育结果异质性大，可能是胎儿孕期的一过性改变，也可能是染色体异常或宫内感染的唯一表现。产前诊断IVM涉及胎儿预后评估及其妊娠决策，因此IVM胎儿的产前诊断及监测具有重要意义，也为临床医师和胎儿家属普遍关注。目前国内外对IVM的预后仍有争议，因此本组资料将IVM细化为轻度、中度及重度3组进行评估。

既往研究[6, 13-15]发现，IVM胎儿染色体异常发生率4%～5%，以21-三体综合征最为常见，与宫内感染相关者约占1.5%。本组资料52例进行介入性产前诊断，染色体核型分析异常检出率为11.5%(6/52)，明显高于文献报道，可能与本研究样本量较大有关。本组资料在3组宽度中均有检出染色体异常，以染色体数目异常为主。

目前尚无应用CMA技术对大样本的IVM胎儿进行诊断的系统研究报告。本组16例CMA分析额外发现1例致病性变异，使染色体异常诊断率由11.5%提高到13.5%(7/52)。但由于样本量少，需要进一步积累数据，为评估CMA在IVM胎儿染色体病的诊断价值提供参考。

胎儿IVM是巨细胞病毒感染的表现之一[16]。本组资料先天性巨细胞病毒感染检出率为5.8%(3/52)，明显高于既往的研究报告，且轻度及中度组均有检出。

本组资料中，轻、中度IVM的宫内好转率为46.7%(92/197)，与谢爱兰等[17]的报道相似。51.4%(75/146)的轻度侧脑室增宽胎儿产前恢复正常，低于符忠蓬等[18]报道的73.9%，可能与本研究样本量相对较大有关。胎儿IVM与宫内转归存在相关性，轻度组的好转率高于中度及重度组。中度及重度组无产前宽度恢复正常的病例。提示随着侧脑室宽度的增加，宫内好转率降低，稳定和进展风险增加。

多数研究认为，重度IVM胎儿预后不良[15,19]，但轻、中度患儿预后仍存在争议。有学者认为，轻、中度IVM胎儿预后无明显差异[20-21]；另有学者认为，当侧脑室宽度由10～12 mm上升至12～15 mm时，患胎异常妊娠结局由4%上升至14%[10-11]。符忠蓬等[18]对轻度组进一步细化分组发现，侧脑室宽度与宫内转归和预后相关。本组资料发现，首诊宽度与预后相关，但分娩前末次超声检查的宽度对胎儿预后的预测价值更高。75例复查侧脑室宽度正常范围者，胎儿预后均良好；合并神经系统后遗症患儿，产前末次侧脑室宽度与康复效果明显相关。再次提示，IVM患儿潜在神经组织发育异常的风险，且随宽度的增加，甚至影响其出生后的康复效果。提示孕期应加强影像学监测，评估侧脑室宽度的变化趋势，即使最终复查为轻度增宽者，胎儿出生后仍应进行长期随访，有利于积极康复并改善预后。

FALIP等[22]对101例IVM胎儿进行回顾性分析发现，胎儿宫内转归与预后无直接相关性；而OUAHBA等[23]对IVM胎儿进行19～127个月随访研究则发现，进展型侧脑室增宽与不良预后密切相关。本组资料亦发现，胎儿宫内转归与预后相关，与好转组相比，稳定组不良预后OR为24.249，进展组OR为197.024，且2例新生儿夭折均发生在由中度组进展为重度组，再次提示宫内病变进展与不良预后相关,应加强孕期影像学监测。

谢爱兰等[17]和FALIP等[22]的研究认为，单、双侧脑室增宽对预后无明显影响。本组研究发现，双侧脑室增宽为预后不良的风险因素，OR值为2.974。GILMORE等[24]对34例产前诊断为轻度IVM的胎儿在新生儿期进行颅脑MRI对照研究发现，产前侧脑室增宽是大脑皮质发育异常的早期标志，提示对侧脑室增宽尤其是双侧增宽的胎儿，要加强胎儿期及新生儿期颅脑彩超甚至MRI监测。

综上所述，IVM胎儿尽管未合并其他颅内外异常，也有较高的染色体异常及宫内感染风险，建议介入性产前诊断遗传学检查及病原学检查。随着侧脑室宽度增加，宫内转归情况趋向于稳定和进展。侧脑室宽度、宫内转归及增宽脑室侧数都是影响胎儿预后的高危因素。虽然轻度IVM胎儿预后优于中度及重度组，但仍有出现异常妊娠结局的可能，建议孕期定期复查超声监测胎儿的病情演变情况，出生后仍应进行定期影像学检查和生长发育评估，必要时进行早期干预。本研究还需收集更多的病例进行更长期的随访，进一步探讨IVM与胎儿神经发育的关系，以期提供更好的产前咨询。