泌尿生殖系统横纹肌肉瘤的诊治进展

邓然 杨立

横纹肌肉瘤(rhabdomyosarcoma, RMS)属于一类高度恶性的间叶组织肿瘤，由不同分化阶段的骨骼肌细胞组成。RMS可发生在泌尿生殖系统的多个部位，包括常见的膀胱、前列腺、睾丸、睾丸旁，以及罕见的阴道、外阴。我国最近一项多中心研究显示，泌尿生殖系统是RMS的第二大好发部位，男性的发病率高于女性[1]。根据细胞形态及组织结构可将其分为4型： 胚胎型横纹肌肉瘤(embryonal RMS, ERMS)、腺泡型横纹肌肉瘤(alveolar RMS, ARMS)、多形性横纹肌肉瘤(pleomorphic RMS, PRMS)及梭形细胞/硬化性横纹肌肉瘤(spindle cells/sclerosing RMS, SRMS)。ERMS好发于青少年及儿童，多发于前列腺和膀胱，是泌尿系统最常见的类型。PRMS多发于中老年人，主要发生在下肢，发生在泌尿系统少见。SRMS是一种少见类型，多见于睾丸及睾丸旁，预后较好。本文就泌尿生殖系统RMS的发病机制、诊断及治疗的相关研究进展进行综述，以期为临床提供指导。

一、发病机制

不同组织学亚型的RMS有着不同的基因改变。染色体异常是泌尿生殖系统RMS的主要发病机制，染色体t(2;13)(q35;q14)和t(1;13)(p36;q14)易位，产生PAX3-FOXO1和PAX7-FOXO1两种融合基因。PAX3/7-FOXO1融合基因是RMS发生和转移的关键转录因子，是判断患者预后及反映RMS生物学特征的重要指标[2]。根据PAX3/7-FOXO1融合基因存在与否，可将RMS分为融合基因阴性(FN)和融合基因阳性(PF)。在ARMS中常表现为PF，PAX3/7-FOXO1通过与多种分子协同作用，包括间变性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase, ALK)、表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor, EGFR)、胰岛素样生长因子1受体(insulin-like growth factor 1 receptor, IGF1R)、成纤维细胞生长因子受体 4(fibroblast growth factor receptor 4, FGFR4)等，以促进肿瘤发生、侵袭和迁移，因此PAX3/7-FOXO1融合基因被认为是ARMS的主要发病机制[3]。ERMS常表现为FN，染色体异常主要体现在染色体11p15.5区域的杂合性缺失，该区域含有VEGF、IGF2和Week1等基因。另外，在分子特征上ERMS还常表现为RAS、TP53、PIK3CA、FGFR4、NF1、BCOR、FBXW7等基因的点突变[2]。SRMS/PRMS在泌尿生殖系统属于少见类型，发病机制尚无系统研究。但近来Whittle等[4]的研究指出，VGLL2、NCOA2基因融合可能是SRMS的致病机制。

RMS的预后与肿瘤的转移、侵袭密切相关，发生转移的RMS，5年生存率不足30%[5]，因此，了解RMS的侵袭机制尤为重要。上皮-间质转化(epithelial-mesenchymal transition, EMT)是指肿瘤在多种因子参与下，细胞极性消失、细胞间黏附减弱、上皮免疫标志物(E-cadherin、ZO-1)下调以及间叶标志物(N-cadherin、Snail、Slug 等)上调，最终致使肿瘤获得侵袭和转移的能力[6]。EMT往往被认为是恶性上皮肿瘤进展、预后不良的重要原因。近年来多项研究表明，RMS也存在EMT，并介导RMS的侵袭和转移[7-9]。鸟嘌呤核苷酸交换因子T通过上调RMS中N-cadherin、Snail、Slug、Twist、ZEB1和ZEB2等免疫标志物的表达，下调E-cadherin的表达，诱导RMS的EMT，从而加速肿瘤的发生和转移[9]。相反，有研究表明通过下调EMT相关分子的表达可以抑制RMS细胞的侵袭、迁移和增殖[10]。另外，彭吉风[11]通过对比65例RMS和23例正常组织中EMT相关因子表达，发现Snail和Slug蛋白在RMS呈高表达，N-cadherin、DSP和ZO-1呈低表达。因此，EMT可能在RMS发生侵袭、转移中扮演着重要角色，也为今后的靶向治疗提供了方向。

二、泌尿生殖系统RMS的诊断

1.临床特点：膀胱是泌尿生殖系统RMS最好发部位，绝大多数的膀胱RMS发生在4岁以内的儿童。膀胱RMS常发生于膀胱三角区，组织学类型多为ERMS，呈葡萄状外观，沿着膀胱壁生长，主要临床表现为排尿困难、腹部包块及血尿。成人膀胱RMS罕见且预后极差，当患者出现严重血尿时，尤其是当可以排除出血性膀胱炎、功能障碍性排尿和尿道炎时，应怀疑前列腺/膀胱RMS[12]。前列腺RMS通常表现为尿潴留、尿急、尿频，也可能出现严重的感染或血尿。最近也有研究指出对于青年男性出现尿潴留或PSA水平正常的前列腺肿瘤，需要常规行MRI检查，将RMS纳入鉴别诊断[13]。睾丸及睾丸旁RMS大多起病隐匿，临床症状常表现为单侧睾丸无痛性肿大[14]。罕见的女性阴道口RMS，常表现为阴道口息肉样增生，极易被误诊。

2.病理检查：泌尿生殖系统RMS的大体外观缺乏特异性，多为无包膜的灰白色、灰褐色肿物。需要注意的是，罕见的阴道RMS，大体外观可表现为粉红色的息肉样增生物。对于在形态学上难以区分的ARMS和ERMS，可以利用FISH对融合基因PAX3-FKHR和PAX7-FKHR检测区分[15]。RMS免疫组化检测的标志物众多，其中Desmin、MyoD1、Myogenin是最具诊断特异性的3种免疫标志物。一项对2 600例患者的监测研究指出，诊断RMS至少需要Myogenin和MyoD1其中一项阳性结果[16]。另外Ki-67、Myoglobin、S-100、CK、SMA、Syn等，也是RMS监测的免疫标志物，在鉴别诊断及预后评估方面有着重要作用。最近一项膀胱RMS的研究指出，Ki-67的表达与是否出现淋巴结转移显著相关，Ki-67高表达(>25%)更容易出现淋巴结转移，提示Ki-67可能是潜在的预后评价指标[17]。近年来新的免疫标志物的不断发现，也为RMS的精准诊治提供了新的依据和方向。有文献报道指出，CD163、CD54、GLI1、MDM2、CDK1、CCNB1等可能是RMS潜在的预后评估标志物或治疗靶点[18-19]。这些新的免疫标志物的发现，为RMS的诊治提供了新的思路。

三、治疗

1.一线治疗：手术达到肿瘤完整切除是外科学治疗的最终目的，是提高患者生存率的重要保障。泌尿生殖系统的RMS发病多为儿童，且发生在膀胱/前列腺的RMS多位于骨盆腔深部，手术难度较大。目前对于前列腺/膀胱RMS的术式选择存在一定争议。国外一项涉及149例根治性膀胱切除术后采用尿流改道术患者的调查显示，患者的生活质量及满意度较高[20]。而国内最新专家共识指出，对于膀胱/前列腺RMS患者，尽量通过放疗、化疗、靶向治疗等综合治疗保留膀胱，避免一期行根治性器官摘除手术[21]。陆良生等[22]在一项泌尿生殖系统RMS的回顾性研究中总结到，对于局限在前列腺或膀胱颈部的肿瘤，可仅切除肿瘤，而对于累及输尿管或膀胱三角区的RMS，需要行根治性手术及膀胱替代术。对于睾丸RMS通常行根治性睾丸切除术，但睾丸RMS容易发生腹膜后淋巴结转移，是否清扫淋巴结也是目前所面临的问题。Seitz等[14]的研究指出，对于10岁以下患者不建议行淋巴结清扫，年龄大于10岁患者清扫淋巴结有益于预后。阴道和外阴的RMS极为罕见，预后较好，不主张根治性切除，仅采用放疗、化疗等保守治疗即可[14]。泌尿生殖系统RMS患者发病年龄多偏低，应尽可能保留患者器官，以提高患者生活质量。

放疗对控制局部RMS有着重大意义，除局限性ERMS不做放疗之外，其余患者均需要放疗。但需要注意的是放疗是导致下尿路功能障碍和勃起功能障碍的主要因素，所以放疗剂量选择显得尤为重要。但到目前为止，尚未有研究证明放疗的剂量与患者生存率相关。放疗可能需要医师平衡剂量和频次，达到治疗效果与后遗症之间的平衡。最新研究指出，靶向放射治疗可能有助于减少与放射治疗相关的并发症，例如外部质子放射治疗或近距离放射治疗[23]。靶向放疗更趋向于精准治疗，或许是解决目前问题的希望所在。

2.靶向治疗：随着对RMS发病机制认识的不断深入，RMS的靶向治疗成为了目前的研究热点，也是有望进一步提高患者生存率的突破点。从概念上讲，上游转录因子PAX-FOXO1是侵袭性RMS的主要发病机制，靶向转录因子PAX-FOXO1比调节多个下游信号级联和数百个靶基因更有效。然而，一直以来如何靶向作用转录因子，一直是困扰研究者的技术难题。最近的一项研究表明，针对PAX3-FOXO1的脂质体-Protamine siRNA(LRP)颗粒可以有效地传递到ARM细胞系，并在体外下调PAX3-FOXO1及其靶基因，导致ARM异种移植模型中肿瘤的发生和增殖受到抑制[24]。另外，鉴于直接作用转录因子的技术难题，有研究表明干扰PAX-FOXO1激活所需的蛋白，如JQ1选择性地破坏BRD4和PAX3-FOXO1之间的相互作用，可导致融合基因的迅速降解和转录产物的减少[25-26]。

在FP的RMS中，过度表达的PAX-FOXO1激活受体酪氨酸激酶(receptor tyrosine kinases, RTKs)，包括IGF1R、ALK等。因此，对于RTKs不同受体间的联合应用，已在多项研究中展开[27-28]，如抗IGF1R的单克隆抗体R1507与ALK的选择性抑制剂TAE684的联合应用，已经在ARMS的体外实验中证实具有协调效应[28]。

Hedgehog(Hh)、PI3K/AKT/mTOR、ac1/Cdc42-PAK信号通路等，也是目前靶向治疗通路研究的热点。最近也有报道指出，Hh信号通路的抑制剂GANT-61可以促进细胞凋亡，与长春新碱等化疗药物以及PI3K/mTOR抑制剂联合应用具有协调作用[29]。有研究表明，抑制ac1/Cdc42-PAK信号通路可减少RMS的EMT，进而抑制肿瘤的侵袭性[9]。另外，靶向RMS的细胞周期、免疫疗法、DNA损伤途径等，也是目前靶向治疗的研究重点(表1)。但是，目前大多靶向治疗仍处于体外实验或临床试验阶段，距离成熟应用于临床还有一定的距离。

表1 RMS的靶向治疗

四、总结与展望

RMS的临床特征不具有特异性，临床上往往容易误诊，本文对RMS进行了系统的阐述，以期对临床诊治提供指导。EMT可能在RMS的侵袭和转移中发挥着重要作用，是其靶向治疗和机制研究的新方向。靶向治疗是改善晚期RMS患者预后的重要手段，但是目前大多数靶向药物还停留在理论或临床试验阶段，距离临床应用尚需进一步的研究。