青少年双侧睾丸间质细胞瘤1例报告

张黄成昊 严兵 杭宇 吴秋实 夭志刚 王华科 唐浩宇

患儿，男，14岁3个月，因“双侧阴囊无痛性包块2年，外伤4 d”就诊。门诊B超检查示左侧阴囊内睾丸下方实性混合性包块，上方低回声结节；右侧睾丸内混合性结节。于2020年5月15日以“双侧阴囊包块待查”收入院。查体：患儿胡须与体毛浓密，面部满布痤疮；身高140 cm，低于同龄男性(2009年我国发布的14岁男性标准身高中位数为165.9 cm)。血、尿、大便常规及甲状腺功能检查均正常；神经特异性烯醇化酶、甲胎蛋白、癌胚抗原、绒毛膜促性腺激素等肿瘤标志物均未见异常。促肾上腺皮质激素：574.1 pg/ml；雌二醇：325.3 pmol/L；硫酸去氢表雄酮：812.2 μg/dl；雄烯二酮：140.8 nmol/L。泌尿系+肾上腺B超检查未见异常；骶尾部及垂体MRI平扫+增强：垂体体积约为4.4 mm×12.5 mm×12.3 mm，垂体信号均匀，神经垂体显示正常，平扫及增强未见异常信号。双侧阴囊内占位灶，双侧睾丸显示不清，性质待定(图1)；手掌骨龄测算显示左侧手掌诸骨骨骺已闭合，掌、指骨形态短粗。排除相关手术禁忌后，于全麻下行双侧睾丸肿物探查术，术中见睾丸及睾丸肿瘤，质韧，呈不规则形；打开睾丸白膜，可见肿瘤组织位于睾丸中下部，右侧大小约3.0 cm×2.0 cm×2.0 cm，左侧约2.0 cm×1.5 cm×1.0 cm，呈灰红色，边界尚清楚(图2)。取部分肿瘤组织送术中冷冻检查，病理切片提示：(双侧睾丸肿瘤组织)倾向良性。结合术中所见，双侧肿瘤边界清晰，未见肿大淋巴结，与患儿家属沟通后家属要求予以保留双侧睾丸，遂行双侧睾丸肿瘤剜除术，完整剥离肿物后将双侧睾丸固定于阴囊内。患儿手术顺利，术中出血10 ml，术后安返病房。术后病理：送检组织镜下(图3)可见瘤细胞成团巢状分布，瘤细胞核为圆形、类圆形，胞质红染、丰富，瘤细胞呈多形性，灶性淋巴细胞浸润，纤维组织增生，局部边缘见曲细精管。免疫组化：a-inhibin(+)、S-100(-)、pan-CK(-)、Ki-67(-)、CD117(-)、Syn(灶+)。病理诊断：双侧睾丸间质细胞瘤(Leydig cell tumor, LCT)。经肿瘤科、内分泌科会诊，考虑双侧睾丸良性LCT，建议1个月后返院复查激素水平。患儿术后切口恢复可，未见渗血，术后3 d复查B超后予以出院。术后2个月复查促肾上腺皮质激素、血清去氢表雄酮、雌二醇均恢复正常水平。

图1 双侧睾丸MRI增强 图2 术中剜除睾丸肿瘤所见 图3 术后病理所见(HE染色，×40)

讨论LCT又称Leydig 细胞瘤，是一种来源于睾丸性索间质细胞的肿瘤[1]，约占睾丸肿瘤的1%～3%[2]。其主要发生于20～60岁的成年男性[3]，儿童发病少见，且好发年龄为5～10岁[4]；目前国内报道多为个案报道[4-7]，该肿瘤多为单侧，双侧发病率仅为3%[8]。

LCT主要症状为睾丸无痛性肿大，并且肿瘤体积小，一般很难察觉，常在体检时被发现；约5%～10%的患儿合并隐睾病史[9]。进入青春期后，部分患儿因乳房发育、性早熟等征象而被确诊。主要表现为骨龄提前、胡须和体毛提早出现，部分出现面部痤疮、喉结突出、声音低沉，同时伴情感障碍[10]。本例患儿查体可见胡须、体毛明显等表现，与上述性早熟描述相符，且合并有身材矮小、骨骺线提前闭合。从体征及查体即可初步做出诊断，但确诊还需要依靠术后病理学检查，这与本中心对于几种罕见肾肿瘤的诊疗经验相似[11-12]。

LCT诊断的金标准为病理检查，肉眼所见LCT多为实性的睾丸内单个结节，一般较小，平均直径3 cm，边界清楚，切面黄色或灰黄色，切面颜色也被认为是该病最大特征之一[8]。可伴钙化，质中偏硬而均匀，可被纤维分隔成分叶状，有局灶出血或坏死。镜下见肿瘤细胞体积大，呈多角形，轮廓清楚，部分病例瘤细胞大小不一，细胞核分裂象稀少或缺如，部分病例中可见特征性 Reinke结晶体[4]。另外，本病约10%表现为恶性生物学行为[5]，主要特征：①周围睾丸附睾的浸润表现[13]；②体积>5 cm[4]；③血管、淋巴转移[10]；④核分裂象>3个/HPF；⑤DNA非整倍体且Ki-67增殖活性增高[9]。本例标本双侧肿瘤组织均呈棕黄色，切面结节状，黄色，质地韧；镜下可见瘤细胞成团巢状分布，瘤细胞核为圆形、类圆形，胞质红染、丰富，瘤细胞呈多形性，灶性淋巴细胞浸润，纤维组织增生。免疫组化：a-inhibin(+)、S-100(-)、pan-CK(-)、Ki-67(-)、CD117(-)、Syn(灶+)，符合双侧良性LCT病理诊断标准。

手术切除为治疗LCT的唯一途径[14]，但单侧LCT是否保留睾丸尚存争议[14]，大部分学者认为良性LCT手术剜除肿物即可认为是治愈，无需后续治疗[4]。对于恶性LCT，需要行根治性睾丸切除，同时行同侧腹股沟淋巴结清扫。恶性LCT对放化疗均不敏感[15]，容易复发和转移[16]；但是，也有学者认为以铂类为主的化疗药物如卡铂、顺铂等可缓解患者的临床症状[17]。本例患儿术中冷冻病理提示良性，考虑患儿系双侧睾丸肿瘤，且瘤体边界清，予以双侧肿瘤剜除，行保留睾丸手术，术后病检结果明确为LCT，经肿瘤科及内分泌科会诊给出了诊疗意见，未行放化疗，避免了过度治疗给患儿带来的损伤，患儿术后2个月复查激素水平正常，考虑手术治疗有效。

综上所述，青少年双侧LCT罕见，可根据术前查体、影像学表现及检测体内激素水平初步诊断，但最终确诊仍需依赖病理学检查。手术为治疗LCT的唯一方法，对于单侧LCT，是否行保留睾丸的手术尚存争议，我们认为，应以术后病检结果为标准，结合术中所见包括腹股沟淋巴结有无肿大、肿瘤边界是否清楚、睾丸包膜是否完整等综合判断。至于铂类化疗药物[17]和CTCs检测[18]能否为LCT治疗带来新的曙光，还有待大样本临床研究来证实。