腹腔镜下前列腺癌根治术后切缘阳性的危险因素分析

缪志俊 李鹏 徐宏博 刘秋晨 浦金贤 沈罡

腹腔镜下前列腺癌根治术被认为是治疗局限性前列腺癌的金标准，其疗效确切，但术后病理标本切缘阳性的患者容易发生临床进展，严重影响患者的生存和预后。本研究收集2014年9月至2019年12月于苏州大学附属第一医院行腹腔镜下前列腺癌根治术患者的临床及病理资料，评估术后切缘阳性的相关危险因素。

对象与方法

一、研究对象

回顾性分析2014年9月至2019年12月于苏州大学附属第一医院泌尿外科接受腹腔镜下前列腺癌根治术的499例患者的临床及病理资料。纳入标准：所有病例术前均行前列腺穿刺活检(12针系统穿刺+2针靶向穿刺)，穿刺病理确诊为前列腺癌，并均行前列腺MRI排除精囊侵犯，行全身骨扫描排除骨转移，术中未改变手术方式。排除标准：骨转移或其他远处转移患者。499例病例中术后切缘阳性79例，切缘阴性420例。

二、资料收集

查阅苏州大学附属第一医院2014年9月至2019年12月完成的腹腔镜下前列腺癌根治术患者的资料，对符合要求的病例录入其年龄、术前PSA、前列腺体积、穿刺阳性针数、肿瘤临床分期、术后Gleason评分、淋巴结转移情况等资料。

三、统计学方法

结 果

切缘阴性组共420例，年龄(69.27±6.60)岁；前列腺体积(41.66±23.67)ml；穿刺阳性针数(4.59±3.30)针；术前PSA≤20 ng/ml者248例(59.05%)，术前PSA>20 ng/ml者172例(40.95%)；肿瘤临床分期T1～2b323例(76.90%)，T2c～497例(23.10%)；术后Gleason评分<8分275例(65.48%)，≥8分145例(34.52%)。

切缘阳性组共79例，年龄(70.06±6.39)岁；前列腺体积(38.28±19.72)ml；穿刺阳性针数(7.46±2.92)针；术前PSA≤20 ng/ml者39例(49.37%)，术前PSA>20 ng/ml者40例(50.63%)；肿瘤临床分期T1～2b29例(36.71%)，T2c～450例(63.29%)；术后Gleason评分<8分33例(41.77%)，≥8分46例(58.23%)。

499例患者中，共有92例进行了淋巴结清扫。其中切缘阴性73例，术后淋巴结阳性9例(12.33%)；切缘阳性19例，术后淋巴结阳性5例(26.32%)。单因素分析(表1)表明切缘阳性组与切缘阴性组的年龄、前列腺体积、淋巴结转移、PSA水平差异均无统计学意义(P>0.05)。两组间穿刺阳性针数、肿瘤临床分期(T1～2bvs T2c～4)、Gleason评分(<8分 vs ≥8分)差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1 切缘阳性相关危险因素的单因素分析

在单因素分析中，切缘阳性组与切缘阴性组在PSA水平上差异无统计学意义，但考虑PSA为前列腺癌危险因素分析的一个重要指标，本研究中把PSA与Gleason评分、肿瘤临床分期、穿刺阳性针数一起纳入到多因素Logistic分析中。Gleason评分中以<8分为参照，肿瘤临床分期中以T1～2b为参照，PSA中以≤20 ng/ml为参照，将分类变量进行哑变量处理后，进行多因素的Logistic回归分析。多因素分析结果(表2)显示穿刺阳性针数和肿瘤临床分期可作为切缘阳性的独立危险因素。临床分期T2c～4相对于T1～2b患者切缘阳性风险增高4.2倍。

表2 切缘阳性相关危险因素的多因素分析

讨 论

我国前列腺癌患者在确诊时大部分为中高危患者[1]，因此腹腔镜下前列腺癌根治术能否在中高危患者中取得满意的肿瘤控制值得关注。而术后病理标本提示切缘阳性影响着前列腺癌的临床进展，对患者的生存和预后也有一定影响[2]。有研究表明，术后切缘阳性与前列腺肿瘤体积大小、临床分期、病理分级、Gleason评分等因素有关[3-4]。

张尊胜等[5]通过对130例行前列腺癌根治术患者的资料分析，得出不同穿刺阳性针数比例之间切缘阳性率比较差异有统计学意义。本研究中，穿刺阳性针数作为一个连续性变量，切缘阳性组平均穿刺阳性针数(7.46)明显高于阴性组(4.59)，单因素分析显示其差异有统计学意义，多因素Logistic回归分析也显示穿刺阳性针数与切缘阳性呈独立正相关关系，即穿刺阳性针数越多，术后切缘阳性的发生率也越高。

阎乙夫等[6]通过对188例行前列腺癌根治术患者的资料分析，得出病理分期与切缘阳性情况独立相关，T3期患者切缘阳性风险显著高于T2期。最新泌尿外科指南上以T2c作为区分非高危与高危前列腺癌的一个标准，本研究中我们对肿瘤分期T1～2b与T2c～4的患者进行比较，单因素分析显示T1～2b组术后切缘阳性的发生率为8.24%(29/352)，明显低于T2c～4组(34.01%，50/147)，差异具有统计学意义。将其纳入多因素分析，以T1～2b为参照，可得出临床分期T2c～4相对于T1～2b切缘阳性风险增高4.2倍。因此在临床中对于T2c～4高危临床分期的患者更应警惕术后切缘阳性的发生。

有研究分析发现Gleason评分>7分的术后切缘阳性发生率明显高于<7分的患者[7]。本研究中，我们根据泌尿外科指南将患者分为Gleason评分<8分与Gleason评分≥8分两组进行分析。单因素分析显示Gleason评分<8分组术后切缘阳性的发生率为10.71%(33/308)，明显低于Gleason评分≥8分组(24.08%，46/191)，差异具有统计学意义，即Gleason评分≥8分相对于Gleason评分<8分患者术后切缘阳性的风险更高。将其纳入多因素分析，以Gleason评分<8分为参照，可得出Gleason评分≥8分相对于Gleason评分<8分切缘阳性风险增高1.6倍，但P>0.05显示Gleason评分并非切缘阳性的独立危险因素，提示临床上在预测术后切缘阳性发生时还应该结合其他参数。

PSA是临床上用于诊断前列腺癌的一个重要指标，2019版《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》[8]上根据PSA水平把前列腺癌分为低、中、高危，因此PSA是一项必须在术前给予充分关注的指标。多项研究已显示，术后切缘阳性的风险与术前PSA水平显著相关[9-10]。本研究中我们对PSA与术后切缘阳性进行单因素分析，结果显示PSA与术后切缘阳性之间差异无统计学意义。但考虑到PSA水平在临床上对前列腺癌诊断、治疗及预后的重要性，我们将其再次纳入到多因素Logistic分析中，结果显示PSA与术后切缘阳性呈现出独立负相关关系。同时我们将术后淋巴结转移情况也纳入术后切缘阳性风险因素进行单因素分析，结果显示术后淋巴结转移情况与术后切缘阳性之间差异无统计学意义。通过查阅相关文献与思考发现，医生的诊断水平以及手术技巧与术后切缘阳性也有着很大的关系，有研究报道术中精细的操作解剖，尤其是对精囊、前列腺尖部、前列腺周围神经血管束以及膀胱颈口的精准处理能降低术后切缘阳性的发生率[11-12]。而本研究中499例手术由多位不同的术者完成，选取的病例为2014年至2019年的，时间跨度较大，手术水平也越来越成熟。因而出现了分析数据与相关文献及临床常规思维不一致的结果。在以后的研究中尚需进一步限制入组病例的条件，以减少分析误差。

本研究发现，作为一个单独因素，Gleason评分影响着术后切缘阳性的发生率，而临床分期、穿刺阳性针数可作为独立预测术后切缘阳性的有效指标。因而临床上对于临床分期T2c～4、穿刺阳性针数较多、Gleason评分≥8分的患者，在术中更应警惕术后切缘阳性的发生。而对于这些高危的患者术后更有必要采取积极的治疗措施。