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超声多普勒血流速度诊断肾动脉支架植入术后支架内再狭窄

2022-01-25王思宇孙由静刘志文张玥伟纪献浦任俊红李拥军

中国介入影像与治疗学 2022年1期
关键词:肾动脉植入术内径

王思宇,孙由静,马 娜,刘志文,张玥伟,纪献浦,艾 虎,任俊红*,李拥军

(1.国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院 北京医院超声医学科,2.心内科, 3.血管外科,北京 100730)

目前肾动脉支架植入术是治疗重度粥样硬化性肾动脉狭窄(atherosclerotic renal artery stenosis,ARAS)的首选方式,可重建血流、维持肾功能并降低血压[1];但术后内膜增生或新生斑块可致支架内再狭窄[2],使肾功能恶化或致高血压,且药物难以控制。DSA是诊断支架内再狭窄的金标准,但为有创操作;CT血管造影(CT angiography, CTA)无创,但存在辐射损伤可能,且易受伪影影响。超声无创、无辐射,可直观观察支架内情况,现已成为肾动脉支架植入术后复查的首选方法。目前对于支架内再狭窄的超声流速诊断标准尚未统一[3]。前期研究[4-6]已证实超声造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)诊断肾动脉狭窄的准确率与DSA相当。本研究以CEUS作为判断支架内再狭窄程度的标准,观察超声多普勒血流速度对肾动脉支架植入术治疗重度ARAS术后支架内再狭窄的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年7月—2020年7月85例于北京医院接受肾动脉支架植入术的重度ARAS患者,男68例,女26例,年龄62~89岁,平均(73.3±6.4)岁;其中78例接受单侧(左侧46例、右侧32例)、8例接受双侧肾动脉支架植入术,共对94条肾动脉植入支架。纳入标准:①符合重度ARAS诊断标准(DSA示肾动脉直径狭窄比>70%),狭窄均位于肾动脉开口处;②于肾动脉开口处植入球囊扩张式裸支架(Boston Scientific);③术后12个月内接受常规超声及CEUS检查。排除标准:①单纯原发性高血压;②合并严重心、肺功能障碍;③对超声造影剂过敏;④合并晚期恶性肿瘤;⑤孕妇及哺乳期患者。本研究于中国临床试验注册中心注册(ChiCTR1800016252),并获本院伦理委员会审核批准(2018BJYYEC-043-02)。

1.2 仪器与方法 采用Canon Aplio i800 及 Samsung RS80A超声诊断仪,腹部探头,频率1~7 MHz。嘱患者侧卧,先以二维超声清晰显示肾动脉起始段,测量支架长度及内径,观察支架附壁有无异常回声;之后进入彩色多普勒模式,适当调整壁滤波与彩色增益,观察支架内、支架远端血流充盈情况,尽量使声束方向平行于支架长轴,取样线方向与支架长轴或支架内彩色血流方向一致,测量收缩期峰值血流速度(peak systolic velocity, PSV),并于双侧肾动脉开口水平测量腹主动脉PSV,计算肾动脉PSV与腹主动脉PSV比值(ratio of renal artery PSV to abdominal aortic PSV, RAR)。行CEUS,启动造影条件,选择机械指数0.08,增益(Canon 65 dB, Samsung 42 dB),每次团注造影剂1.0 ml(声诺维,Bracco);动态观察并存储声像图,逐帧回放视频,选取动脉期图像,计算支架内径狭窄比:内径狭窄比=支架内声束最窄处宽度/支架远端正常段肾动脉声束宽度×100%,以内径狭窄比<30%为无再狭窄,30%~50%为轻度再狭窄,51%~70%为中度再狭窄,>70%为重度再狭窄,支架内无造影剂通过为支架闭塞。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。以±s表示正态分布的计量资料,采用单因素方差分析进行多组间比较,两两比较采用LSD-t检验;以χ2检验比较计数资料。以CEUS检测结果作为判断支架内再狭窄的标准,计算PSV、RAR的诊断敏感度、特异度;采用受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线分析各指标对支架内再狭窄的诊断效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后12个月CEUS结果显示,94条植入支架后的肾动脉中,2条支架闭塞,将92条未闭塞动脉纳入研究,包括58条无再狭窄、15条轻度再狭窄、11条中度再狭窄(图1)及8条重度再狭窄。

图1 患者男,79岁,支架植入术治疗右侧ARAS术后12个月,右肾动脉支架内中度再狭窄 A.二维超声声像图示右肾动脉支架内透声差(箭); B.频谱多普勒图示支架内PSV=237.06 cm/s; C.CEUS图示支架内径狭窄比59.39%(箭); D.DSA证实右肾动脉支架内中度再狭窄(狭窄率为60%,箭) [RK:右肾(right kidney);RKA:右肾动脉(right kidney artery);AO:腹主动脉(aortaventralis)]

2.1 不同再狭窄程度肾动脉支架内PSV、RAR比较 不同再狭窄程度肾动脉支架内PSV及RAR差异均有统计学意义(P均<0.01),且PSV、RAR随狭窄程度增高而逐渐加大(P均<0.05),见表1。

表1 支架植入术治疗重度ARAS术后支架内不同再狭窄程度肾动脉PSV及RAR比较(±s,n=92)

表1 支架植入术治疗重度ARAS术后支架内不同再狭窄程度肾动脉PSV及RAR比较(±s,n=92)

再狭窄程度PSV(cm/s)RAR无再狭窄(n=58)109.03±23.841.66±0.42轻度再狭窄(n=15)197.80±12.672.88±0.40中度再狭窄(n=11)260.81±20.193.64±0.31重度再狭窄(n=8)415.37±72.035.68±0.78F值238.9061.41P值<0.01<0.01

注:不同狭窄程度肾动脉参数两两比较P均<0.05

2.2 支架内PSV、RAR诊断支架内再狭窄的效能 对于判断支架内径狭窄比>30%者, 以PSV>162.50 cm/s作为诊断阈值,约登指数为1,敏感度为100%,特异度为100%;以RAR>2.28作为阈值,约登指数为0.966,敏感度为100%,特异度为96.60%。

判断支架内径狭窄比>50%时,以PSV>219.55 cm/s作为阈值,约登指数为0.986,敏感度为100%,特异度为98.60%;以RAR>3.17作为阈值,约登指数为0.945,敏感度为100%,特异度为94.50%。

判断支架内径狭窄比>70%时,以PSV>310.53 cm/s作为诊断阈值,约登指数为1,敏感度为100%,特异度为100%;以RAR>4.33作为诊断阈值,约登指数为1,敏感度为100%,特异度为100%。见表2及图2。

表2 支架植入术治疗重度ARAS术后肾动脉支架内PSV、RAR对不同程度再狭窄的诊断效能

图2 支架内PSV、RAR诊断支架内再狭窄的ROC曲线 A.内径狭窄比>30%; B.内径狭窄比>50%; C.内径狭窄比>70%

3 讨论

植入肾动脉支架后,常依据肾功能改变或血压是否降低评价其治疗效果,而支架内再狭窄对肾功能及血压的影响常被忽略[7]。目前超声是肾动脉支架植入术后复查的首选影像学检查方法。既往认为肾动脉PSV>150.00 cm/s提示其内径狭窄比>50%,PSV>180.00 cm/s提示起内径狭窄比>60%[8];但植入支架后,肾动脉血流速度较前有所提高[9],且当前以血流速度诊断肾动脉植入支架术后再狭窄的标准尚未统一 。

美国心血管造影和介入学会发布的肾动脉支架植入术专家共识[10]指出,血管造影显示肾动脉狭窄>70%为重度狭窄,50%~70%为中度狭窄,<50%为轻度狭窄。本研究以CEUS所示肾动脉支架内径狭窄比<30%为无再狭窄,30%~50%为轻度再狭窄,51%~70%为中度再狭窄,>70%为重度再狭窄,并进行分组观察;ROC曲线结果显示,诊断重度ARAS肾动脉支架植入后内径狭窄比>50%的PSV阈值为219.55 cm/s、RAR阈值为3.17,与既往国外相关研究[11]结果近似。BAKKER等[11]提出对于肾动脉支架植入后内径狭窄比>50%的PSV最佳阈值为226.00 cm/s,RAR最佳阈值为2.70,二者的诊断敏感度均为100%,特异度分别为89.5%和84.2%。ROCHA-SINGH等[12]以PSV>225.00 cm/s或RAR>3.50为阈值,其诊断内径狭窄比>50%的敏感度为83%、特异度为92%。

MOHABBAT等[13]报道,以PSV>280.00 cm/s或RAR>4.5诊断支架植入术后再狭窄比>60%的敏感度分别为93%和83%,特异度分别为100%和89%。Del CONDE等[14]以PSV>296.00 cm/s、RAR>4.4诊断支架内径狭窄比>60%的敏感度分别为75%和64%,特异度分别为98%和98%。本研究中以PSV>310.53 cm/s或RAR>4.33作为支架内径狭窄比>70%的诊断阈值,其敏感度与特异度均为100%。

本研究与上述研究[13-14]所用PSV、RAR诊断阈值均较传统标准[8]有所提高。目前对于支架植入术后血流速度升高的原因尚无定论。有学者[13]认为植入金属支架后血管本身的顺应性降低,血流能量以血流速度增加的形式加以代偿;且血管本身弹性亦有所降低,血管向外扩展力减弱或丧失,后期支架内内膜增生或新生动脉粥样硬化斑块形成,管腔狭窄更甚于未植入支架前,导致血流速度明显增高。

本研究中PSV诊断支架内径狭窄比>30%及>50%的效能均稍好于RAR,可能原因在于腹主动脉血流速度受较多因素影响,如心功能、腹主动脉本身狭窄或扩张病变、远端肢体血流供应改变等,故RAR诊断再狭窄的准确性逊于PSV。

综上,超声多普勒血流速度诊断肾动脉支架植入术治疗重度ARAS术后支架内再狭窄的效能较高;对此类患者建议采用超声多普勒定期复查,一旦发现重度再狭窄,应及早进行支架内重建,以保留肾功能。但本研究以CEUS而非金标准DSA诊断支架内再狭窄,且超声检查结果与设备敏感度和操作者主观因素等密切相关,有待进一步观察。

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