四步推拿法治疗慢性腰肌劳损36例的临床观察

吴邦宪1，刘启华2，唐宏亮3，王开龙，庞军

(1. 福建省厦门市思明区鹭江街道社区卫生服务中心，福建 厦门 361003；2. 福建省厦门市思明区莲前街道社区卫生服务中心，福建 厦门 361008；3. 广西防城港市中医医院，广西 防城港 538000；4. 广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530000)

慢性腰肌劳损(chronic lumbar muscle strain，CLMS)是由于长期劳累、外感等病因导致腰部软组织损伤，累及一侧或两侧肌肉、韧带及筋膜的无菌性炎症而出现腰背或腰骶部的慢性弥漫性疼痛[1]。慢性腰肌劳损是腰部疾患中最常见的疾病，是推拿科的常见病、多发病，主要临床表现为腰背或腰骶部的慢性疼痛及腰部活动功能受限，严重者可影响其学习、生活及工作。

目前CLMS常见的治疗方法有推拿、针灸、刮痧、拔罐、中药、物理因子治疗等多种治疗手段及方法，其中推拿疗法是临床上治疗CLMS常见且有效的方法之一[2]。虽然目前有较多推拿疗法的临床研究文献，但多为推拿联合其它疗法的评价研究，多有科研方法不够规范、治疗方案及观察指标设置及量化指标设置缺乏统一标准，研究质量及结果可信度不高等问题[3]。较少有临床研究使用规范的随机对照试验研究单纯推拿疗法治疗CLMS并对其疗效做出科学评价[4]。因此推拿虽作为CLMS的常用疗法，但对该病的具体疗效没能和别的疗法加以区分开来，推拿疗法单独运用在本病的疗效值得加以探索。四步推拿法为笔者根据CLMS的病因、病机及治疗，参照全国“十二五”规划教材《推拿学》中有关内容制定的一套化繁为简、易于推广及应用的单纯推拿治疗手法，根据推拿手法的施治顺序及作用，具体分为舒筋活血、解痉止痛、温阳理筋、调整关节四步。笔者运用四步推拿法治疗36例CLMS患者，并与常规理疗进行临床疗效对比，以观察单独运用推拿疗法治疗本病的疗效，具体如下：

1 资料与方法

1.1诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》中有关慢性腰肌劳损的诊断标准来制定[5]： ①有腰部扭伤、受凉及劳损等病史，出现反复慢性腰痛病程时间≥4周；②腰部酸胀痛，沉重僵硬或时感无力，适当活动或休息时可减轻，劳累、受凉后或遇天气变化时症状加重；③腰背部可有广泛性压痛，单侧或者双侧腰部肌肉僵硬、痉挛，并伴有腰背部肌肉的活动受限；④影像学检查腰椎、骶髂关节无其它明显阳性体征，实验室检查血沉、抗“O”或HLA-B27无异常。

1.2纳入标准 凡符合以上诊断标准，年龄18～60岁，愿意接受推拿治疗、电脑中频及TDP治疗者。

1.3排除标准 ①有脊柱外科手术病史患者；②影像学检查发现有脊柱结核、肿瘤、骨质疏松病症患者；③腰背部皮肤有破溃、外伤出血患者及血友病等出血倾向患者；④有严重的心、脑、肝、肾及血管等内科疾病患者，恶性肿瘤、皮肤病及传染性疾病患者；⑤妊娠及哺乳期妇女患者；⑥依从性欠佳，不能坚持完成治疗疗程而影响疗效判定患者。

1.4一般资料 选取2018年9月—2020年9月门诊收治的CLMS患者72例，按随机数字表法将其分为治疗组36例，对照组36例，其中治疗组中男性19例，女性17例，年龄21～60岁，平均(40.56±9.72)岁，病程1～96个月；对照组中男性18例，女性18例，年龄20～60岁，平均(41.14±11.24)岁，病程2～56个月。两组基线资料对比差异无统计学意义。

1.5治疗方法

1.5.1对照组 采用电脑中频治疗仪(全日康牌J48A型)治疗及红外线TDP灯治疗，每次各20 min。

1.5.2治疗组 参照全国“十二五”规划教材《推拿学》中的有关内容制定四步推拿法治疗方案[6]，经络循行及穴位定位参照全国“十二五”规范教材《针灸学》中有关内容作为标准[7]，具体操作如下：①舒筋活血：掌揉腰背部足太阳膀胱经及督脉部位3～5遍，并施以滚法3～5 min；②解痉止痛：在腰背部沿足太阳膀胱经、督脉循行部位弹拨5～8遍，手法力度宜由轻至重，向上延伸至膈俞水平，向下弹拨至两侧臀部及大腿外侧足少阳胆经循行部位，弹拨结束后局部施以掌揉3～5遍；依次点按膈俞、胆俞、肾俞、大肠俞、环跳、委中、阳陵泉、承山、昆仑穴各5～8次，以酸胀为度；③温阳理筋：以掌推法于背部沿督脉及足太阳膀胱经两侧从上向下平推9遍，以皮肤微红及透热为度。此法需根据皮肤情况，适当涂抹少量皮肤润滑剂，以保护皮肤；④调整关节：患者侧卧位，术者面朝向患者站立，以腰椎斜扳法，左右两侧各施术1次。术后患者呈俯卧位，术者于患者腰背及臀部施以掌拍法3～5 min。

1.5.3疗程 两组均为隔天治疗1次，共治疗10次。

1.6疗效观察 采用视觉模拟评分(VAS)评价疼痛的程度， Roland-Morris功能障碍问卷(RDQ)评价腰部活动能力。在治疗前和最后一次治疗结束后进行评价。以VAS、RDQ评分及治疗前后评分差值作为疗效评价指标。观察期间禁用其它相关药物及其它治疗方法。

2 结果

2.1两组一般资料比较 治疗组与对照组中性别、年龄及病程、治疗前VAS和RDQ评分差异均无统计学意义(P>0.05)，两组资料具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组VAS、RDQ变化情况比较 与治疗前相比较，两组治疗后VAS和RDQ评分均有显著下降(P<0.01)，且治疗组VAS和RDQ评分下降幅度均大于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 两组VAS、RDQ变化情况比较

3 讨论

3.1CLMS的病因病机 受生活习惯、生活方式的改变，久坐久站、不良姿势和电子网络产品的大量使用，使得CLMS发病人群越趋年轻化、普遍化。其发病因素常与慢性劳损、腰椎小关节紊乱、急性腰扭伤后、骨折损伤后、寒冷刺激、先天畸形等病因密切相关[8]。本病属中医学“腰痛”范畴，《素问·脉要精微论》曰：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”《诸病源侯论·腰背痛诸侯》曰：“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，气血击搏，久而不散，故腰痛也。”综上所述，故可将本病的病机概括为肝肾亏虚、复感风寒、气滞血瘀、瘀结成痛、久而不散，治宜舒筋活血、解痉止痛、温经散寒、补益肝肾。

3.2四步推拿法治疗CLMS的作用机制及特点分析 根据推拿手法的施治顺序及作用具体分为舒筋活血、解痉止痛、温阳理筋、调整关节四步，故称作四步推拿法。对其作用机制具体概括如下： ①舒筋活血：掌揉腰背部足太阳膀胱经及督脉部位，此处施术面积较大，掌揉施力由轻缓慢加重，操作持续不断，力量逐渐渗透达肌肉深层，从而起到刺激经络， 活血化瘀，促进气血运行，改善肌肉痉挛及黏连[9]；其次扌衮法作用深透，直达深部的炎症病灶，对血管中的血流起到泵的作用，达到促循环作用，从而改善周围软组织炎症[10]。②解痉止痛：弹拨足太阳膀胱经、督脉及大腿外侧足少阳胆经循行部位，可促进机体血液循环，缓解痉挛的肌纤维，松解黏连的肌肉，加快病变部位炎症和水肿的吸收，提高局部其组织的疼痛阈值，以达到调和气血、缓解肌肉痉挛的功效，促使经脉通畅，缓解疼痛[11]。依次点按膈俞、胆俞、肾俞、大肠俞、环跳、委中、阳陵泉、承山、昆仑穴，可辅以加强行气活血，解痉止痛，疏通经络的功效；③温阳理筋：掌推督脉及足太阳膀胱经，督脉为阳脉之海，足太阳膀胱经为一身之藩篱，主一身之表，手法力量深透，以皮肤微红及透热为度，手法顺沿肌肉及经脉走向，故有振奋阳气，祛风散寒，温阳理筋，强脊通督之功效；④调整关节：腰椎斜扳法可解除腰椎小关节的滑膜嵌顿，纠正脊柱的小关节紊乱，滑利关节，亦可缓解腰背部肌肉痉挛，松解黏连，从而改善腰椎活动功能，达到“骨正筋柔”的治疗目的[12]。四部推拿法每个步骤由表及里、由皮肤肌肉至筋骨，条理明晰，由浅入深，充分照顾到了CLMS所累及的各层次筋骨病变。综上四步合用，表里同治，共奏舒筋活血、解痉止痛、温经散寒、补益肝肾之功，切合CLMS的病因病机，故能收到很好疗效。

3.3规范的推拿手法操作、良好的医患沟通也是取得临床疗效的重要条件 四步推拿在临床施治中手法操作规范，活用手法而不拘，具体体现在：扌衮揉以舒筋活血，施术手法要求力度适中，由轻到重，均匀柔和，有助于肌肉的放松；拨按以解痉止痛，手法力度作用深浅得当，以“痛”为腧、以“通”为原则，发现并及时消灭潜在的“阿是穴”，当手下感觉有明显筋结、条索时可适当增加手法的力量、频次和时间，促使气血通畅，打破疼痛循环[9]；推以温阳理筋，手法宜着实沉稳、温通透热，梳理经络与肌肉以“安筋”，纠正“筋出槽”；扳以调整关节，纠正“骨错缝”，使其骨正筋柔。四步相辅相成，共奏佳效[13]。

此外，现代多数患者平时工作压力大、生活节奏快，身心多不能放松。中医治病注重调神，良好的情绪保持亦是气机舒畅的前提，气调则血和、心身俱安，也是治病求本之意[14]。推拿时施术者和患者在治疗中一般多有沟通和交流，言语交流中可使患者容易放松身心。再加上柔和的手法，更具有亲和感，能进一步增强患者治疗的舒适感，注意力不觉中跟着手法集中在病灶，精神内守，则“精神进，志意治，故病可愈”[15]。故从某种意义上讲，推拿疗法在有着别的疗法所不具备的天然优势，当更加广泛运用。