小儿围术期低体温预防措施的Meta分析

(1. 皖南医学院公共卫生学院，安徽 芜湖 241000；2. 皖南医学院研究生学院，安徽 芜湖 241000；3. 皖南医学院弋矶山医院麻醉科，安徽 芜湖 241000；4. 皖南医学院弋矶山医院护理部，安徽 芜湖 241000)

围术期低体温，是指在围术期内任何时间发生的非计划性的对机体有害的体温下降，核心温度低于36.0℃，但不包括治疗性或计划性的低体温[1]。围术期低体温会造成患者诸多不良结局[2-4]，包括增加麻醉药物代谢时间，延长苏醒时间；增加病人术后出血的机会；影响切口的愈合，增加术后切口感染的机会；增加术后寒颤的发生率。而小儿由于体温调节中枢发展不完善，体温受环境影响较大，因此相较于成人更容易发生围术期低体温[5]。有研究指出[6]，小儿术中核心体温下降幅度可达2℃更易出现手术部位感染、寒颤等并发症。而现今对患儿术中使用的保温措施种类多样，其有效性缺乏科学评价。因此本文对小儿术中不同保温措施的有效性进行系统评价，为小儿围术期体温保护提供借鉴。

1 资料与方法

1.1检索策略 计算机检索PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、护理学数据库(CINAHL)、中国知网数据库(CNKI)、维普中文科技期刊数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM) 、万方数据库，检索时间为建库至2021年3月。中文检索式：[主题：(婴幼儿)OR(儿童)OR(幼儿)]AND(主题：手术 )AND[主题：(低体温)OR(保温)OR(复温)OR(复合保温)OR(低温)]。英文检索式：[(heat preservation) OR (rewarming)] AND [(operation) OR (surgery)] AND [(children) OR (newborn)]，检索策略使用主题词和自由词相结合，布尔运算符AND和OR进行连接。

1.2研究纳入、排除标准 ①年龄在0～14岁需进行外科手术的患儿；②研究类型为随机对照实验、临床实验等；③均进行术中保温，实验组采取充气式保温毯保温，对照组采取棉被覆盖常规保温措施、变温水毯、电阻升温毯等保温措施；④监测指标：术中核心体温、苏醒时间、低体温发生率、寒颤发生率。排除标准：重复发表文献；无法获取全文的文献。

1.3文献的筛选和资料的提取 由2名研究者根据纳入排除标准独立进行文献的筛选和资料的提取。提取的内容包括作者、发表年份、国家、手术类型、体温测量部位、研究者数量、保温措施、监测指标。

1.4纳入研究的质量评价 采用Cochrane系统评价手册由两位研究者对纳入文献进行质量评价，若有异议与第三位研究者协商讨论，达成一致意见。评价内容包括：有无采用随机分配方法；对随机方案有无进行分配隐藏；对研究者和干预者是否进行了盲法；对结局测评者是否采用盲法；结局指标数据是否完整；是否存在选择性报告；是否存在其他方面偏倚来源。对每项结果进行“是”、“否”、“不清楚”的评价。

1.5统计学方法 使用Revman 5.3软件对文献进行Meta分析，对于异质性不明显(P>0.05，I2<50%)的采用固定效应模型，对于存在异质性(P≤0.05，I2≥50%)，采用随机效应模型进行分析，逐一剔除纳入研究进行分析，使用漏斗图检测发表偏倚，计量资料采用OR及95%CI表示，计数资料采用SMD及95%CI表示。

2 结果

2.1文献筛选结果 通过使用Endnote软件去重，通过阅读标题、摘要以及全文，最后共有9篇文献纳入研究(7篇中文、2篇英文)，共1 067例患儿纳入研究。文献筛选结果见图1。

图1 文献检索结果

2.2纳入文献基本特征和方法学质量评价 纳入的9篇文献均进行了基线一致性评价，采用Cochrane系统评价对文献进行质量学评价，见图2，并对纳入文献基本特征进行提取见表1。

图2 纳入研究方法学质量评价

2.3使用充气式升温毯对体温的影响 纳入的9篇研究[7-15]均涉及使用充气式升温毯和非充气式保温措施对体温的影响，共1067例。Meta分析结果显示(P<0.0001，I2=97%)，存在异质性，采用随机效应模型进行分析，结果显示差异具有统计学意义(SMD=1.01，95%CI：0.68～1.34，P<0.00001)，见图3。逐一去除单项研究数据，选择固定效应模型进行数据合并，结果显示对异质性无较大影响，同时根据研究对象的特征，进行手术部位和体温测量部位的亚组分析，均显示异质性对合并结果无较大影响，结果稳健。因此结果表明，使用充气式升温毯相较于其它保温措施在维持体温方面具有优越性。

表1 纳入文献的基本特征

图3 使用充气式保温毯对患儿术中体温变化Meta分析森林图

2.4使用充气式升温毯对苏醒时间的影响 纳入文献中有6篇[8-11，14-15]涉及不同保温措施对苏醒时间的影响。Meta分析结果显示(P<0.00001，I2=97%)，采用随机效应模型进行分析，显示结果差异具有统计学意义(SMD=-10.17，95%CI：-15.82～-4.52，P=0.0004)，见图4。结果表明使用充气式升温毯与其它保温措施相比可以缩短病人苏醒时间。

图4 使用充气式保温毯对患儿苏醒时间影响的Meta分析森林图

2.5使用充气式升温毯对低体温发生率的影响 纳入文献中有3篇[11，13-14]涉及不同保温措施对低体温发生率的影响。Meta分析结果显示(P<0.0001，I2=58%)，采用随机效应模型进行分析，显示结果差异具有统计学意义(OR=0.05，95%CI：0.01～0.22，P<0.0001)，见图5。结果表明使用充气式升温毯更能降低术中低体温的发生率。

图5 使用充气式保温毯对患儿低体温发生率影响的Meta分析森林图

2.6使用充气式升温毯对术后寒颤发生率的影响 在纳入文献中有3篇[11-12，15]结局指标涉及术后寒颤发生情况。Meta分析结果显示(P<0.0001，I2=53%)，采用随机效应模型进行分析，显示结果具有统计学差异(OR=0.17，95%CI：0.05～0.56，P=0.004)，见图6。Meta分析结果表明，通过使用充气式升温毯对患儿进行术中保温，能减少患儿术后寒颤发生率。

图6 使用充气式保温毯对患儿术后寒颤发生率影响的Meta分析森林图

2.7纳入研究的倒漏斗图 对纳入的研究中关于术中体温变化的9篇研究[7-15]进行倒漏斗图分析，倒漏斗图图形对称，未见明显发表偏移。见图7。

3 讨论

纳入的9篇研究，均对两组患儿基线进行了比较，显示实验组和对照组具有可比性，其中6篇研究使用了随机化分组：Cassey J等[7]采用连续抽样法；姚小燕等[9]采用计算机生成随机序列；牟秀丽等[12]采用抽签法；王秀娟等[13]使用随机数字表法；陈洁等[14]使用单双号法；魏琼等[15]采用随机数字表法。9篇研究均未出现退出病例，结局指标均完整。9篇研究均未对患儿实施盲法，由于保温操作的可见性，虽然对患儿进行盲法较难实现，但可以对数据的收集者和分析者实施盲法以减少研究偏倚，建议在后续的相关研究者实施双盲。

图7 纳入9项研究的倒漏斗图

婴幼儿体温调节功能不足，皮肤的表面积比较大，血流丰富，加之能量储备较少，容易失热[16]。手术患儿由于手术的需要，手术部位暴露以及术中冲洗等，热量通过传导、对流、蒸发丢失。过低的体温会影响儿童机体代谢，减慢麻醉药物的代谢，延长苏醒时间，甚至影响凝血机制，延缓伤口的愈合[17]。2017年进行的全国横断面调查，术中低体温的发生率达到44.3%[18]，因此近年来对患儿进行体温保护得到了广大研究者的关注。目前使用的保温措施包括进行被动保温和主动保温，被动保温主要包括增加被褥、手术单的覆盖，以及反光材料制成覆盖物进行保暖[19]；主动保温中强制气流加温和热电阻加温毯使用较多[20]，其中充气式暖风毯是目前国内外报道使用较多且安全的主动保温法[21]。有文献研究指出，使用充气式暖风毯能够有效地维持术中体温，具有良好的保温效果[22]。对于妇科手术及老年患者能够减少术后寒颤的发生[23-24]，但其应用于儿科手术患者的有效性缺乏循证依据。因此通过对纳入的9篇研究进行Meta分析，结果显示使用充气式保温毯相较于其它非充气式保温措施，对于患儿术中体温的维持、减少苏醒时间、降低低体温发生率、减少术后寒颤的发生均有积极意义。同时，有学者研究指出对手术患者进行术前预保温相较于仅进行术中保温对于维持术中核心体温、减少术后并发症具有临床意义[25]。提示我们在今后研究中加强对患儿术中体温保护和监测外，要注重对患儿进行术前的预保温。

婴幼儿处于心理、生理快速发展时期，进行手术对于患儿来说是一项重大应激事件[26]。使用充气式暖风毯对患儿进行围术期的体温保护，可以增加患儿的热舒适度，减少患儿的紧张焦虑情绪[27]。建议在临床工作中结合患儿的身心特点，进行有效的体温保护措施。而对于患儿使用充气式暖风毯的温度设置，相关文献报道较少，建议在今后研究中针对患儿术中充气式暖风毯温度设置、围术期体温三段式下降过程[28]进行全面的研究，为患儿充气式暖风毯的合理使用提供确切的科学依据。

针对本研究的局限性归纳为以下4点：①纳入文献的方法学质量评价不高；②虽近年对围术期体温保护研究较多，但涉及患儿手术体温保护文献有限，因此纳入文献数较少；③本研究对象手术方式年龄跨度较大(0～14岁)，可能对研究结果产生影响；④本研究的检索为英文和中文，未检索灰色文献，存在检索不全的风险。

综上所述，本研究结果显示使用充气式暖风毯在维持患儿术中体温以及减少苏醒时间、降低术后寒颤和低体温发生率上相较于其它保温措施具有优越性。同时，也应对术中患儿的体温进行连续性监测，根据实际需要适实的调整保温温度，促进患儿的快速康复。