骨水泥分批灌注经皮椎体后凸成形术治疗伴有椎体后壁骨缺损的骨质疏松性椎体压缩骨折

刘永涛,黄栋,周晓吉,李之文,辛兵

(1.徐州医科大学附属医院脊柱外科,江苏 徐州 221000；2.中国人民解放军联勤保障部队第904医院骨科,江苏 无锡 214000；3.徐州医科大学健康养老研究院,江苏 徐州 221000)

随着人口老龄化的进展,胸腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)在临床已成为一种常见疾病,其症状多表现为胸腰部的疼痛及活动受限。保守治疗需要患者长期卧床,会导致进一步骨质流失及各种卧床并发症等,严重危害老年患者的健康安全及生活质量[1]。大量文献已证实,经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)是OVCF的有效治疗方式,但术中骨水泥渗漏常导致严重并发症,尤其当压缩骨折累及椎体后壁,或严重骨质疏松导致椎体后壁存在骨质缺损时,更容易引起骨水泥渗漏至椎管内压迫神经组织[2],因此以往此类病例被视为手术相对或绝对禁忌证[3]。我科尝试采用骨水泥分批灌注技术改进PKP治疗伴有椎体后壁骨缺损的OVCF,取得了较满意的临床疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析我科2016年5月至2020年7月经骨水泥分批灌注PKP治疗的32例OVCF患者,其中男7例,女25例,年龄60～88岁,平均(74.44±7.22)岁。所有患者术前均拍摄胸腰椎正侧位片、磁共振和三维CT,并完成骨密度检测。纳入标准:① 年龄≥60岁,无明显外伤或轻微外伤引起骨折；② 骨密度检查T-Score≤-2.5 SD,符合OVCF诊断；③ CT显示椎体后壁存在骨质缺损；④ 磁共振证实为椎体新鲜骨折；⑤ 术后获得随访3个月以上,临床资料完整者。排除标准:① 一般情况差、无法耐受手术；② 血液系统疾病伴凝血功能异常；③ 精神疾病,不能配合手术；④ 椎体合并感染或肿瘤；⑤ 骨折压迫神经且有临床症状；⑥ 术后失访者。

1.2 手术方法及术后处理

患者取俯卧位,以U形垫悬空胸腹部,在C形臂X线机透视下,于皮肤表面标记伤椎椎弓根投影,并通过调整手术床,抬高头、尾两端躯体高度,后伸复位骨折,常规消毒、铺巾后,利多卡因局部麻醉标记点皮肤至骨膜,尖刀于皮肤标记点做长约3 mm斜行切口,采用经椎弓根单侧入路完成穿刺,C形臂透视确定穿刺途径及穿刺针位置满意后(穿刺针正位片达到棘突正中线,侧位片达到椎体前、中1/3深度),导丝引导下插入工作套筒。将工作套筒穿刺至椎体后缘1/3深度,并使用定向骨水泥推注器(图1)从椎体后缘向骨缺损处少量、多次地注入处于团状期的骨水泥,将椎体后壁缺损处封堵,待骨水泥充填满意时停止灌注,取出骨水泥推杆,插入可扩张球囊,在透视监护下,向球囊内注入对比剂并扩张球囊至伤椎复位满意,取出球囊后再次将骨水泥推杆推入至椎体前缘,重新调制骨水泥,将处于拉丝期的骨水泥从椎体前缘逐渐填充并向后方渗透,透视见骨水泥填充至椎体后1/3位置或出现明显渗漏时,停止灌注。待骨水泥冷却凝固后,除去工作套筒,敷料覆盖切口。手术均由同一组高年资手术医师完成。

图1 定向骨水泥推注器

术后卧床休息4 h后,嘱患者佩戴腰围下床活动。出院前一次性静脉予以唑来膦酸治疗,并嘱患者出院后持续口服钙尔奇、维生素D抗骨质疏松治疗。出院告知患者术后1个月、3个月复诊。

1.3 观察指标

观察记录术前、术后1个月、术后3个月时腰背部疼痛视觉模拟评分(visual analog score,VAS),Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)评价症状与功能改善情况。比较手术前后伤椎Cobb角及伤椎高度以评价脊柱后凸矫正情况,观察记录术后骨水泥渗漏及并发症情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 手术及随访一般情况

32例患者顺利完成手术,并获得不少于3个月随访。术后患者疼痛症状均获得了不同程度的缓解,手术时间为52～75 min,平均(63.00±5.74)min,骨水泥注射量3.60～5.50 mL,平均(4.80±1.75)mL。典型病例的影像资料见图2。

2.2 腰痛症状与功能改善情况

术后1个月和3个月时VAS 评分、ODI指数均显著低于术前(P<0.05)；术后1个月和3个月间VAS评分、ODI指数差异无统计学意义。见表1。

2.3 伤椎高度与后凸畸形恢复情况

术后1个月和3个月时伤椎Cobb角较术前均显著降低,伤椎高度较术前明显增高,差异均有统计学意义(P<0.05)；术后1个月和3个月间Cobb角、伤椎高度的差异无统计学意义。见表1。

a、b:腰椎正侧位片显示L3椎体压缩性骨折；c:腰椎磁共振显示L3椎体及腰背筋膜T2WI高信号,提示L3椎体新鲜骨折,腰背筋膜创伤性水肿；d、e:CT扫描显示L3椎体压缩性骨折,椎体后壁骨折移位,皮质不完整；f、g:术后腰椎正侧位片显示L3椎体PKP术后,椎体高度恢复,骨水泥充填满意,无渗漏图2 79岁男性L3椎体新鲜压缩性骨折手术前后影像学资料

表1 手术前后相关观察指标变化情况 n=32

2.4 骨水泥渗漏及并发症情况

发生骨水泥渗漏3例(9.38%),其中2例为椎间隙内渗漏,1例为椎体前侧方渗漏,无椎管内渗漏病例。无骨水泥渗漏相关临床症状,未发生神经损伤、肺栓塞等相关并发症。

3 讨论

PKP是治疗OVCF的有效方式。该手术具有创伤小、恢复快,疗效确切等优点,能有效减轻患者因骨折引起的疼痛,提高生活质量,减少患者因卧床保守治疗而导致的如下肢深静脉血栓、肺部感染、褥疮等并发症。然而,PKP也具有骨水泥渗漏的风险。Taylor等[4]发现,经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)后骨水泥渗漏发生率高达40%,而 PKP则是8%。明显的椎管内渗漏可造成肺栓塞、脊髓神经功能损伤的严重并发症,因此该手术应严格把握适应证和禁忌证。以往的研究认为,骨折累及椎体后壁造成骨缺损是PKP手术的禁忌证之一,因为不完整的椎体后壁容易造成骨水泥向椎管内渗漏,损伤脊髓神经[5]。Ha等[6]研究发现,伴有椎体的周壁以及终板的破裂或缺损时,灌注骨水泥的渗漏率可高达32.6%～75.0%。Walter等[7]研究认为,对于OVCF患者,其中AO分型A3.1型(累及椎体后壁的骨折)比A1型(骨折累及单个终板、不累及椎体后壁)发生椎管内骨水泥渗漏的风险高。国内学者程亚栋[8]研究显示,椎体周壁有破损是发生骨水泥渗漏的独立危险因素。因此,如何针对伴有椎体周壁不完整,尤其是后壁骨缺损的病例,安全、有效地完成PKP治疗,仍然是脊柱外科的一项挑战。

以往有研究报道了一些尝试降低骨水泥渗漏率的方法。Greene等[9]报道一种蛋壳技术,在球囊扩张后,先少量注入骨水泥,然后再次使用球囊扩张,使得之前注入的骨水泥向四周扩张,并在凝固后形成一层蛋壳结构,再次向蛋壳内注入骨水泥进行充填。首次注入骨水泥形成的蛋壳结构减少了二次骨水泥填充时的渗漏发生。国内学者辛龙等[10]报道显示,使用高黏度骨水泥分次灌注椎体,能有效减少骨水泥渗漏问题。Amar等[11]在灌注骨水泥前,将修剪后的明胶海绵碎屑通过工作套筒预填塞椎体缺损处,以预防骨水泥渗漏,取得了一定效果,其原理是明胶海绵内部的多孔结构与海绵相似,与骨水泥结合后可形成明胶海绵-骨水泥混合体,加大了与骨小梁的摩擦力,减缓了骨水泥的流速。

为了对合并椎体后壁骨缺损的OVCF患者安全地进行PKP手术治疗,我们对操作技术做了以下改进:① 通过单边穿刺途径,加大穿刺进针的内倾角度,以便于第一次灌入骨水泥时,推杆能更接近后壁骨缺损处。② 首次灌入骨水泥封堵骨缺损时,使用定向骨水泥推注器。传统骨水泥推注器只能沿着填充套管单一方向注入骨水泥,而定向推注器在填充套管侧壁开孔,注射骨水泥时可转动填充套管改变侧孔朝向,最终调整骨水泥注入方向,以便直达目标填充区域。在本研究中,术者将定向骨水泥推注器侧孔转动至椎体后壁骨缺损处,可将骨水泥集中填充至缺损前方,实现“封堵”效果。周晓吉等[12]和李继刚等[13]的研究报道也证实定向骨水泥推注器可控制骨水泥弥散方向,明显降低骨水泥的渗漏率,不同之处是本研究将定向骨水泥推注器应用于椎体后壁骨缺损的“封堵技术”。③ 首次注入的骨水泥处于团状期,较为黏稠,流动性较低,减少了渗漏情况的发生。骨水泥凝固后,有效封堵了椎体后壁缺损,为二次骨水泥的注入提供了安全屏障。④ 第二次注入骨水泥时,选择拉丝期注入,以方便骨水泥的弥散,并从椎体前缘至后缘,注入足量骨水泥。通过上述技术的改进,本研究中骨水泥总体渗漏率为9.38%,均为椎间隙及椎体前方渗漏,无椎管内渗漏病例,明显低于文献中报道的骨水泥渗漏率。骨水泥渗漏率与多种因素相关,在降低渗漏率的同时,如何安全地注入足够的骨水泥至填充满意至关重要。任炼等[14]对34例OVCF并行PVP治疗的患者进行了6年的长期随访,结果显示椎体成形治疗OVCF安全而有效,远期疗效肯定,其骨水泥注入量为4～6 mL,平均5 mL。这与本研究中骨水泥注射量3.60～5.50(4.80±1.75)mL相近。李世梁等[15]对45例OVCF行单侧穿刺PKP治疗的患者进行了回顾性分析,结果显示PKP治疗能有效改善患者疼痛症状,其平均骨水泥注入量为(3.50±0.83)mL。结合文献,说明本研究中采用的骨水泥分批灌注技术,可以注入足够的骨水泥,以达到满意的临床疗效。本研究随访结果显示,术后VAS评分、ODI指数均较术前明显降低,患者症状与生活质量显著提高,术后伤椎高度较术前显著提高,后凸Cobb角降低,脊柱后凸矫正满意。但是,该技术也存在一些缺点,如分批骨水泥注入会延长手术时间,并增加术中透视次数等。椎体后壁的封堵对术者的操作技术和手术经验要求较高。

综上,骨水泥分批灌注PKP术治疗伴有椎体后壁骨缺损的OVCF安全可靠,能够有效预防骨水泥渗漏,扩大了手术适应证,可为更多的OVCF患者解决疾病痛苦。