加速康复外科指导下腹腔镜胆总管切开取石术围手术期中医综合疗法疗效观察

梁尔斌 庞阮琴

(广东省茂名市中医院普外科 茂名 525000)

胆管结石在我国的发病率较高，且常合并胆囊结石。腹腔镜胆总管切开取石术为微创手术，具有微创、恢复快、安全性高等特点[1～2]。随着医学技术的进步，患者围手术期安全问题及术后康复问题受到了临床重视。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)为丹麦医生提出，重点为术前、术中和术后的干预措施，从而达到加速患者术后康复、减少住院时间等目的。研究表明，ERAS可有效的改善患者的心理和生理创伤，使患者获益[3]。中医中胆石症属“胆胀”“肝胀”等范畴，中医治疗胆石症取得了较为满意的疗效。在本次研究中，探讨ERAS指导下腹腔镜胆总管切开取石术围手术期中医综合疗法的运用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入我院2018年1月～2020年3月的胆总管结石或肝内外胆管结石伴/不伴胆囊结石患者共80例，纳入标准：具有胆总管结石的临床特征，胆总管结石或肝内外胆管结石伴/不伴胆囊结石；CT或MRI胰胆管成像确诊；Child-Pygh肝功能分级为A～B级[4]；年龄30～75岁；符合腹腔镜胆总管切开取石术的手术指征；获得患者的知情同意。排除标准：胆道手术史的患者；合并恶性肿瘤患者；胆管狭窄或合并不能用胆道镜取石的肝内胆管结石者；不能耐受手术者。依据随机数字法将80例患者分为对照组和观察组各40例。对照组男24例，女16例；平均年龄(48.61±7.81)岁；胆总管合并胆囊结石34例，单纯胆总管结石6例。观察组男27例，女13例；平均年龄(48.01±8.05)岁；胆总管合并胆囊结石31例，单纯胆总管结石9例。两组患者的性别、年龄等资料对比无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

两组患者均采用腹腔镜胆总管切开取石+T管引流术，对照组采用传统的围手术期治疗，术前1天22∶00开始禁食禁饮；术中要常规给予补液；术后予镇痛泵以镇痛，术后禁食禁水，肛门排气后予流质饮食，禁食期间予补充能量和维生素，液体维持在2000mL以上，生化常规正常后予停止补液。术后鼓励患者早些下床活动。观察组采用ERAS理念下的围手术期治疗，采用中医综合治疗，具体措施如下：(1)术前：给予患者健康宣教，和患者进行充分交流，缓解患者的恐惧和焦虑感，术前2h采用10%葡萄糖500ml静滴(糖尿病患者按比例配置胰岛素)；(2)术中：监测患者的体温，保持体温在35℃以上，静脉输液使液体加温至38℃，限制输液量<1500ml，术前半小时将室温保持在35℃～37℃；(3)术后：采用镇痛泵持续镇痛，术后6h可少量饮水，次日进行流质饮食，术后当天患者完全清醒后可下床活动。术后给予患者中医综合治疗，包括：①加味大柴胡汤口服，组方为：柴胡、半夏、黄芩、枳实各15g，白芍20g，大黄、炙甘草10g，口干苦心烦加丹皮、栀子、竹叶，疼痛剧烈者加生蒲黄、元胡，呃逆、泛酸加黄连、炒吴茱萸，便秘者加火麻仁、郁李仁，肠鸣泄泻者加补骨脂、肉豆蔻，清水没过药材煎水，100ml/剂，1剂/次，1次/d。②维生素B1100mg足三里穴位注射，2次/d，于术后在肛门排气后停用。③吴茱萸热熨腹部：取中药吴茱萸200g，放入事先制成大小约10cm×10cm纱布袋内，把袋口系紧，放置到家用式微波炉中进行高温加热，加热3～4min后取出，放于手背上试温直至温度适宜，以脐部神阙穴为中心，将之置于患者腹部，然后以脐为中心顺时针熨烫全腹，同时注意观察患者皮肤以免被烫伤。每次热褽30min，2次/d，5d一个疗程，直到胃肠功能恢复排气排便。若在一个疗程内胃肠功能恢复了，则终止治疗。④耳穴贴压：以王不留行籽按压于肝、胆、脾、胃等耳穴上，按揉1～2min，2次/周，治疗7d为1个疗程，共治疗4个疗程。

1.3 观察指标

统计两组患者的住院时间、术后通气时间、引流管拔除时间和首次下床活动时间。在术后1d和术后7d采用空腹静脉血，检测以下指标：谷丙转氨酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(AKP)、y-谷氨酸转移酶(GGT)、总胆汁酸(TBA)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、非结合胆红素(UCB)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床指标

观察组住院时间、术后通气时间、腹腔引流管拔除时间和首次下床活动时间均少于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患儿治疗的临床有效率对比

2.2 实验室指标

两组患者在术后1d的ALT、AST、AKP、GGT、TBA、TBIL、DBIL、UCB均无显著差异，在术后7d的ALT、AST、TBA较术后1d均出现上升(P<0.05)，AKP、GGT、TBIL、DBIL、UCB较术后1d均出现降低(P<0.05)，观察组术后7d的ALT、AST、TBA较对照组高(P<0.05)，AKP、GGT、TBIL、DBIL、UCB较对照组低(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后的实验室指标水平对比

续表2 两组患者术后的实验室指标水平对比

3 讨论

胆总管结石或肝内外胆管结石伴/不伴胆囊结石的治疗方法有传统开腹胆囊切除、胆总管切开探查取石、T管引流术等。随着微创技术的提高，腹腔镜胆总管切开取石术的运用在临床越来越广泛。ERAS为围手术期的处理方法，相较于传统的外科围手术处理措施，该理念促进患者的快速康复。中医认为，胆为六腑之一，中医治疗胆石症具有安全、有效等优势[5]。在国内学者的研究中，学者采用ERAS运用于老年患者进行腹腔镜胆总管切开取石术中，结果表明患者的临床指标如住院时间、出血量、术后排气和下床时间明显减少，且患者的总胆红素、血红蛋白和白蛋白均出现改善[6]。在本次研究中采用中医综合治疗，其中大柴胡汤中柴胡具有疏肝解郁的功效，现代药理学表明柴胡可收缩胆囊,降低胆固醇、胆酸等。黄芪和半夏可疏肝升阳、燥湿化痰；白芍、枳实具有破气消积、化痰养血止痛的功效；大黄和炙甘草可利湿退黄、清热止痛；诸药合用具有内泻热结、和解少阳的功效。足三里穴归属足阳明胃经，为四大总穴之首，可扶正养气、健脾和胃，采用维生素B1注射后，具有抑制胆碱酯酶活性、缓和胃肠道平滑肌的作用。结石的出现和个人肝脏功能及代谢具有相关性，耳穴贴压可刺激经络、促进肝胆功能代谢上升，从而使得肝脏分泌的胆汁成分提高，起到缩小胆囊、胆总管结石的作用。在本次研究中，在ERAS指导下腹腔镜胆总管切开取石术围手术期给予中医治疗，结果表明观察组住院时间、术后通气时间、腹腔引流管拔除时间和首次下床活动时间均少于对照组；观察组术后7d的ALT、AST、TBA较对照组高，AKP、GGT、TBIL、DBIL、UCB较对照组低，结果表明了在ERAS指导下腹腔镜胆总管切开取石术后给予中医治疗的临床有效性。

综上所述，在ERAS指导下腹腔镜胆总管切开取石术围手术期中医综合治疗可有效促进胃肠功能恢复、改善肝功能、加速患者康复的临床疗效。