急诊重症患者机械通气脱机后发生创伤后应激障碍的危险因素分析

李 艳

(商丘市第一人民医院 商丘 476100)

创伤后应激障碍(PTSD)是以创伤应激刺激致生理、心理功能持续性障碍为主要病理特征，以抑郁/焦虑等情绪障碍、自我认知功能下降等为主要表现的临床常见心身障碍症。机械通气作为重症患者生命支持的重要手段，在改善患者呼吸障碍的同时，其对患者造成的创伤疼痛是产生生理、心理应激刺激的重要因素，同时也是诱发PTSD的重要原因。本研究以我院急诊室收治的160例重症患者为研究对象，分析机械通气脱机后PTSD的发生情况及危险因素，以期为PTSD的临床干预提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性选择我院急诊室2019年1月～2020年12月期间收治的160例重症机械通气患者为研究对象。病例纳入标准：(1)有完整的临床病历资料；(2)脱机后1个月获得准确随访者；(3)能进行良好沟通者。排除标准：(1)有精神障碍疾病者；(2)有精神类药物应用史者。

1.2 方法

1.2.1PTSD诊断

于患者机械通气脱机后，根据《创伤后应激障碍量表平民版》(PCL-C)评定标准统计本组患者PTSD的发生率，诊断标准：PCL-C≥ 44分[1]。

1.2.2患者基线资料收集

通过问卷调查、病历采集、沟通交谈、临床检查等途径对本组患者的基线资料进行收集，包括性别、年龄、疾病种类、合并基础疾病、机械通气时间、急性生理与慢性健康(APACHE-II)评分、镇静效果、人格特征、血清皮质醇(Cor)水平、血清5-羟色胺(5-HT)水平、血清干扰素-γ(INF-γ) 水平。其中合并基础疾病主要指三高(高血糖、高血压、高血脂)；APACHE-Ⅱ评分总分71分，分值越高，提示患者病情越严重；镇静效果良好评定：日间镇静程度评估表(RASS)-2～-3 分[2]；人格特征评定：艾森克人格问卷(EPQ-RSC)评价下分为内向型、外向型[3]。血清Cor、5-HT、 INF-γ检测方法：分别采集患者血液标本，离心分离血清后，采用酶联免疫吸附试验法(ELISA)检测。

1.2.3PTSD危险因素分析

根据1.2.1项PTSD诊断结果，将160例患者分为PTSD组和非PTSD组，并以患者发生PTSD为因变量，以可能造成PTSD的相关因素(患者基线资料)为自变量，进行因素分析。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 PTSD发生率

本组160例患者在机械通气脱机后共50例患者发生PTSD，PTSD发生率为31.25%(50/160)。

2.2 PTSD发生的危险因素

PTSD组和非PTSD组患者在性别、年龄、疾病种类、人格特征的比较上，P>0.05；但PTSD组合并基础疾病者比例高于非PTSD组(P<0.05)，机械通气时间>7d者比例高于非PTSD组(P<0.05)，APACHE-Ⅱ评分高于非PTSD组(P<0.05)，镇静效果差者比例高于非PTSD组(P<0.05)。同时，PTSD组患者血清Cor、5-HT、INF-γ均高于非PTSD组(P<0.05)，见表1。

表1 PTSD发生的危险因素分析

3 讨论

PTSD是个体经历突发公共事件或受到严重创伤、死亡威胁后所导致的个体延迟出现和持续存在的精神障碍，由中华医学会精神病学分会编制的《创伤后应激障碍防治指南》强调PTSD给人体健康和事件发生后的生活重建造成很大的困难与阻碍，是严重损害劳动能力的十大精神疾病之一[4]。美国加州大学旧金山分校医师指出,医疗相关的PTSD可由入住重症监护室、使用机械通气、心脏骤停触发。临床上，急诊重症患者本身病情严重，肢体功能障碍明显，创伤刺激剧烈，加之机械通气造成强烈的疼痛体验，极易诱发PTSD。既往相关文献研究报道指出，急诊患者PTSD的发生率为6.65%～33.12%[5]。本研究中，160例患者在机械通气脱机后PTSD发生率为31.25%，提示患者PTSD的发生率较高，与文献报道一致，同时也说明加强PTSD的预防，以改善患者整体预后成为医学工作者探讨的重要课题。

临床上，从PTSD的病生理机制来看，其是发生在创伤事件暴露后具有复杂因素的综合征。其预防干预应在了解创伤性事件本身的基础上，详细评估个体条件(包括年龄、疾病严重程度、病生理因素等)对创伤事件的反应程度和应对能力等，这些因素都会影响PTSD的发生和转归[6]。因此，临床上通过对患者发生PTSD危险因素的分析，对促进临床采取针对性的干预措施，预防PTSD具有重要的意义。本研究中，PTSD组合并基础疾病者比例、机械通气时间>7d者比例、镇静效果差者比例均高于非PTSD组(P<0.05)；PTSD组患者APACHE-Ⅱ评分高于非PTSD组(P<0.05)，血清Cor、5-HT、INF-γ均高于非PTSD组(P<0.05)。提示合并基础疾病、机械通气时间超过7d、APACHE-Ⅱ评分高、镇静效果不佳及血清Cor、5-HT、INF-γ升高是急诊重症患者机械通气脱机后发生PTSD的重要危险因素。

首先，三高基础疾病的合并发生，造成患者基础生理储备功能下降，随着创伤应激刺激的影响，进一步加剧了心理刺激，容易诱发PTSD。据临床荟萃分析研究报道强调，高血压与心理社会压力风险增加相关，而二者之间的相关机制主要与下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴功能、SNS激活对RAAS的刺激及血管内皮功能有关。同时，PTSD的发生风险与病情严重程度密切相关，APACHE-Ⅱ评分越高，表示患者病情越严重，疾病的进行性发展对患者的情绪造成严重的负性影响。其次，机械通气时间越长，患者病情越严重，依赖经鼻管道生存的时间越长，对鼻黏膜的压迫时间就越长，患者气道疼痛不适感随之加剧，且机械通气过程中各种有创诊疗操作对患者造成的生理创伤也是刺激情绪、心理的关键因素。镇静治疗手段可使重症患者处于“休眠”状态，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平,从而减轻强烈病理因素所造成的损伤以及负性心理波动引发的不良心境。且相关研究报道证实，镇静干预不仅可减轻或消除机体对痛觉刺激的应激，也能调节神经内分泌功能，使5-HT、去甲肾上腺素和GABA系统转移到其他神经递质和途径，从而改善神经内分泌功能，预防PTSD的发生。因此，良好的镇静效果有利于减轻患者焦虑、紧张、恐惧等负性心理，促进情绪安定，故镇静效果不佳，则增加了PTSD发生风险。最后，皮质醇是反映急性应激状态和程度的敏感性指标，急诊重症患者在机械通气治疗脱机后各种病生理应激物均能通过免疫细胞分泌ACTH来增加皮质醇的释放。5-HT是重要的神经递质，在调控情绪状态活动中发挥了重要的作用，且具有调控激惹性和自主应激反应的机制，PTSD发病中具有重要作用[7]。INF-γ是重要的细胞因子，有研究报道强调，其分泌量的增多易引发机体产生后续应激反应，增加PTSD的发生风险[8]。

综上所述，合并基础疾病、机械通气时间超过7d、APACHE-Ⅱ评分高、镇静效果不佳及血清Cor、5-HT、INF-γ升高是急诊重症患者机械通气脱机后发生PTSD的重要危险因素。针对上述危险因素，临床上应根据患者基线资料的综合分析，针对合并基础疾病及病情严重的患者，应积极治疗基础疾病，提高患者生理储备功能；在保障治疗效果的前提下，应尽量缩短机械通气时间，减轻通气治疗痛苦程度；提高镇静效果，减轻或消除不良心理及创伤性疼痛对机体产生的应激，以降低PTSD发生风险[6]。同时，加强患者血清Cor、5-HT、INF-γ指标的监测，分析其在PTSD发生、发展中的相关机制，采取针对性的调节干预，以降低PTSD的发生率。