九宫格思维实施整体护理干预对慢性心力衰竭患者的自我护理行为及生活质量的影响研究

陶 虹，倪晓苏，徐 红，孙陈铃，芮小文

（泰州市人民医院，江苏 泰州 225300）

慢性心力衰竭是临床上十分复杂的综合征，其发病率与死亡率都呈逐年上升的趋势，具有合并症状多，容易反复以及治疗繁琐复杂等特点，加重了患者及其家庭的经济负担，严重影响生活质量。多项研究表明帮助患者加强自我护理行为，能使患者的生活质量得到提高。“九宫格”体系形成了能够容纳空间等级、功能系统以及结构框架等各种关系的一个简化的空间模型[1]，事实上，“九宫格”是一种既简单又复杂的思维方式，在诸多领域应用广泛，最大的作用是以循证医学为基础，围绕某项中心内容对患者实施护理和管理工作。本文以九宫格思维实施整体护理模式，在整个科室的人员分配与工作部署方面形成体系化的网络构架，协调科室各项护理工作，以患者为中心实施整体化护理干预，从而探究九宫格思维下的整体护理干预措施对慢性心力衰竭患者自我护理行为及生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2018年02月至2019年01月在泰州市人民医院心血管内科住院治疗的120例慢性心力衰竭患者作为研究对象，随机分为试验组及对照组，对照组予以常规慢性心衰护理干预；试验组，在常规干预的基础上，以九宫格思维实施整体护理干预措施。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：具备明确的慢性心力衰竭诊断，NYHA心功能为Ⅱ～Ⅳ级；年龄≥18岁者；知情同意。排除标准：慢性心力衰竭终末期或晚期肿瘤合并恶液质者；合并其他慢性疾病或器官功能衰竭以及不能合作者。

1.3 研究指标（1）慢性心力衰竭患者自我护理行为情况；（2）慢性心力衰竭患者生活质量情况。

1.4 研究工具（1）自编调查问卷：对患者基线情况进行调查，包括性别、年龄、文化程度、家庭收入、原发性疾病诊断、心力衰竭病史以及NYHA心功能分级情况。（2）改良欧洲心力衰竭自我护理行为量表（EHFSCB-9）：即以Orem自我护理理论为基础，在自我护理能力测评（DSCAI）以及自我护理活动策略测评（DSCPI）的基础上，有效结合临床护理需求所开发的行为量表，共包含了9个条目，共计3个维度，1表示完全同意，5表示完全不同意，总计45分，每个项目都采用反向计分的方式，患者得分越高，则说明其自我护理水平越低[2]，见表1。本研究中的FHFSCB-9 Cronbach’sα的系数是0.83，同Jaarsma研究结果基本一致。（3）明尼苏达心力衰竭生活质量问卷（MLHFQ）：该问卷由Rector，Kubio and Cohn所开发[3]，可以测量与患者健康相关的生活质量，该问卷设定0～5分6级Likert分法，共包含21个项目，得分在0～105之间，整体分为3个维度，分别为症状维度、身体活动维度以及情感维度，前两个维度分别为8项，得分为0～40，第三个维度包含5项，得分0～25，患者得分越高，则说明其生活质量越差，见表2。

表1 改良欧洲心力衰竭自我护理行为量表（EHFSCB-9）条目及对应编号

表2 明尼苏达心力衰竭生活质量问卷（MLHFQ）条目及对应编号

续表2

1.5 统计学方法所收集数据通过excel表格录入与整理，并将其导入到SPSS19.0统计学软件系统中进行计算与分析。所有计量资料均采用（±s）予以表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析；所有的计数资料则采取频数以及百分比的方法进行描述，予以卡方检验；所有等级资料则采取方差分析的方法检验。检验水准为α=0.05，且以P＜0.05代表差异存在统计学意义。

2 干预方法

2.1 对照组干预方法对照组患者予以常规心衰治疗与护理，包括健康宣教、饮食、用药心理护理、活动指导等，出院后按常规电话随访一次，门诊常规就诊，收集相关资料。

2.2 试验组干预方法试验组患者以九宫格思维实施整体护理，即在对照组常规护理的基础上，增加以下几方面的护理思维内容，使传统的护理干预措施更加系统化。

2.2.1 以护士长为中心，实现统筹管理传统的医院对于护理人员的配置还停留在“平台式”管理的层面，致使不同年资和职称的护理人员从事护理工作的区别并不明显。在完整的九宫格中，科室护士长为九宫格中心，其余八个格代表各个护士。以护士长为中心呈放射性管理，每位护士相互毗邻，强调不同年资护士承担不同的护理干预重点，在工作上可以协同合作，互相监督，从而为患者提供更加优质、细致、全面的护理服务。通过建立这种护理管理模式，实现护理人员的合理配备，根据护理岗位需求的不同，将护理人员的专业能力与职业素质相匹配，将每个护理人员的作用与实力充分发挥出来，对于提高慢性心衰患者的护理质量有重要意义。

2.2.2 以医护为中心，实现高效配合医护之间的交流与配合，贯穿患者治疗的始终，在医疗与护理工作中占据重要地位。运用九宫格思维，实现“中心式”护理管理与服务模式，做好及时的沟通以及全方面的配合，同时利用自己所掌握的临床知识与经验，运用评判性思维，对于存在问题及时与医生沟通核实，一方面全权配合，另一方面监督进步，为患者提供全面的保障，更好地协力完成各项工作。

2.2.3 以患者为中心，实现整体护理在九宫格思维中，患者位于九宫格的中心位置，由在九宫格里的责任护士负责患者的各项护理工作，通过这样的布局，有效避免由于突发状况或个人原因而引发的护理质量问题。具体实施：（1）认知干预。采取科学的态度，并运用简单易懂的语言与患者进行沟通交流，耐心讲解慢性心衰的相关知识，包括疾病的诱因、临床表现、并发症的预防、治疗及护理，从而提高患者及家属对于慢性心衰的认知。（2）运动指导。根据心功能的情况为患者安排运动计划。Ⅰ级：一般活动不受限制，避免过度劳累；Ⅱ级：评估其自身可以承受最大步行速度，每日500～1000m，1小时左右，分次进行，活动过程中一旦自觉不适即刻停止；Ⅲ级：在其家属陪同下沿着床边扶床慢行，每日半小时左右。Ⅳ级以卧床休息为主，待心功能恢复后逐渐增加活动量。（3）行为护理。纠正患者生活中不良习惯与行为方式。特别重视心功能差的患者相关疾病指导，延缓心功能恶化，提高生活质量[4]。1）通过集体播放视频以及个别宣教的方式，让患者识别心衰的表现，指导其记录自己每日疾病的情况，比如呼吸、血压、体重、服药情况等，并嘱咐家属加强监督，帮助患者纠正及保持。2）指导慢性心衰患者合理饮食，为其量身制定食谱，改变不正确的饮食习惯。选择低脂饮食，根据心功能情况控制钠盐的摄入，适当补充蛋白质，戒烟酒，每日控制总入量，量出为入。3）用药护理。向患者强调正确服药的重要性，对患者及其家属进行相关药物知识的宣教，调动照顾者的积极性，帮助患者及时、准确服药。（4）通过随访使患者坚持良好的自护行为。成立专业化慢性心衰随访小组。利用九宫格思维，以患者为中心，合理安排团队工作，优化出院延伸护理。在患者出院时为其建立随访登记本，邀请患者进入患者微信群，对于老年患者必须邀请家属入群，以便联系，从而将细致的护理延续到院外。患者出院后1～3个月每月至心衰门诊就诊，对于不能按时就诊的患者可以进行家庭访视或通过电话、微信方式随访，问卷调查可以使用问卷星，保证随访到位。目的是具体评估患者出院后自我护理行为以及生活质量情况，并根据患者的具体情况进行相关护理指导，保证护理干预的连续性。

3 结果

3.1 研究对象一般资料对比本研究共调查120例患者，在调查中无法配合调查者1例，突发合并肝功能损害者1例，剔除脱落样本，在本研究的118例患者中，以年龄在60岁以上者为主，共66例，占56%；男性居多，共98例，占83.1%；文化程度以中、小学为主，共100例，占84.7%；家庭月收入在3000以下居多，共92例，占77.9%；原发性疾病中冠心病居多，共46例，占39.0%，心力衰竭病程在5年以下者居多，共103例，占87.3%；NYHA心功能分级中Ⅲ级患者最多，为64例，占54.2%。两组患者基线资料比较，P＞0.05，差异不存在统计学意义。

3.2 患者自我护理行为情况干预前两组患者自我护理行为总分比较，P=0.715，不存在统计学差异；干预后（出院时）两组总分相比较，P＜0.001，差异有统计学意义；干预后（出院3个月）两组总分相比较，P＜0.001，差异有统计学意义。试验组患者的自我护理行为每项及总得分自入组时至出院3个月逐渐下降，组间总分比较具有统计学差异，P＜0.001；而对照组在出院时有所下降后又升高，且组间总分比较无统计学差异，P＞0.05。详情见表3。

表3 两组患者自我护理行为得分情况比较（±s）分

表3 两组患者自我护理行为得分情况比较（±s）分

3.3 患者生活质量情况干预后（出院3个月）对两组患者生活质量得分情况进行比较分析，试验组患者干预后症状、身体活动以及情感维度得分均低于干预前，对照组患者则无明显变化，干预后两组比较P＜0.001，差异有统计学意义。详情见表4。

表4 两组患者生活质量得分情况比较（±s）

表4 两组患者生活质量得分情况比较（±s）

4 讨论

4.1 患者一般资料分析本研究显示，慢性心力衰竭患者存在明显的性别差异，男性多于女性。这说明慢性心力衰竭的发病可能与患者体内的激素水平相关[5]。导致心力衰竭的原发疾病中，冠心病占第一位，其次为扩张型心肌病。该结果同我国疾病谱的动态改变以及心血管诊断及治疗技术的更新及发展有一定关联。本研究中心力衰竭病史5年以上者有15例，不足15%，表明其5年生存率相对较低。

4.2 患者自我护理行为状况分析及干预前后比较由表3调查结果可知，实施护理干预前两组间不存在统计学意义，两组患者EHFSCB-9总得分均较高，说明患者的自我护理行为相对较差；试验组患者第2、8条目，即“气促加重会去看医生”，“遵医嘱用药”在护理干预前后的得分较低且变化相对较小，这可能是患者在出院前已经可以很好掌握该两项内容，具备一定的自我护理能力；而得分较高的三项分别为：“4.体重增加会联系医生、1.每天自己测量体重、5.会自行限制液体摄入量”，这三项内容均与患者体液潴留相关，因此在对慢性心力衰竭患者实施护理干预过程中，应当加强患者体液的平衡管理，避免病情发展[6]。试验组实施护理干预后，患者出院时及出院3个月EHFSCB-9各项条目及总得分均明显降低，与对照组相比差异存在统计学意义（P＜0.010），说明实施九宫格思维整体护理干预可以有效提高患者自我护理行为。另外，干预后两组患者得分在出院时均有所下降，但在患者出院3个月对照组却有所回升，分析其原因，可能与护士在患者出院后进行延续护理措施，持续进行各种方式的随访有关，在患者出院后实施电话随访与家访，可以有效强化患者的自我照顾行为，患者可以及时获得护理人员的指导和帮助[7]。以九宫格思想实施整体护理干预，可以建立良好的护患关系，从而得到患者及其家属的充分信任，不断提升患者的自我护理能力及家属的参与护理能力。

4.3 患者生活质量状况分析及干预前后对比慢性心力衰竭患者治疗的总体目标不单单是延长患者生命，还要对患者的身体功能以及心理情感状态予以改善，从而提高患者的生活质量。通过表4可见，干预前两组各维度MLHFQ得分无统计学意义（P＞0.05），两组患者在干预后（出院3个月）得分都有下降，但试验组下降更为显著，干预后两组之间差异存在统计学意义（P均＜0.01）。说明通过九宫格思维实施整体护理干预，以患者为中心，能够改变患者的不良生活行为，使其养成良好的生活习惯，促进遵医行为，显著提升生活质量。不足的是本研究只在患者出院3月对患者生活质量进行评价，而没有在后续进行连续的动态评价，无法了解干预时间对生活质量的影响。而相关研究表明，对出院患者实施连续的整体护理干预，能够更好地帮助患者获取与其疾病相关的知识与技能，对患者健康的行为和态度造成影响，不断提高自我护理的能力，改善其生活质量[7]，说明护理干预重在坚持，这也是今后研究的方向。

以九宫格思维构建整体护理模式，是以一项内容为中心展开护理干预工作，包括以护士长为中心，实施统筹管理；以医护为中心，实现高效配合；以患者为中心，实现整体护理。从而使患者能够得到细致、全面、全程的护理，使其从行动及思想上有了根本的转变，逐渐养成良好的自我护理行为，也保证了生活质量的提高。本研究采取了简单的随机对照临床试验的方法，尚且存在诸多不足，且样本量较小，不具有广泛代表性。力求在今后的研究过程中可以扩大样本量，对干预的不同阶段进行连续性调查分析，动态评估干预效果，使研究更具可行性。相信在未来医学护理事业的不断发展过程中，运用九宫格思维对慢性心力衰竭患者实施整体护理干预会有广阔发展前景，未来也会被越来越多的患者所接受。