药物涂层球囊（DCB）治疗急性下壁心肌梗死4年后随访1例

玄昌波， 潘国忠， 王显

1 病例

患者男性，48岁，主因“间断胸痛2 d，持续不缓解 2 h”急诊入院。患者2 d前无明显诱因劳累时间断出现心前区闷痛，伴少量出汗，后背及双上肢酸痛不适，休息5～10 min可缓解，每天发作3～4次，未予以重视；入院2 h前在静息状态下再次发作胸痛，部位及性质同前，程度较前加重，持续不缓解，就诊于我院急诊。患者既往高血压病史7年，最高达160/100 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），未规律服药；高脂血症病史1年，未服药；高尿酸血症病史1年；吸烟史30余年，约20支/d，未戒断。入院查体：T 36.0 ℃，P 76 次/min，R 18 次/min，BP 128/92 mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率76 次/min，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢无水肿。入院后查心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.05～0.2 mV。实验室检查：急查心梗三项：肌酸激酶同工酶（CK-MB）＞30.00 ng/ml（参考范围0.00～5.00 ng/ml），肌红蛋白（Myo）：186.46 ng/ml（参考范围0.00～100.00 ng/ml），肌钙蛋白I（TnI）：10.76 ng/ml（参考范围0.00～0.40 ng/ml）。根据患者病史、症状、体征及相关辅助检查，诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） 急性下壁心肌梗死（Killip Ⅰ级）；高血压病3级（很高危组）；高脂血症；高尿酸血症。入院后行急诊冠脉造影，结果显示：左主干、前降支未见严重狭窄，回旋支远段、第一钝缘支中段可见70%节段性狭窄，前向血流TIMI 3级，右冠（RCA）远端完全闭塞，前向血流TIMI 0级（图1）。即刻干预闭塞的RCA病变。选用6F JR4.0指引导管，BMW导丝顺利通过RCA闭塞病变，选用2.0×20 mm GOODMAN球囊预扩张，未见严重血栓，残余狭窄20%；DCB进一步处理。选用SeQuentPlease 2.0×20 mm药物球囊扩张60 s，复查造影未见明显夹层及残余狭窄（图2），结束手术。术后患者胸痛症状缓解，规律服用阿司匹林肠溶片100 mg Qd、硫酸氢氯吡格雷片75 mg Qd、阿托伐他汀20 mg Qn等冠心病二级预防药物。术后患者无胸痛症状发作，无心血管事件发生，辅助检查未见明显异常。术后4年患者因个人要求复查冠脉造影，结果示右冠远段既往药物球囊扩张处未见明显再狭窄，且管腔较4年前术后即刻直径明显变大（图3）。

图1 RCA造影示远端闭塞

图2 药物球囊治疗术后即刻

图3 患者4年后复查造影

2 讨论

目前，药物涂层球囊（DCB）治疗冠脉支架内再狭窄和小血管病变的安全性及有效性已被众多临床试验证实，并得到了冠脉血运重建指南的推荐[1]。急性心肌梗死方面，行急诊经皮冠脉粥样硬化介入治疗（PCI）并置入药物洗脱支架（DES）已成为治疗急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的优选策略，可改善患者预后、降低心源性及全因死亡率，但仍有部分患者出现支架内急、慢性血栓形成及冠脉无复流现象，从而影响PCI疗效。近年来，随着DCB治疗急性心肌梗死（AMI）临床研究的增多，选用DCB实施血管成形术可能成为AMI的一种新的治疗策略。早期DEB-AMI研究[2,3]是首个将DCB应用于急诊PCI的研究，该结果示DES组主要研究终点（6个月造影随访支架内管腔丢失）和次要研究终点（支架内再狭窄及主要心血管不良事件MACE发生率）均显著优于裸金属支架（BMS）组和DCB+BMS组，该研究中DCB在AMI患者直接PCI中未取得预期结果，此结果能够证明DCB在急诊PCI中应用的可行性。PAPPA研究[4]入选了100例STEMI患者，其中59例接受单纯DCB治疗，41例接受DCB+补救性BMS治疗，结果显示1年内的MACE事件5例（5%），与DES在治疗STEMI中的MACE事件发生率相近[5]，初步表明DCB应用于直接经皮冠脉介入治疗（PPCI）是安全有效的。Hee等[6]入选89例STEMI患者，在PPCI中采用DCB治疗，结果显示，30 d的MACE事件为4.5%，未见梗死相关冠脉闭塞及靶病变失败，证实了应用DCB血管成形术在PPCI中是可行有效的。近期REVELATION研究[7]和PEPCAD-NSTEMI研究[8]，可以看到DCB在AMI治疗中有更进一步的疗效。REVELATION研究为前瞻性、单中心、随机对照研究，以STEMI患者为研究对象，随机分为药物球囊组（DCB组）和支架治疗组（DES组），研究的主要终点事件为随访9个月时的血流储备分数（FFR），在功能学方面进行评价，次要终点包括晚期管腔的丢失，临床终点事件包括：主要心血管事件，支架内血栓及大出血。 共纳入120例STEMI患者，随访9个月时，两组FFR平均值差异无统计学意义；虽然术后DCB组管腔面积明显低于DES组，但9个月随访时两者却无明显差异，随访时晚期管腔丢失也无明显差异，该研究表明在STEMI患者中药物球囊治疗并不劣于支架植入。PEPCAD-NSTEMI研究中入选210例急性非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）患者，随机分入DCB组（n=104）和支架组（n=106），平均随访9.2月，结果为DCB组的靶病变失败率、总MACE事件率均低于支架组，但差异无统计意义。

DCB在AMI介入治疗中可以发挥一定作用，对于某些AMI患者选用DCB治疗是获益的。本病例是DCB治疗急性下壁心肌梗死的范例，该患者经过4年长期随访，复查冠脉造影显示既往药物球囊扩张处无明显病变进展，初步提示DCB在AMI的治疗中是可行、安全、有效的。该AMI患者选用DCB治疗长期获益，考虑原因为：该患者靶病变为RCA远段，血管直径小，属于一种特殊的冠脉小血管病变，而DCB治疗冠状动脉小血管病变的安全性及有效性已被临床试验证实[1]；靶病变经过充分预处理后无明显血栓、无夹层、无严重残余狭窄及无慢血流发生，是保证患者长期获益的相关因素。并不是所有AMI患者都可选择DCB处理。使用DCB的理由取决于病变预处理后的冠脉情况，目前普遍认同的标准是预处理后残余狭窄＜30%，没有C级以上严重夹层存在，TIMI血流3级等。综上所述，对于STEMI患者来说，DCB可能是未来一种更优化的介入治疗方案之一，其安全性和有效性已初步证实，仍需大量随机对照试验进一步支持。