直立倾斜试验在心脏神经官能症患者中鉴别血管迷走性晕厥的应用分析

王丹，薛小临，侯军龙，蔡宝珍，王瑞，韩芳旗，梁家阳

心脏神经官能症是因自主神经功能障碍，产生以心血管系统相关症状为主要表现的疾病[1]，患者常出现头晕、头痛、乏力及出汗等自主神经功能异常的症状。血管迷走性晕厥（VVS）是最常见的反射性晕厥，为自主神经系统调节障碍所致的疾病[2]。晕厥发生前，患者可出现与心脏神经官能症类似的症状（如头晕等），可通过直立倾斜试验（HUTT）鉴别诊断。

心脏神经官能症及血管迷走性晕厥均为临床常见病，由自主神经调节异常所致，临床表现相似，但治疗及预后具有一定差异，前者纳入精神心理范畴，后者则具有一定致残性和致死性。心脏神经官能症患者行HUTT鉴别血管迷走性晕厥的相关资料报道尚少见，本研究旨在通过回顾性分析咸阳市中心医院就诊的心脏神经官能症患者行HUTT的临床资料，探讨HUTT在鉴别血管迷走性晕厥中的价值，以期为临床应用提供指导。

1 资料与方法

1.1 研究对象连续入选2019年1月至12月于咸阳市中心医院晕厥中心门诊和心内科住院部行HUTT的心脏神经官能症患者1184例为研究对象。其中男性482例，女性702例，年龄18～75岁，平均年龄（50.59±13.98）岁。所有患者均采集病史、经体格检查、心脏彩超、24h Holter、冠状动脉（冠脉）CTA或冠脉造影排除冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、心肌病、心脏瓣膜病等器质性心脏病，根据《实用内科学》（第15版）中诊断标准确诊。所有患者均无交流障碍并自愿行HUTT。排除标准：脑血管意外、恶性肿瘤、明确精神疾病史或严重意识障碍者。

1.2 研究方法受试者于检查前停用影响自主神经功能及心血管活性的药物至少5个半衰期，禁止摄入咖啡、浓茶及酒，禁食4 h。受试者取仰卧位，其膝、腹、胸部分别用约束带固定，右上肢开放静脉通道。检查分为基础试验阶段和药物激发试验阶段。基础试验阶段：受试者平卧20 min后将直立倾斜床（江苏斯坦德利医疗科技有限公司，型号SHUT-100A）倾斜75°，观察30 min。若出现阳性反应，随时终止并将倾斜床放平。药物激发试验阶段：基础试验阴性者，平卧10 min，舌下含服0.3 mg硝酸甘油或静脉异丙肾上腺素注射液（静脉滴注1 μg/min起，每 5 min增加1 μg/min最终至3 μg/min，使平均心率升高20%～25%后倾斜75°，观察15 min，若出现阳性反应，随时终止并将倾斜床放平。受试者均需先行基础试验，阴性者再行药物激发试验。激发药物首选硝酸甘油，次选异丙肾上腺素。试验过程中记录患者12导联心电图及应用心电监护仪（江苏斯坦德利医疗科技有限公司，型号SHUT-100A）持续记录动态心电图，每5 min监测血压1次。检查中常规备除颤仪及抢救车。

1.3 血管迷走性晕厥诊断标准出现晕厥或晕厥的前驱症状，伴明显血压下降和（或）心率减慢，回到平卧位后迅速恢复者为阳性。根据晕厥时出现的血流动力学变化，将VVS分为3种类型：①血管抑制型：以血压下降为突出表现：收缩压在60～80 mmHg以下(或)收缩压(或）平均血压降低20～30 mmHg以上（1 mmHg=0.133 kPa），心率减慢幅度＜10%；②心脏抑制型：以心率减慢为突出表现：窦性心率＜50 次/min、窦性停搏伴交界性逸搏心律、一过性二度（或）以上房室传导阻滞或3 s以上的心脏停搏；③混合型：晕厥时心率减慢，但心率不低于40 次/min，或低于40 次/min的时间短于10 s伴（或）不伴短于3 s的心脏停搏，心率减慢前出现血压下降[1]。根据HUTT结果将受试者分为阳性组和阴性组。分析两组间阳性率及阳性类型的差异，比较年龄亚组及性别亚组间的阳性率及阳性类型差异。

1.4 统计学处理采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心脏神经官能症患者HUTT阳性结果分析本研究共纳入1184例初步诊断为心脏神经官能症患者，平均年龄为（50.59±13.98）岁，其中女性702例（59.3%）。583例患者（49.2%）HUTT出现阳性反应，与男性相比，女性394例（67.6%）阳性率明显增高，差异具有统计学意义（P＜0.05）；阳性反应者再以65岁为界进行组间比较，结果显示，小于65岁者（515例）阳性率（53.4%）明显高于65岁及以上者（68例，31.1%），差异有统计学意义（P＜0.05），表1。在所有阳性反应者中，混合型424例（72.7%），心脏抑制型8例（1.4%），血管抑制型151例（26.0%），差异有统计学意义（P=0.001）。

表1 心脏神经官能症患者HUTT阳性结果

3 讨论

心脏神经官能症患者常因自主神经调节障碍而出现头晕、睡眠障碍、胸闷气短及潮热多汗等非特异性症状[3,4]，发病率呈逐年上升趋势。关于血管迷走性晕厥，Vallejo等通过分析成人VVS患者的心率变异性，结果显示VVS患者在倾斜试验过程中存在自主神经调节功能异常，具体发病机制不明，目前认为Bezold-Jarisch反射是其主要发病机制[5]，是指体位变化引起回心血量减少，心室血容量降低、收缩增强，激活位于左室下后壁的机械刺激感受器，兴奋由迷走神经传入纤维传至延髓心血管中枢，反射性引起传出交感神经活性抑制，迷走神经发射增强，导致血管舒张和（或）心率下降，引起脑供血不足、意识丧失，从而发生晕厥[6]。Kenny于80年代末将HUTT用于诊断VVS，通过模拟自然状态下诱发晕厥的方式，根据受试者心率、血压变化规律，做出混合型、心脏抑制性及血管抑制型三种不同的诊断分型[7]。在纳入的1184例初步诊断为心脏神经官能症患者中，583例出现阳性反应，阳性率49.2%。患者在基础试验阶段均未出现阳性反应，给予舌下含服硝酸甘油或静脉滴注异丙肾上腺素后诱发，表明这两种药物可提高实验阳性率以及敏感性[8]。而在明确诊断为VVS阳性的患者中，混合型（71.4%）占多数，其次为血管抑制型（27.4%）和心脏抑制型（1.5%），与先前研究结果一致[9]。

本研究中，性别与年龄因素与VVS阳性率相关。与男性相比，女性患者VVS阳性率更高（51.0%vs. 37.1%，P＜0.005）。女性患者，尤其是中年女性更易出现阳性反应，社会地位及激素水平的变化因素可能参与其中[10]。随着年龄增长，内脏及神经功能的退化让身体对于内环境的变化及外部刺激变得迟钝，对比＜65岁的患者，≥65岁的患者阳性率偏低（31.8%vs. 51.6%，P＜0.005），可反映出心血管自主神经系统对于直立倾斜实验的反应是呈年龄依赖性的[12]。研究显示，在心脏神经官能症患者中，抑郁症发病率约50.0%，焦虑症发病率约46.4%，部分患者抑郁与焦虑共存[11]。通过对心脏神经官能患者进行HUTT筛查，阳性者在给予生活方式干预、药物或介入治疗后，症状可得到改善，从而缓解抑郁或焦虑症状，减轻心理负担。

综上所述，本研究通过回顾分析心脏神经官能症患者行HUTT的临床资料，表明HUTT在鉴别VVS具有一定临床应用价值。阳性患者通过生活方式干预、药物或介入治疗在一定程度上可改善其生活质量。