血小板/淋巴细胞比值对急性ST段抬高型心肌梗死患者近期预后的预测价值

李凡，马燚，闫云峰，王建辉，宋玉新，赵国玉，彭育红，李静

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者多 发生在冠状动脉（冠脉）粥样硬化基础上，由于某些诱因使冠脉粥样斑块破裂或侵袭，导致急性血栓形成和冠脉闭塞，而引起心肌急性缺血、缺氧及坏死。病情凶险，病死率高。目前通过规范的药物及介入手术治疗，STEMI患者的结局较前明显改善，但主要心脏不良事件（MACE）事件的发生率仍较高。若能早期判断STEMI病情严重程度，给予干预治疗，或可降低其致死率及致残率。研究表明[1-6]，炎症与血栓形成及两者相互作用在STEMI的发生发展中具有重要作用。血小板/淋巴细胞比值（PLR）是一种结合了血小板和淋巴细胞计数的指标，反映了炎症状态、血小板活化和聚集的增加，作为一种潜在的新型炎症标记物，PLR逐渐被人们所认识。但与STEMI的预后关系尚不确定。本研究旨在探讨PLR对STEMI患者预后的预测价值。

1 资料和方法

1.1 研究对象回顾性翻阅2013年1月1日至2014年12月31日于唐山工人医院心内科住院患者病历信息，连续收集STEMI患者598例。纳入标准：①持续胸痛超过30 min；②心电图出现典型ST-T动态演变；③肌钙蛋白I、肌钙蛋白T和肌酸激酶同工酶升高且超过正常上限的2倍以上并伴动态变化；④于发病12 h内接受直接经皮冠脉介入治疗（PCI）。排除标准：急性感染、恶性肿瘤、肝肾功能不全、合并脑血管意外或外周血管疾病，自身免疫性疾病、严重的心脏瓣膜病、既往有PCI或冠脉旁路移植术史、长期酗酒史。依据急性心肌梗死30 d内是否发生MACE事件，将患者分为对照组和MACE组。

1.2 一般资料记录两组患者的性别、年龄、高血压、糖尿病病史及入院时心率、血压等。两组患者入院后即刻完善实验室检查，检测白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、血小板计数，计算血小板/淋巴细胞比值（PLR）、中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）。

1.3 冠脉造影所有患者均在发病 12 h内行冠脉造影，常规多体位投照，确定冠脉病变支数和梗死相关动脉（IRA），并对IRA行经皮冠脉介入治疗（PCI）。造影结果由2名医师共同判定，比较两组患者冠脉病变情况。术前顿服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg、替格瑞洛180 mg。PCI成功标准：IRA远端血流（TIMI）3级，残余狭窄＜20%， 术后给予氯吡格雷75 mg qd替格瑞洛90 mg bid，阿司匹林100 mg qd。依据指南给予低分子肝素、Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂和硝酸酯类等。记录STEMI后30 d患者出现非致死性心肌再梗死、心源性死亡等发生与否。

1.4 心脏事件随访通过回顾病历及电话随访急性心肌梗死30 d主要心脏不良事件（MACE）。MACE事件包括非致死性心肌梗死、心源性死亡及靶血管再灌注。非致死性心肌梗死定义为非致死性的冠脉造影证实支架内血栓形成，冠脉管腔部分或全部堵塞，导致心肌梗死发生，伴缺血性胸痛、新的心电图缺血改变及心脏生化指标的动态变化。心源性死亡定义为由于各种心脏事件导致的死亡，包括恶性心律失常、心肌梗死、心跳骤停、心力衰竭等。靶血管再灌注治疗指对梗死相关动脉再次进行再灌注治疗。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，采用两独立样本t检验；计数资料采用百分数表示，组间比较采用χ2检验；应用Logisitic回归分析STEMI患者30 d内发生MACE事件的独立危险因素，绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线）评价PLR对STEMI患者预后的预测价值，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料及冠状动脉病变情况比较本研究共纳入患者598例，男性480例，女性118例，MACE事件组51例，其中非致死性心肌梗死21例，心源性死亡30例，年龄（63±10）岁；对照组547例，年龄（59±11）岁，两组有统计学差异（P=0.023）。与对照组比较，MACE事件组女性患者比率（35.29%vs. 18.28%，P=0.004）、LAD病变发生率（58.82%vs. 44.06%，P=0.043）高于对照组，两组患者高血压发生率、糖尿病发生率、入院时心率、收缩压、舒张压、LCX病变发生率、RCA病变发生率、冠脉病变支数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后给予Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂等，两组无显著性差异（P＞0.05），表1。

表1 两组患者临床一般资料比较

2.2 两组患者血细胞计数比较MACE组白细胞计数、中性粒细胞计数、血小板计数、NLR、PLR，均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 Logistic回归分析单因素Logistic回归分析显示年龄、性别（女性）、高血压病史、心率、白细胞、中性粒细胞、NLR、血小板、PLR及靶血管为LAD的STEMI患者30 d内发生MACE事件的危险因素。经多因素Logistic回归分析显示PLR、NLR、年龄、白细胞及靶血管为LAD的STEMI患者30 d内发生MACE事件的独立危险因素（表2）。

表2 多因素Logistic回归分析结果

2.4 ROC曲线分析ROC曲线分析显示，PLR预测STEMI后30 d内发生MACE的曲线下面积（AUC）为0.649（P＜0.001），以178.3008为最佳截断值，其敏感性为0.647 特异性为0.670，图1。

图1 PLR对STEMI患者预后的预测价值的ROC曲线

3 讨论

我国AMI发病率日益增高，成为人群死亡的主要原因，PCI是STEMI再灌注治疗的有效措施。目前通过规范的药物及介入手术治疗，预后较前明显改善，但MACE事件的发生率仍较高，早期识别高危患者并行相应治疗至关重要。

本研究通过比较了MACE事件组及对照组患者临床特征、血细胞及亚型计数、冠脉造影结果，发现MACE事件组患者白细胞总数、中性粒细胞、淋巴细胞、中性粒细胞/淋巴细胞比值，及血小板/淋巴细胞比值（PLR）明显高于对照组。

炎症和血栓在AMI的病理生理过程中起着关键作用，血小板是炎症和血栓形成过程中的关键组分，在冠脉血栓的发生、发展过程具有重要作用。血小板计数反映了体内血小板存活与凋亡的动态平衡。Gibson[7]研究表明，增高的血小板计数与急性心肌梗塞患者心肌梗死面积、近期及远期预后相关，血小板计数增高预示了急性心肌梗塞患者的不良预后。淋巴细胞在冠脉硬化过程的各个阶段都有调节免疫反应的作用，可抑制炎症反应[8]，主要参与了慢性炎性反应，并在金属基质蛋白酶的分泌中发挥重要作用[9,10]，最终促进动脉粥样硬化血栓形成疾病。PLR结合了血小板和淋巴细胞计数的指标，反映了炎症状态、血小板活化和聚集的增加，作为一种易获取且费用便宜的炎症标志物，目前在心血管领域越来越受到关注。多项研究显示PLR升高是冠心病和急性心肌梗死患者冠脉病变严重程度的独立危险因素[11-18]，是STEMI患者直接PCI后发生慢复流或无复流的强烈独立预测因素。在急性冠脉综合征患者中，PLR可预测包括全因死亡、心源性死亡、心肌梗塞在内的长期临床不良事件。

与文献报告结论一致，本研究发现PLR是急性STEMI 30 d MACE事件发生的独立危险因素；高PLR的STEMI接受急诊PCI患者，术后30 d内发生心脏不良事件发生风险是低PLR患者的4.767倍。PLR升高有助于预测MACE事件的发生风险，应用PLR在STEMI患者PCI后早期识别MACE高危人群，有助于有针对性地制定临床治疗策略，减少MACE事件发生，改善预后。