以问题为导向的电子病历应用与评级工作管理策略

文/钟婉婷 许昌 陈芸 易黎 曹晓均 罗斌 庄俊汉 吕靖 褚靖 崔敏 李朝晖 陆骊工

本文针对电子病历建设与评级过程中的痛点、难点、盲点，提出医务联合信息部门的电子病历应用与评级工作管理策略。

图1 全国电子病历分级评价历史时间轴

我们生活在一个信息爆炸的时代，每时每刻都在产生大量的数据信息。同样，在卫生健康行业中，不论是临床医务人员还是医疗管理工作者，每天都需要处理成堆的医患相关数据信息。众所周知，医疗的本质是以患者为中心开展诊疗服务。相较个人一般信息，患者诊疗信息更为庞杂。今天，临床医师不仅要面对患者纷繁复杂的数据情况（如新的检验、检查等数据），还要依据这些信息从微观视角对患者疾病的发生、发展、当前状态以及预后进行临床循证诊断，给予患者合理的治疗方案。而医院管理者，则需要以更加全面的视角，围绕患者在院内获得的服务状况，审阅诸多职能类别的数据，进行医院运营管理循证判别，制定科学的改进策略。

因此，这也就意味着现代化医院，需要以更加专业的信息技术手段去获取患者方方面面的数据，从而为临床治疗与管理决策提供详尽的数字化循证依据，这个手段就是电子病历。

全国电子病历分级评价历史及现状

由于技术方面的原因，相比于欧美等发达国家，我国的电子病历起步较晚。20世纪90年代，才提出利用计算机对病案及相关信息进行集中管理。1999年，国内部分大型医院开展电子病历的实验性工作。进入21世纪后，国内的医疗正式进入电子信息化快车道，在《“十一五”卫生信息化建设设想》中明确提出：以高科技、信息化为核心，大力推进电子病历等医疗信息化项目，为医疗管理工作提供现代化的技术支持。2010年，原卫生部正式下发《关于开展电子病历试点工作的通知》，其目的是在全国选定的试点医院当中，建立并完善电子病历及相关信息系统。在试点工作开展1年以后，卫生部总结试点工作经验，并颁布了《电子病历系统功能规范》。2018年9月国家卫生健康委下发《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》并提出目标：到2020年，三级医院要达到分级评价4级以上，二级医院要达到分级评价3级以上，并实现电子病历信息化诊疗服务环节全覆盖。

图2为2020年已通过电子病历评级高等级（5级以上）的医疗机构在全国范围内的区域分布图。从级别上看，5级以上机构合计172家，其中7级4家，6级22家，5级146家。从图中的区域分布上看：首先，在机构数量上，江浙沪地区牢牢占据前四强当中的3个席位，是名副其实的“信息高地”。其中尤其值得一提的是上海，在直辖市当中力压北京，排名第一，且拥有1家七级机构（上海交通大学附属瑞金医院）；其次，广东地区在数量上位居次席，同时也拥有1家七级机构（广州市妇女儿童医疗中心）。所以从总体来说，沿海地区要强于内陆地区。

图2 2020年已通过电子病历评级5 级以上的医疗机构全国区域分布图

电子病历建设与评级过程中的痛点、难点、盲点

目前，由于“国考”（国家三级公立医院绩效考核）已将医院电子病历等级列入评价考核指标，各类HIC的年度排行榜不断刺激着院领导层，加之高等级电子病历对医院医疗及管理应用所展现的强大功能与便捷性，众多医院纷纷开始围绕电子病历评级开展相关工作。结合自身信息基础，加强医院信息化建设。但对于刚起步或调整工作重心的医院而言，会难以避免地碰到一些管理上的问题，其中比较典型的问题概括如下。

一是任务归口问题——基础性问题，须明确“顶层设计”。部分医院在开展电子病历工作初期，都存在“谁来领导/指挥”的问题。这实际上就是电子病历评级工作任务的归口问题。从顶层设计角度来看，该问题责之领导层对电子病历工作的认知存在偏差，对电子病历工作牵头部门的选择出现失误。例如，有不少医院院领导认为，电子病历关键点与落脚点在于“病历”，而非其他，说白了无非就是“将病历电子化”，因此认为，应当由病案科牵头负责；还有院领导认为，电子病历只不过是一种病历的“电子核查手段”，其目的是为了更加方便、快捷、准确地对病历质量进行核查。因此，该项任务应当由医院质量控制部门进行牵头。

以上观点皆未能真正理解电子病历工作的主体内容及功能，同时也说明部分领导对电子病历的认识还停留在过去的老概念当中，并没有结合现代化医院管理的重点内容进行深入理解与思考，从而使得任务在初期归口阶段就出现偏差，对电子病历的推进形成较大阻碍。因此，这是首当其冲需要注意的基础性问题。

二是管理组织问题——“痛点”问题，须“分时期/阶段”看待。管理组织问题可谓是电子病历工作真正需要面临的“痛点”问题。目前，主流意见认为电子病历工作应当由信息部门牵头展开，这是考虑信息部门的工作职责与电子病历建设内容相契合，从而制定的工作安排。但也正因为如此安排，也为电子病历评级工作埋下些许“隐患”。

想讨论清楚这个问题，要从“日常应用”与“评级准备”两个方面来谈：首先，关于电子病历的“日常应用”阶段。一般来说，一家医院信息部门的定位应当是“辅助科室”或者是“功能科室”，其任务就是通过信息化手段解决日常院内各临床及职能部门信息相关的问题，满足业务的应用端需求（譬如信息部门配合医务部门进行手术授权管理、配合护理部门对监护设施的应用与后台运行进行管理、配合质控部门进行各项不良事件信息上报、配合检验科对危急值进行提醒等）。换句话说，信息部门就是在其他科室的日常工作当中，以协助工具的角色出场，更好地帮助各科完成日常工作任务。

但若谈及组织与管理职能，似乎并非这个部门的长项。尤其是到了电子病历“评级准备”阶段，信息部门就显得有些捉襟见肘。这是由于电子病历实证材料准备工作是一项综合了“计划制定、人员安排、软件布局、功能设置、实证采集、材料撰写”等多项环节，并需要协调多部门联合运作才能实现的“系统性工程”。因此，评级阶段电子病历工作，一方面在强调全盘统筹规划与联络各级部门的同时，另一方面还要根据电子病历评审要求，结合自身业务进行各方面的实证材料采集。这样的任务对于医院的信息部门而言，多少有些“张飞绣花”的味道，也正是其工作“痛点”所在。

三是操作执行问题——“难点”问题，须转变思想，专业联合。如何对电子病历评级优化进行有效操作，该问题是电子病历推进工作的“难点”。首先，由于信息部门在日常工作当中的“辅助”角色已经成了其他各个科室的“刻板印象”，因此在信息部门主导准备电子病历评级材料时，就会由于其管理职能的先天不足，无法有效地联合各职能部门或临床科室进行实证材料提取；其次，在联合受阻的情况下，部分信息部门主任就会将该项任务拆散，然后根据项目内容分配给合作公司，或另外签订关于电子病历的新协议，由外包公司人员进行评审材料填写。这样做的弊端在于：首先，该外包公司人员多半为信息专业出身，一些人员拥有电子病历部分应用经验，倘若非医院驻点人员，那么就连医院的情况也不甚了解，更没有医学背景，无法深刻地理解医疗应用端的需求，从而难以选择有效的材料进行实证；其次，仅依靠这样的团队较难达到完整的电子病历评价要求，所提交的材料质量较低，对于关键的评审基本项无法形成有效的“证据链”，更不必谈高级电子病历要求的所谓“管理闭环”；再次，即便建立了联合机制，对于监督分派给其他部门任务完成情况的工作，普通信息部门的管理作用也是“杯水车薪”。这或许是因为医院信息部门主任多半为专业的信息科班出身，在卫生健康行政管理上缺少系统的管理办法与督办管理意识，同时缺乏对于项目统筹管理能力。最终导致电子病历项目疲于应付，难以落实，草草收场。

四是信息安全问题——“盲点”问题，须提高安全意识与技术手段。信息安全问题一直是医疗机构电子病历管理的“盲点”问题。这是由于医疗机构及相关部门过于关注应用端当下亟须解决的问题，而忽视了在工作中各环节容易出现的信息安全隐患。

2016年，国务院办公厅下发的《关于促进和规范健康医疗大数据应用发展指导意见》以及《“健康中国2030”规划纲要》提出，在大力推进健康医疗大数据相关应用的同时，重点关注在使用过程中的患者信息安全与个人隐私。2021年8月20日，十三届全国人大常委会第三十次会议表决通过，并于11月1日正式施行的《中华人民共和国个人信息保护法》强调个人信息受法律保护，任何单位及个人无权在其不知情的情况下对个人信息进行调取或加以利用。这同样也是对医疗机构的要求，尤其是涉及科研及伦理的相关问题，须引起机构的足够重视。

另外，国家《医疗机构管理条例实施细则》明文规定：医疗机构的门诊病历保存期不得少于15年，住院病历保存期不得少于30年。那么，电子病历作为病历保存的现代化手段，需要提防发生的问题，如断电、机器故障、硬件与软件升级、网络攻击所造成的数据被窃取、丢失或发生错误等状况。

医务联合信息部门的电子病历应用与评级工作管理策略

策略1：医务联合信息部门的“双头管理”策略。从对顶层设计、实现路径及最终效果这三方面的深入考虑，提出制定医务联合信息部门关于电子病历应用与评级工作的“双头管理”策略。

理由有6个方面：第一，业务管理：医务部门在院内具有极高的管理业务地位，并且能够真正形成统筹规划，较好地为信息部门制定可行计划；第二，执行能力：医院的医务部门基本都具有全院数一数二的业务执行能力，完全能够填补信息部门在执行与监督上的不足；第三，业务范围：医务部门作为全院医疗管理的“中轴线”，涉及范围广，其业务几乎连接了所有的临床与职能部门；第四，以点带面：医务部门本身就是电子病历最大的“应用端”，如能较好联合信息部门先解决好自身的业务问题，则电子病历等级评审要求上的大部分内容则均可以实现，其他部门在评审项上的“规定动作”亦可如法炮制。若效率较高甚至可同步推进，多管齐下；第五，统筹协调：医务部拥有全院最为丰富的协调临床MDT多科学团队攻关的实际经验，若能将该思路迁移至行政职能科室，来对电子病历评级工作进行总体的统筹及协调工作（譬如哪些科室应当配合信息部门出具哪些佐证材料，哪些不足的还需要尽早补充），那么电子病历工作的推进必定会事半功倍；第六，临床经验：目前医务部门的工作人员，大部分为临床出身，在医疗管理上也有一定的实践经验，这一点恰好可以和信息部门紧密结合，弥补不足。甚至可以由医务部门资深的管理人员总体协调电子病历等级申报材料的撰写工作，这样扎根于医疗应用端的电子病历评审佐证材料，才是符合电子病历实际应用要求的高质量申报材料。

策略2：基于“平战结合”的电子病历MDT多职能部门工作策略。以上谈及了“双头管理”策略，那么再结合之前谈到的“日常应用”与“评级准备”两个时期的概念，进一步提出优化医院“全日程”的电子病历工作管理策略，即“平战结合”与MDT多职能部门的电子病历工作策略。

医务与信息两大部门应深刻学习电子病历评审等级要求，结合自身发展需求，切实执行信息完善与升级工作。

在“双头管理”策略之下，在“日常应用”时期，应由信息部门作为主导，及时解决临床或者职能部门出现的信息问题。此时，医务部门作为辅助科室，帮助信息科收集并整理在日常医务管理过程当中信息需求问题，商讨解决及优化方案，以便于提升电子的应用水平。同时，医务与信息两大部门应深刻学习电子病历评审等级要求，结合自身发展需求，切实执行信息完善与升级工作，把对日常工作的改进与创新作为出发点和落脚点，稳步朝高级别电子病历医院的目标迈进。

在“评级准备”阶段，则应由医务部门作为主导，根据对应目标级别评审要求建立工作小组，召集相关职能部门形成MDT团队，并抽调各部门相关人员围绕评级要求，以每个科室日常信息利用为主线，帮助信息部门进行评审材料的收集工作，尽量形成完善“证据链”。对于评审当中涉及多部门的要求，尽量由专业医务管理工作者从更加全面的视角来构建“闭环管理”实证材料，充分发挥医务管理部门的长处，统筹协调各职能部门进行高效的管理项目MDT。

策略3：数据安全管理策略。数据安全需要警钟长鸣。首先也可以考虑医务部门联合下辖法务部门、医院伦理委员会以及GCP办公室等部门进行协商，制定并出台相关医院管理办法，在经过法务部门审批后，严格遵照执行；其次，也可以考虑在患者就诊时利用电子化手段对患者意愿进行询问，并告知其信息用途。在对于从每个患者提取数据过程中，需要注意脱敏管理，可考虑借鉴美国HIPPA隐私保护规则，即将与科研项目无关的个人隐私信息按照该保护规则进行充分脱敏；第三，可以在医院管理会议或科室民主生活会上强调医疗信息安全的重要性，尤其是对于科研与新技术项目的开展，使医务人员时刻保持警惕；第四，增加一定程度针对信息安全的预算，维护院内信息与网络安全；第五，针对科研，考虑建立“临床大数据中心”，其管理内容基于病种或相关疾病组合（DRGs）的科研信息专病库，让各科室专病病种的科研项目管理更加高效、有序。