医保变革下的医院应变之道

文/本刊编辑 唐超

《“十四五”医保规划》背景下，医院如何适应新形势，寻到新对策，实现新提升？

今年作为国家“十四五”规划全面落地执行的开局之年，各领域的五年规划相继出台，医疗保障的规划也不例外。

9月，由国务院办公厅印发的《“十四五”全民医疗保障规划》（以下简称《规划》）正式出台，为“十四五”期间全民医疗保障工作指明了方向的同时，也勾画出了我国未来五年医保改革的重点和思路。

作为最重要的医保新政策实施平台和载体的公立医院，其管理、发展与医保制度休戚相关，医保制度的改革加速无疑要求公立医院更快适应全民医保管理的新形势。当下，在我国第一个针对全民医保的专项五年规划——《规划》背景下，医院要如何紧跟医保新时代，主动适应新形势？公立医院管理者又应如何筹谋，努力寻求相应的适合自身发展的对策，并依此深化内部改革，进而提升医院的整体竞争力。

带着这些问题，《中国医院院长》从医院视角出发，试图探寻《规划》下的医保变革与医院走向。

支付方式变革提档增速

作为医保高质量发展的重要内容，支付方式改革的影响，正以前所未有的速度和力度在全国范围产生效应，发挥着杠杆的关键作用。

当前医保支付方式改革的思路，是由之前按项目付费为代表的后付费制，向单病种付费、DRG、DIP等预付制方式进行转变。本次《规划》明确，“十四五”期间将着力推进支付方式改革，计划到2025年，实行按疾病诊断相关分组和按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例达到70%。在首都医科大学国家医疗保障研究院副院长应亚珍看来，“这一指标要求，是基于对支付方式改革趋势的客观预测。”

在2021年医保支付方式改革试点推进视频会上，国家医保局就明确提出，30个DRG试点城市和71个DIP试点城市年内要分批进入实际付费，确保2021年底全部试点城市实现实际付费。

而《规划》的出台，无疑促使DRG/DIP支付方式改革提档增速。

就在《规划》出台后的两个月，11月26日，国家医保局启动《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（以下简称《三年行动计划》），要求到2025年底，DRG/DIP支付方式将覆盖全国所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

《三年行动计划》是对《规划》的具体工作部署。上海交通大学医学院附属新华医院总会计师刘雅娟向《中国医院院长》说道，这意味着在经历2019年30个城市DRG试点，2020年71个城市DIP试点后，DRG/DIP支付将正式在全国所有医院落地执行，在2022—2024年这3年内，DRG/DIP将从试点变为主流，各级医疗机构的诊疗、用药、医院运行管理方式等都将发生重大改变。

《三年行动计划》提出，要实现4个全面覆盖，从统筹区到医疗机构，再到病种及医保基金的全面覆盖，将逐步推进。其中，医疗机构全面覆盖是指统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按3年安排实现符合条件的开展住院服务的医疗机构全面覆盖，每年进度应分别不低于40%、30%、30%，2024年启动地区须于两年内完成。

但对病种全面覆盖提出的要求是原则上达到90%，基金覆盖率是70%。据中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜分析，“这是由于实践中病种是不可能实现100%全覆盖的，有些比如住院天数小于2天和大于60天不符合DRG/DIP适用范围的病例，以及那些按人头付费、按床日付费项目，还有中医、日间手术、复杂疾病等按单病种结算的项目。”

而从推进的情况看，虽然《三年行动计划》主要目标任务确实非常扎实，并呈阶段性、阶梯式，而且重点目标明确，但推进DRG/DIP支付方式改革并不容易。

“这3年DRG/DIP支付方式真正运行下来，一定会有很多矛盾问题将暴露出来。”刘雅娟表示，例如，支付方式改革体系设计碎片化；改革只对付费端，未能充分体现医疗服务价值；部门机构间数据信息标准不统一、DRG/DIP分组器是否需要全国统一等问题还有待解决。另外，在当前的时间点，各地改革的进度尚不统一，且各地的改革措施也存在本地化的特点与实践特征。

她强调道，“未来3年，各地能否吸取试点城市、医院的经验，如何能结合各地实际医疗情况，走出符合当地特点的医保支付之路，也将是摆在DRG/DIP支付方式改革路上的难点。”

27%预计到2025年，个人卫生支出占比将会从2020年的27.7%下降到2025年的27%以内。

医保控费促精细化管理

《规划》提出，继续推进医保控费，降低民众医疗负担。预计到2025年，个人卫生支出占比将会从2020年的27.7%下降到2025年的27%以内。

而对医院和广大医务工作者而言，基本医保基金现阶段仍是其收入和劳动报酬的主要来源，在维持医院正常运营中有着举足轻重的作用。随着全民医保制度的建立和完善，医保基金的支出基本占到了公立医院收入的50%以上。在医保控费的大环境下，医院就必须思考如何将有限的医保基金“花在刀刃上”。

医保支付改革，DRG/DIP实行“预付费制度”，收入设定了封顶线，最直接的利益相关方是下游医疗机构，也倒逼医疗机构主动成为医保基金的控费同盟。

而《三年行动计划》在《规划》后迅速出台，“对于医疗机构及医务人员来说，要在规定的3年时间内改变这几十年来的老习惯并不容易，但大潮在眼前不改不行了，不管愿意不愿意，都由不得自己，医疗机构及医务人员必须积极主动去改变。”陕西省山阳县卫生健康局副局长徐毓才如是说。

的确，正如金华市中心医院医疗集团（医学中心）党委书记袁坚列所言，《规划》将会带来整个公立医院内部系统性的变革。公立医院应从当前粗放式规模扩张，转向更注重成本控制、更体现医疗服务价值的精细化管理。而医院如何能够使有限的医保基金得到合理使用的同时，真正体现为病人服务，无疑对公立医院内部的精细化管理是一个非常大的挑战。

表1 DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划工作目标

表2 DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划工作任务

国家卫生健康委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪非建议，医院首先要加强与医保部门的互动。基于病例组合的支付方式改革需要高质量的数据支撑，因此，客观上要求医保行政部门、医保经办机构与定点医疗机构在基础数据准备、医保总额及分项预算、支付方式标准形成等方面都必须保持有效的沟通与互动。

其次，医院要提高病案质量，夯实支付方式改革基础，保证病历首页填写的准确性。面对DRG/DIP支付改革与监管模式，医院面对的不再是单个平均费用定额结算标准，而是成千上万个不同分值的病种组合，病案首页成为DIP支付的重要凭证，病种分值成为DIP支付的度量衡。

以往将全院平均费用定额结算标准分科室设置定额目标的粗放管理模式已不再适用，公立医院在病案首页质量，特别是疾病编码、手术操作编码等重要数据编制方面需要加强质量控制，准确将患者的患病情况及医疗干预措施等诊疗实践映射至数据段，从而形成病例组合支付可靠的数据基础。

第三，医院进行合理的成本管控，优化配置资源，最大限度地挖掘医院潜力，是医院低成本竞争制胜的关键所在。在惠宏医疗管理集团首席专家傅天明看来，人事、药品、耗材这3个方面占据医院的重要成本。傅天明认为，医院控成本的重点是缩短病人平均住院日，减少不必要的检查检验，使用性价比高的药品耗材，减少辅助治疗设备的使用，利用临床路径管理手段。

对于医院成本管控，顾雪非还建议，应开展新的成本核算和诊疗路径策略。一方面应改变以科室为单位进行核算，转为以病种/病组为单位核算医疗服务成本；另一方面，以为患者提供适宜的医疗服务为目标，基于成本核算结果以及临床一线专业判断，建立医院内部病种/病组标准诊疗路径，进而对临床一线医务人员的诊疗行为提供基于质量标准和成本导向的引导，帮助医务人员尽快转变以往基于按项目付费机制下形成的诊疗服务习惯，适应新的服务提供模式。

“这里需要特别强调质量标准，否则我们可能从一个极端走向另一个极端，仅仅关注成本不是医改的本质。”顾雪非说道。

图1 2007—2019年职工医保筹资和支出情况（单位：亿元）

傅天明特别强调，成本管控一定是一个持续循环的过程，医院通过“目标成本制”对目标成本、利润进行合理的管控、预判，可以让我们有效地降低运营成本，在此基础上，不断地对现有成本与预期目标进行对比，循环改进，实现效益的最大化。

第四，医院进行管理环节的优化。顾雪非建议，医院应推动内部管理模式变革，围绕DRG/DIP所提供的改革契机，公立医院应该推动整合医院内部经济运行和业务运行，逐步建立连通每个患者住院医疗服务场景的组织策略，将医务、质控、病案、信息、医保、财务等职能部门在围绕为患者提供适宜的医疗服务这一框架下进行整合，由同一分管或主管领导主抓。同时，将医疗服务提供与机构经济运行打通，构建基于高质量发展的住院医疗服务绩效体系。

顾雪非提出重塑价值贯通的机制建设策略，在DRG/DIP支付方式改革背景下，公立医院需要切实建立起符合高质量发展的机制设计，形成“优劳优酬”的考核和分配机制；从以服务数量为中心转变到以诊疗质量和效率为中心，将优质适宜的服务提供价值与医务人员的薪酬分配机制关联起来，建立更加有效的内部分配模式，实现“激励相容”。

面对公立医院绩效考核全面推行，医院与收入挂钩的绩效方案，政策风险丛生。刘雅娟认为，内部绩效考核方案需要大调整，实行积分制，构建符合医疗行业特点的多维度绩效考核指标框架体系，适应医改新政，充分调动医务人员的积极性，实现医院发展可持续性。

第五，要重视医疗质量，规范诊疗行为，提高医疗服务水平和能力。袁坚列表示，医院要坚持医保管理的初心，坚持一切工作围绕医疗质量、医疗安全和患者服务，做好医保的服务者。而DRG/DIP支付方式改革也倒逼医院合理利用医疗资源，限制过度医疗，进一步探索多元化的医保结算方式，将医疗行为可量化、可比较。

按照《规划》所述，预计到2025年，药品省级集采占药品采购总金额的90%，高值耗材省级集采占采购总金额的80%。自医药分开、取消药品加成后，刘雅娟表示，医院收入由原先的“服务收费+药品加成+财政补助”变为“服务收费+财政补助”。但由于财政补助不足、服务定价滞后，导致公立医院结余减少。如何在维护公益性和医院发展之间寻求平衡点，更需要深入思考。

此外，顾雪非还建议，医保支付应以“价值”为导向。医疗领域的“价值”不应局限于质量和成本，还应基于宏观治理层面，兼顾医保支付价值、医生服务价值和患者体验价值，破除医疗服务分散化、碎片化的困境，实现医疗服务整合，走向医疗机构的“共享价值”。

顾雪非国家卫生健康委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任

医疗领域的“价值”不应局限于质量和成本，还应基于宏观治理层面，兼顾医保支付价值、医生服务价值和患者体验价值，破除医疗服务分散化、碎片化的困境，实现医疗服务整合，走向医疗机构的“共享价值”。

傅天明惠宏医疗管理集团首席专家

成本管控一定是一个持续循环的过程，医院通过“目标成本制”对目标成本、利润进行合理管控、预判，可以让我们有效地降低运营成本。

医院医保管理与时俱进

随着全民医保制度的改革发展，医保已成为医疗服务的最大买家，这意味着医院的医保管理地位和作用更加重要。

医院医保管理体系的建立，在宣传和贯彻国家医保政策、服务参保人员就医、考核监督院内医保业务和医疗服务行为、办理参保人员医疗费用申报、报销和维护医院利益等方面，发挥着不可或缺的重要作用。

许多管理者称医保管理部门是“医院决策的支撑者、医院利益的维护者、医患关系的和谐者”，因此，医院医保管理人员的责任和使命更加重大。但是，医院医保管理工作在不同医院间的发展极不平衡，医保办的职能定位不明确已成为发展不平衡的首要问题。

一是有些医院医保管理与医疗服务管理之间的关系没有厘清。医院医保管理工作应该贯穿或落实到门诊、住院费用的管控，药品使用、耗材管理、医务人员医疗服务行为的规范等方方面面，医保办是从医保的角度来开展这些管理工作的，是职能的要求。二是医院医保工作人员的专业构成繁多，包括医疗、护理、医技、药学、财务等，几乎涵盖了医院的所有专业，但医保专业人才过少的问题值得引起高度重视。

“当下，很多医院的医保部门其实都变成了一个监管的部门，而在医保支付方式改革实施过程中，经常是医保部门拿着文件告诉临床科室怎么改。”刘雅娟直指目前医院医保部门管理的另一痛点。

江苏省人民医院副院长占伊扬认为，医保管理不该仅是医院一个管理的职能部门，也不该是为了应对新的政策而开展工作，而应当作为一个全新的医院管理门类，作为一门学科来做，要知其然也知其所以然。

对于医院医保部门的管理，顾雪非认为，该部门随着新时代的医保改革，医保部门要发挥重要作用，其职能扩展到医院的财务运营管理、质控管理等部门，从医院的管理层到科室主任，再到医务人员，其实都会涉及医保管理的内容。

因此，医院的医保部门不应该和临床部门是一个对立的关系，而是深入研究医保相关政策，既需要医保双方沟通合作，确保医保政策得到有效的宣传和落地，又要让医保费用得到合理控制，同时协助临床科室一起去实现医院利益合理化。

“医保部门还要加强智能医保的监管，要求智慧医保建设，也就是对医保基金要强化监管，防止骗保、套保行为的发生，使医保基金得到有效的使用。”袁坚列向《中国医院院长》说道。同时，要积极推进医保信息化建设和医保大数据探索，推动医保智能审核在临床行为规范化的过程监管。在全民医保和异地联网结算已经实现的当下及以后，医保大数据将有不可估量的意义，用保障制度、支付方式和医保数据串联整个医院的管理，促进医院运行提质增效。

袁坚列金华市中心医院医疗集团（医学中心）党委书记

医保部门还要加强智能医保的监管，要求智慧医保建设，也就是对医保基金要强化监管，防止骗保、套保行为的发生，使医保基金得到有效使用。

总额预算推动分级诊疗

医保是推动分级诊疗体系的关键政策工具，能够显著影响医疗机构、医生的首诊、转诊和诊疗策略。《规划》在“持续深化医保支付方式改革”部分明确提出“完善紧密型医疗联合体医保支付政策”，正是要通过医保支付引导资源共享。

当前，医保主要采取总额预算制，预先确定一段时间内医共体提供医疗服务范围及支付总额。原先的医保总额主要是面向单个医院，将一个地区的总额分割给不同的医疗机构。但《规划》提出了“推进区域医保基金总额预算点数法改革，引导医疗机构合理诊疗，提高医保资金使用效能”。这意味着总额将不再分配给单个医院，而是在一个区域根据点数法进行分配。

不过，由于不再面向个别医院设置总额，而是设置了一个区域总额，医保基金不分解到医院，医疗机构无法预知自己到底能获得多少报销。在浮动点数法下，做大服务量并不代表其就能获得更多的收入，因为点数的价值每年都在改变。医保额度的增加是有限的，但服务量的增加是较快的，这导致点数的实际价值事实上是下降的，这会在早期引发医疗机构进一步扩张服务量。

表3 推进医疗机构协同改革

其实，近些年不少地方探索实施县域医共体医保总额预付制度，以医保总额付费为纽带，以“有效控费”和“提升基层医疗服务能力”为重点，建立激励约束机制，引导医共体努力控制医疗费用不合理增长，促进优质医疗资源下沉。

在傅天明看来，这种医共体医保总额预付制度一定是将来的趋势。这种总额打包付费，可以激励医疗机构从关注治病到关注人群的健康，使其主动提供预防性的健康管理服务。但是目前医保基金支出额度的“大头”在医院，“小头”在基层，与基层首诊要求存在较大差距。目前，基层与上级医疗机构之间报销比例差距，对需方的引导作用有限。

傅天明补充道，目前引导医疗资源整合和分工协作的支付方式尚待落实，以医联体尤其是紧密型县域医共体为单位的医保总额付费，是引导医疗机构间建立分工协作、资源共享的紧密合作关系的重要措施。而按绩效付费、捆绑付费和按人群健康付费，则有利于整合型服务模式的发展，促进医疗机构间的合作，能改善健康管理的质量，提高效率。

刘雅娟认为，DRG/DIP支付方式，其实是介于回顾性付费和前瞻性付费之间的一个付费模式，而这种医共体医保总额预付制度，才是真正的预付制，是前瞻性的付费。

“但一定要有风险调整机制，而不是简单地打包。”她强调，“特别是医共体负责人具备医保总额分配权之后，问题就从与外部支付方的非合作博弈，转到解决内部成员单位之间的合作博弈。因此，就需要人财物统一付费、统一考核，也就是对整个医联体来进行考核，而不是说对单体医院来进行绩效考核。”

从费用支付角度看，顾雪非表示，医保对医疗联合体的支付仍然主要面向单一机构，并没有对医疗联合体的整体协作发挥激励作用。长此以往，医联体可能成为高层级医疗机构“虹吸”资源的平台，医疗服务体系资源倒配的情况将进一步恶化，支付方式改革的短期效果将不复存在。

在门诊共济保障机制建设的基础上，国家医保局当前正在酝酿门诊支付方式改革的政策。

刘雅娟上海交通大学医学院附属新华医院总会计师

医共体负责人具备医保总额分配权之后，需要人财物统一付费、统一考核，也就是对整个医联体进行考核，而不是说对单体医院进行绩效考核。

顾雪非认为，在医联体建设背景下，医保支付应改变支付对象，从对单一医疗机构的分散支付，转变为面向医联体的整体支付。以医保支付为杠杆，推动医疗机构之间的协作。

“整体打包付费机制可以让医联体关注超支风险，但并不意味着必定能实现促进人群健康的目标，比如结余多可能是服务不足的结果。”他表示，“因此，有必要在引入按绩效付费、基于疾病周期的捆绑付费、以人群为基础的付费等新型付费方式的同时，完善医疗卫生机构绩效评估机制，从关注单个指标的衡量和比较，转向对整体健康效果的评估，实现医联体之间的合理竞争。”

正如北京市医疗保险事务管理中心副主任郑杰所言，需求的无限性和资源的有限性是永恒的矛盾，医保未来发展的主题应该是用合理的制度设计让有限的医保资源、医疗资源发挥更大的价值。对于医疗机构，要引导分级诊疗，充分发挥基层医疗机构和康复、护理机构的作用。

总而言之，医院的生存和发展离不开医保的支持，医保的政策离不开医院的落实。在《医保“十四五”规划》下，医院只有主动作为，积极适应，才能促进医院良性发展，最终实现医院、医保、患者三方和谐共赢。