三种血管缝合方法在自体桡动脉-头静脉内瘘中的应用效果*

乐大峰，张瑶琳，李声凤，葛琪容，刘琳丰, 卢玉惺

(1.资阳市第一人民医院 肾病内科，四川 资阳 641300；2.都江堰市医疗中心 肾病内科，四川 都江堰 611830; 3.资阳市第一人民医院手术麻醉科，四川 资阳 641300)

自体动静脉内瘘(autogenous arteriovenous fistula，AVF)是美国肾脏基金会(NKF)等国际指南委员会推荐应用于维持性血液透析的首选血管通路，建立并维持良好的血管通路是保证透析效果和病人生存期的关键[1-3]。理想的血管通路不仅能为血液透析患者提供充足的血流量、保障透析治疗的充分性，还应能适应长期透析治疗，减少并发症的发生[4-5]。目前，前臂桡动脉、头静脉吻合内瘘是应用最为广泛的AVF通路，是血液透析患者首选的长期透析通路形式[6-7]。有研究指出，AVF术中血管缝合方式对手术成功率有重要影响，血管通路的理想效果是能保证为血液透析提供相对足够的血流量，进而利于透析治疗，同时又能延长使用时间，降低相关并发症风险[8]。因此，如何保证良好血管通路，优化AVF术的造痿方法，降低术后并发症，提高血液透析质量，是临床医师丞待解决的问题。本文探讨AVF术中连续缝合法、连续缝合法及连续-间断缝合法3种血管缝合方式在血液透析患者造痿中的应用效果，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2013年5月—2019年5月在肾内科行AVF术的血液透析患者318例，纳入标准：(1)首次前壁动静脉内瘘成形术；(2)术前Allen’s试验结果显示阴性，经术前血管彩超检查确诊为自体桡动脉头静脉内瘘狭窄，桡动脉、头静脉血流充盈良好，符合手术指征者；(3)规律血液透析时间在6个月以上者；(4)心功能正常者；(5)预计生存期在1年以上者，(6)意识清楚、能配合本研究手术治疗和随访观察者；(7)知情同意者。排除标准：(1)桡动脉、头静脉完全闭塞者;(2)血液透析穿刺不顺利者;(3)手臂水肿严重者;(4)血管有血栓、狭窄、闭塞及解剖变异者;(5)血糖未控制在正常水平者;(6)合并其他重要脏器器质性病变者;(7)临床资料不完整及治疗依从性不良者。318例AVF患者依照收治时间依次排序，由Excel软件中Rand between函数产生318个随机数字表，以1∶1∶1比例分为A组、B组、C组，每组106例。3组血液透析患者基线资料分布特征比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组血液透析患者患者基线资料比较

1.2 方法

1.2.1手术方法 患者采取平卧位，术区常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部麻醉，确定前臂桡侧腕掌纹上、桡动脉与头静脉之间，作3～4 cm的纵形切口，逐层切开皮肤、皮下脂肪，暴露桡神经浅支并保护；分离背侧头静脉、再分离桡动脉，分离长度在3～4 cm便于与桡动脉良好吻合，并将其他小分支和头静脉远端结扎，头静脉近端选用5 mL肝素生理盐水进行冲洗扩张，将游离头静脉断端的血管外膜剥离干净，并修剪头静脉断面变为斜面，对桡动脉进行端侧吻合：A组采用连续缝合法，选用7-0损伤血管吻合线以两点固定法进行连续全层外翻缝合；B组采用间断缝合法，取7-0损伤血管吻合线以两点固定法进行间断全层缝合；C组采用连续-间断缝合法，取7-0损伤血管吻合线以两点固定法，对底层血管采用连续全层外翻缝合，对上层血管采用间断全层缝合。

1.2.2术后处理 于术后2周切口拆线，术后8～12周后即可进行血液透析。术后2～3 d换药时，切勿将伤口分泌物渗出而造成湿纱布污染变硬而压迫吻合口；术后注意抬高手臂，进行握手锻炼、或借助血管胶带间断加压法以促进吻合口扩张，选用局部理疗以促进伤口愈合和血管血流畅通。血液透析时，首次应用此血管路径应先选15G或16G穿刺针穿刺，血流量应控制在180～200 mL/min；透析3～5次后，再选用16G或17G穿刺针穿刺，依据患者血液透析耐受性提高血流量至250～300 mL/min，血液透析2个月后调整血流量至300 mL/min。

1.3 观察指标

1.3.1瘘管通畅率 记录3组患者术后24 h、6个月及1年时的瘘管通畅率。瘘管通畅率标准为血流畅通、能明显听到血管震颤音。

1.3.2瘘管超声测量指标 采用迈瑞彩色多普勒超声仪测定内瘘狭窄血管内径、狭窄部位峰值流速(Vmax)、扩张期最大流速(EDV)、收缩期最大流速(PSV)及动脉横截面。计算横断面积和肱动脉阻力指数(RI)，S=π×(D/2)2，RI=(PSV-EDV)/PSV，以上测量均由同一专业医师进行操作。观察3组血液透析患者术后1个月、6个月及1年时血管内径、横断面积、Vmax及RI值。

1.3.3术后并发症 记录3组血液透析患者术后1年时的并发症，如出血、血栓、内瘘处静脉高压及头V末端扩张等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 瘘管畅通率

3组血液透析患者术后24 h、6个月及1年时的瘘管畅通率比较，B、C组的瘘管畅通率显著高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；B、C组间比较差异无统学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组血液透析患者术后24 h、6个月及1年时的瘘管畅通率比较

2.2 血管内径及横断面积

随着时间延长，A组狭窄血管内径及横断面积术后各时间点比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而B、C两组均呈逐渐升高趋势，B、C组内不同时间点比较，差异有统计学意义(P<0.05)；组间比较，B、C组患者在术后1个月、6个月及1年时的内瘘狭窄血管的血管内径、横断面积均高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，B、C组间比较差异无统学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组血液透析患者术后1个月、6个月及1年时内瘘狭窄血管的血管内径及横断面积比较

2.3 内瘘血管狭窄部位Vmax、肱动脉RI

3组患者在术后1个月、6个月及1年时，内瘘血管狭窄部位Vmax值随着时间延长呈升高趋势，肱动脉RI呈降低趋势，不同时间点比较差异均有统计学意义(P<0.05)；组间比较，B、C组患者在术后1个月、6个月及1年时的内瘘血管狭窄部位Vmax、肱动脉RI均低于A组(P<0.05)，而C组均显著高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 3组血液透析患者术后1个月、6个月及1年的内瘘血管狭窄部位Vmax、肱动脉RI比较

2.4 术后并发症

3组血液透析患者术后在出血、血栓、内瘘处静脉高压及头V末端扩张等并发症指标发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 3组血液透析患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

血管缝合方式可作为影响VFA术成功的重要因素之一。传统血管缝合方式的应用主要以连续缝合法和间断缝合法为主，其中连续缝合法是一种安全、高效的血管缝合方式，不仅能缩短手术时间，降低漏血及术中补针风险，但由于连续缝合所产生拉锁作用和缝线缝合密度均对血管壁的弹性组织造成一定损害，极易出现吻合口狭窄，降低透析泵血流量[9-13]。而间断缝合法能避免连续缝合法的弊端，吻合过程中即能对桡动脉、头静脉连接保持连续的牵拉力和均匀的缝合密度，又能保证吻合口直径在5～7 mm，提高透析泵血流量，但手术操作时间过长，吻合口线结多及漏血补针风险大，且长期透析治疗会造成瘘管口径过大，导致回心血量过多，容易出现心脏负荷加重等并发症[14]。临床手术实践操作发现，缝合血管过程中底层血管出现漏血后，由于漏血暴露不够充分，可增加后续补针难度，影响内瘘效果和透析质量。而连续-间断缝合血管方式可对底层血管采用连续缝合法以降低漏血及术中补针风险，在对上层血管采用间断缝合法以保证吻合口直径满足透析血流量要求，不仅操作简便快捷，而且极大提高了VFA术一次性吻合成功率，保证近期瘘管畅通性[15]。

本研究结果发现，VFA术中选择连续-间断法缝合血管的106例血液透析患者(C组)，其术后24 h、6个月及1年的瘘管畅通率略高于选择间断缝合血管的另106例同病病例(B组)，但两组差异无统计学意义，但明显高于选择连续缝合血管的另106例同病病例，与欧阳彬等[8]报道结果一致。其次，吻合口直径和内瘘血流量可对心输出量和心脏指数造成直接影响，呈直线正相关关系，可提高合并心脏疾病患者诱发心力衰竭的风险指数[16-20]。本文中C组术后1个月、6个月及1年的内瘘血管狭窄部位内瘘狭窄血管内径、横断面积均明显大于A组，与B组差异无统计学意义；而内瘘血管狭窄部位处Vmax明显慢于A组，但快于B组，肱动脉RI明显小于A组，但大于B组，说明VFA术中选择连续-间断法缝合血管在保证吻合口直径，满足一定透析泵血流量的基础上，促进内瘘血管狭窄部位血流速率，减少内瘘血管血流阻力，其效果仅次于间断缝合法，同时又能避免因或内瘘管直径过大、或血流速率过快、或桡动脉阻力过小等因素所造成的回心血量过多或不足，降低心脏相关并发症风险。最后，对比3组术后并发症发现，C组术后总并发症率(7.55%)虽微高于A、B组(5.66%、6.60%)，但3组间差异无统计学意义，提示VFA术中选择连续-间断法缝合血管并未增加术后并发症风险。连续缝合血管由于可造成血管壁损伤，加上过度纠正贫血可引发血液黏稠度上升，内瘘处静脉高压，极易引发内瘘血栓；而间断缝合血管方式由于血流张力过大，桡动脉、头静脉对位不良，可产生头V末端扩张、出血等问题[7,11-12]。但本研究采用连续-间断法缝合血管并未明显增加术后并发症率，提示该血管缝合方式安全、可靠。

综上所述，AVF术应用间断缝合法及连续-间断缝合法均能有效提高瘘管畅通率，促进内瘘血管狭窄部位血流速率，术后并发症少，安全性高，但本研究尚存不足之处，仍需对维持性血液透析的内瘘通畅率及透析泵血流量进行长期、大样本量的随访观察。