子宫下段螺旋式同心圆缝合术在前置胎盘(并植入)手术中的应用效果*

孙宇，杨奕梅**，范薇，康玮，杨丽娟，李菱，张雯

(1.昆明市妇幼保健院 产科，云南 昆明 650031；2.昆明市妇幼保健院 妇科，云南 昆明 650031)

前置胎盘是指产妇胎盘附着于子宫下段、常合并胎盘植入，可减弱子宫下段收缩力、改变宫颈和宫体体积、导致子宫的解剖结构变化，一旦开放血窦、便难以闭合，导致产妇出现大出血和弥散性血管内凝血，严重威胁母婴安全，如何采取有效止血措施，是临床工作的难点和重点[1-2]。早期为了减少出血量，对前置胎盘(并植入)常运用动脉栓塞、漏斗压迫法、补片缝合法，虽可缓解出血量，但止血效果较差，因此临床一般不作为首选术式[3]。近年来，随着医疗技术进步和器械完善，子宫下段螺旋式缝合术逐渐用于临床，在不影响宫腔和宫颈的正常形态下、直接缝扎出血区域，无需下推膀胱，按照解剖结构进行复位，可恢复子宫下段肌层的收缩功能，达到较好的止血效果[4]。本文分析螺旋式缝合术对前置胎盘(并植入)患者的出血量及凝血功能的影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

106例前置胎盘(并植入)患者根据缝合术式分为观察组和对照组，2018年4月—2019年3月收治的50例常规缝合子宫下段的患者作为对照组，2019年4月—2020年12月收治56例子宫下段螺旋式同心圆缝合术患者作为观察组；观察组年龄21～35岁、平均(28.41±3.65)岁，孕周34～38周、平均(36.68±1.48)周，产次1～3次、平均(2.39±0.27)次；中央型31例、凶险型18例、部分型1例；对照组年龄21～36岁、平均(28.88±3.32)岁，孕周34～38周、平均(36.13±1.25)周，产次1～3次、平均(2.41±0.33)次；中央型36例、凶险型18例、部分型2例；2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)符合2020年版《前置胎盘的诊断与处理指南》[5]中关于前置胎盘(并植入)临床诊断标准，且经影像学检查发现胎盘附着于子宫下段瘢痕处，怀疑有植入胎盘；(2)发生无痛性无诱因的阴道出血；(3)各项资料齐全。排除标准：(1)存在凝血功能异常者；(2)术前经超声或核磁共振(MRI)提示宫颈管消失，子宫呈葫芦形改变的前置胎盘并植入病例；(3)存在先天性子宫畸形者；(4)伴有严重心肝肾疾病者；(5)合并精神疾病史者。

1.2 手术方法

1.2.1对照组 采用常规缝合子宫下段止血术治疗，在胎儿娩出后，注意保护子宫，将子宫托出腹腔，使用止血带环绕子宫(自后向前法)，捆绑子宫下段，止血带置于卵巢及输卵管伞部，下推后，束紧，并使用无齿卵圆钳钳夹切口；给予促进子宫收缩药物，剥离胎盘组织，胎盘剥离面出血处行方块缝合或“8”字缝合法，若发现存在活动性出血，需配合宫腔球囊、宫腔纱条放置术或子宫横向环形捆绑缝扎术治疗。

1.2.2观察组 采用子宫下段螺旋式同心圆缝合术治疗，术中用药、止血带使用、固定方法均与对照组相同；观察剥离面出血情况，暴露宫颈内口，将出血最严重的宫颈内口作为起始点，选用1-0可吸收缝线螺旋式同心圆缝合；直至子宫下段胎盘附着及植入面无明显活动性出血。在缝合期间，控制缝合深度不超出子宫浆膜层。见图1。

注：A为需在子宫肌层缺失部位，8字缝合，打结，留线；B为行螺旋式同心圆缝合，过程中，提拉缝线，逐步收缩缝合区域；C为缝合完毕，将缝线与起始八字缝合预留缝线打结，加固肌层缺失部位,阻断血供，减少出血；D为缝合后的示意图。

1.3 观察指标

比较2组患者临床治疗效果、恶露持续时间、手术时间、住院时间、住院费用、子宫复旧率、子宫切除率，比较2组患者术中及术后2 h、24 h出血量，比较2组患者术前及术后第1天、第3天、第5天的血红蛋白(hemoglobin，Hb)、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)及D-二聚体含量，比较2组患者术后住院期间产褥感染、切口感染、肠梗阻、腹痛发生率。(1)参考文献[6]评价临床疗效：生命体征平稳，出血停止，子宫收缩明显为显效；子宫逐渐收缩，出血量减少为有效；继续出血，子宫无明显收缩为无效，总有效率=(显效+有效)/总例数×100%;(2)子宫复旧判定：子宫体下降，子宫恢复正常大小(质量为50～70 g)，子宫内无残留胎盘、血块，子宫复旧率=子宫复旧例数/总例数×100%;(3)出血量：使用称重法计算出血量，失血量=含血垫质量-垫净质量，出血量=失血量/1.05;(4)2组患者均在手术前、手术后第1天、第3天及第5天采集静脉血，使用希森美康XN1000全自动血细胞分析仪检测血红蛋白(hemoglobin；Hb)、希森美康CS5100全自动凝血分析仪检测纤维蛋白原(fibrinogen；FIB)、D-二聚体含量。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 治疗效果

结果显示，2组患者总有效率比较，差异有统计学意义(χ2=4.195，P=0.041)。见表1。

表1 两组前置胎盘(并植入)患者疗效比较[n(%)]

2.2 手术时间和术后部分指标

结果显示，2组患者子宫复旧率、子宫切除率比较，差异无统计学意义(χ2=0.020、1.131，P=0.886、0.288)；观察组患者手术时间、恶露持续时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义(t=13.341、14.710、8.413，P<0.001)，住院费用少于对照组，差异有统计学意义(t=365.821，P<0.001)。见表2。

表2 两组前置胎盘(并植入)患者手术时间和术后部分指标比较[n(%)]

2.3 出血量

结果显示，观察组患者术中出血量及术后2 h、24 h出血量少于对照组，差异有统计学意义(t=51.645、10.916、14.456，P<0.001)。见表3。

表3 两组前置胎盘(并植入)患者手术及术后出血量

2.4 血液D-二聚体、FIB、Hb水平

结果显示，2组患者术前 D-二聚体、FIB、Hb水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者术后第1天、第3天、第5天的D-二聚体、FIB、Hb水平均较同组术前有所降低，差异有统计学意义(P<0.05)，术后第3天开始观察组D-二聚体、FIB、Hb水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组前置胎盘(并植入)手术前后D-二聚体、FIB及Hb水平比

2.5 术后并发症

结果显示，观察组患者术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=7.102，P=0.008)。见表5。

表5 两组前置胎盘(并植入)患者术后并发症发生率[n(%)]

3 讨论

前置胎盘是妊娠晚期阴道出血常见的原因，而前置胎盘(并植入)可导致产后出血、弥漫性血管内凝血甚至孕产妇死亡等严重的并发症，是剖宫产术中大出血和紧急子宫切除的主要因素。近年来，前置胎盘(并植入)发生率不断增高，患者在剖宫产术中、胎儿娩出前后及剥离胎盘时可瞬间发生大量出血，而胎盘植入增加了手术难度，如何对其进行有效处理，降低产妇大出血及子宫切除率成为研究热点。临床常用于前置胎盘(并植入)术中大出血的措施为B-Lynch 缝合术，后采用漏斗压迫缝合法、平行垂直压迫缝合法、补片式缝合法；并使用球囊放置、动脉栓塞等介入止血方法，以保留子宫，但对部分患者效果不佳，则需进行子宫切除术[9]，对患者身心均创伤性较大[9-10]。子宫下段螺旋式同心圆缝合术对要求生育女性来说，是一个有效方法，能够在不影响患者生育、月经前提下，控制出血[11]。

本次研究结果显示，观察组恶露持续时间、手术时间、住院时间短于对照组，住院费用以及术中、术后各时间段出血量均少于对照组，说明子宫下段螺旋式同心圆缝合术更能够提高手术安全性，控制出血量，缩短住院时间，改善预后[12-13]。分析原因在于，子宫下段螺旋式同心圆缝合术能够在直视下完成，无需下推膀胱，减轻对机体造成的二次伤害，且能够缩短手术时间，减少术中出血量，同时该术式能够严格遵守解剖结构进行复位，对子宫进行分区域缝合，从而在不影响子宫正常形态下，提升子宫肌层下段收缩力，达到显著止血效果，降低术后2 h和24 h时的出血量[14-15]。此外，观察组患者总有效率也高于对照组，说明子宫下段螺旋式同心圆缝合术更能够促使病情康复。一方面该手术具有操作简便、疗效显著等优势，对整个胎盘剥离后的子宫下段创面进行自下而上、有序的缝合，不仅能够避免漏缝出血部位和反复无效缝合问题，还可快速、高效止血，保证对出血创面进行全覆盖压迫缝合[16-17]；另一方面该手术避免了不必要的手术器械损伤，利用止血带捆绑可彻底阻断子宫血管，减少额外费用，且止血带随时备用，取材方便，利于手术顺利开展[18-19]。

有研究表明，导致出血的主要因素之一为凝血功能障碍，为了了解本次术式对凝血功能的影响和止血效果，便将D-二聚体、FIB、Hb作为预后评估指标[20]。分析本次结果，观察组术后第3天和第5天的D-二聚体、FIB、Hb水平均高于对照组，说明子宫下段螺旋式同心圆缝合术能够改善产后血液高凝状态，达到显著止血效果。一方面是因子宫下段螺旋式同心圆缝合术能够机械压迫子宫肌壁所含的弓状血管，减缓血流，促使局部产生血栓，导致子宫肌层发生缺血，强化子宫收缩，有效加速血窦闭合，压迫血窦，至此达到止血效果；另一方面该手术能够挤压子宫壁血管，减缓局部血液循环和血流量，达到一定止血效果[21-22]。虽然子宫下段螺旋式同心圆缝合术效果显著，但本次仍存在并发症，因此在术中需注意以下几点：(1)进腹后观察子宫下段和形态，进行风险评估，注意尽量避免胎盘“打洞”，若无法避开，需选择最薄弱处作为胎盘切口，用卵圆钳夹住子宫切口边缘，减少出血；(2)尽可能阻断子宫血流下再剥离胎盘，减少凶猛出血[23-25]。

综上所述，子宫下段螺旋式同心圆缝合术是前置胎盘(并植入)保留子宫的一种安全、有效且相对容易实施的联合治疗方法，具有止血效率高、缝合快速、术野清晰、安全性高等优势，运用于前置胎盘(并植入)患者中，能够减少术中、术后出血量，改善母婴预后。是一项较为实用的术式选择。