经脐单孔腹腔镜囊肿剥除术中增加辅助孔治疗巨大卵巢囊肿效果

宋黎涛 张 雪 张春燕

安徽省淮南朝阳医院(232000)

卵巢囊肿是女性生殖系统常见肿瘤，对于育龄期良性卵巢囊肿临床多主张保留生育功能的囊肿剥除术，以最大限度保留残余卵巢组织功能[1]。经脐单孔腹腔镜手术(LESS)应用于妇科手术中，从最初的附件切除手术逐步发展至子宫肌瘤剥除、子宫切除等[2]。巨大卵巢囊肿(直径≥10 cm)病灶体积大，由于盆腹腔操作空间狭窄，施行LESS术存在“筷子效应”，手术操作困难，故临床中仍以多孔腹腔镜卵巢囊肿剥除术为主[3]。近年有研究显示，在严格掌握手术适应证情况下，采用LESS治疗巨大卵巢囊肿也安全有效，且可减少术后疼痛及卵巢应激[4]。但过度追求单孔操作存在较大的技术难点，且术中分离及暴露较困难，尤其是对有盆腹腔粘连者可能增加手术风险。本研究在常规LESS基础上进行改良，增加辅助操作孔对巨大卵巢囊肿施以囊肿剥除术，获得较满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2017年1月—2020年6月在本院接受手术治疗的巨大卵巢囊肿患者84例临床资料。纳入标准：①经CT或MRI检查诊断为良性卵巢囊肿，囊肿直径≥10cm[5]；②美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ或Ⅱ级；③年龄18～45岁；④脐部皮肤完整，体质指数(BMI)<30 kg/m2；⑤临床资料完整。排除标准：①既往妇科手术史；②怀疑或明确诊断为恶性卵巢囊肿；③合并盆腔深部内膜异位症及其他妇科疾病；④合并恶性肿瘤；⑤合并严重内、外科疾病而不耐受手术；⑥长期使用抗凝药物；⑦近6个月内使用激素类药物治疗。根据手术方式不同分为两组，即接受改良经脐单孔腹腔镜囊肿剥除术治疗为单孔组(41例)，接受常规多孔腹腔镜卵巢囊肿剥除术为多孔组(43例)。患者均签署手术知情同意书。本研究获医院伦理委员会审批。

1.2 手术方法

1.2.1手术器械Storz公司生产的全套数字腹腔镜系统及配套器械，30°Storz腹腔镜(10mm×32cm)；自制单孔多通道工作套管(Port)；Wolf分离钳、持针器、剪刀；美国强生超声刀等。

1.2.2术前准备术前1d给予45ml磷酸钠盐口服常规清洁灌肠。采用稀释碘伏冲洗液阴道冲洗2次，术前禁食6h，禁饮2h。单孔组未常规使用抗生素，多孔组术前预防性使用抗生素。

1.2.3手术方法①单孔组：气管插管全身麻醉，患者取头低臀高体位。沿脐窝建立2.0～2.5cm纵行切口，逐层切开进腹，切口以一次性切口保护器保护，建立12mmHg CO2气腹。镜下探查盆腹腔情况及病灶表面情况，排除恶性病变及转移的可能，预留腹水或盆腔冲洗液送检。在直视状态下经左下腹麦氏点建立5 mm辅助孔置入5mm trocar。显露囊肿后，再次确认囊肿来源及毗邻关系，分离和松解术区粘连盆腔组织，根据囊肿情况进行手术。沿卵巢囊肿长轴将卵巢皮质剪开，钝性分离囊肿与皮质，尽量完整剥除囊肿。如囊肿破裂，改为头高臀低位，将囊液吸净并充分冲洗，再改为头低臀高体位进行手术。对于囊肿巨大，建立气腹后操作空间受限者，先于镜下直接穿刺至囊肿腔，针芯拔除后置入吸引器抽吸囊液至不能再抽出囊液，使囊肿体积缩小，助手及时钳夹上提穿刺口以免囊液外渗，直至牵拉囊肿至脐部切口，关闭气腹，使囊肿暴露于切口保护套处，完整剥除囊肿。囊壁组织送至冰冻病理检查，采用3-0可吸收缝线间断性“8”字形缝合残余卵巢组织，实施卵巢成形，确认无活动性出血点后还纳至腹腔。经标本袋经脐孔取出切除组织，如大标本装袋困难则调整体位或标本重心后取出，注意确保标本袋的完整性。脐部切口腹膜及前鞘采用1-0可吸收缝线连续缝合，皮下组织采用2-0可吸收缝线缝合，皮肤切口采用5-0美容线缝合，术毕。②多孔组：气管插管全麻满意后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾。经脐轮建立1cm切孔，建立CO2气腹，置入10mm Troca。分别经左下腹及右下腹分别建立10mm和5mm切口，置入Troca。探查盆腹腔情况，以单极电钩将囊肿表面切开，完整摘除囊肿，以可吸收缝线缝合创面，切除囊肿组织经污物袋减压后取出。生理盐水腹腔冲洗，确认无活动性出血点后，留置腹腔引流管，关腹，术毕。

1.3 观察指标

记录两组手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、术后肛门首次排气时间、住院时间及术后血红蛋白(Hb)下降量。分别于术后24h、72h、采用疼痛模拟量表(VAS)评价疼痛程度，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为明显疼痛，7～10分为剧烈疼痛；术后1个月，采用自拟腹壁外观满意度量表评价患者对腹壁切口的满意度，总分10分，得分越高则表示满意度越高。统计术后并发症发生情况，如切口感染、尿路感染等。分别于术前及术后1个月月经周期第3～5d，取晨空腹静脉血，化学发光免疫分析法检测血清雌二醇(E2)、促卵泡生成素(FSH)及促黄体生成素(LH)，酶联免疫吸附法检测血清抗苗勒氏管激素(AMH)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

两组年龄、体质指数(BMI)、囊肿直径、囊肿位置、囊肿类型等比较无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组术前一般资料比较

2.2 手术相关指标比较

两组均顺利完成手术，均无中转开腹手术，术中冰冻病理与术后病理完全相符，无卵巢交界瘤或恶性肿瘤。单孔组1例(2.4%)囊液渗漏，多孔组7例(16.3%)囊液渗漏，术中囊液渗漏率单孔组低于多孔组(χ2=9.716，P=0.002)；单孔组手术时间长于多孔组，术后肛门排气时间短于多孔组(均P<0.05)。两组术中出血量、术后住院时间及血红蛋白(Hb)下降量比较无差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组手术相关指标比较

2.3 疼痛VAS评分及腹壁外观满意度评分比较

术后24h、72h时，单孔组的VAS评分均低于多孔组，腹壁外观满意度评分高于多孔组(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后评价比较(分，

2.4 手术前后性激素水平比较

术前，两组E2、FSH、LH及AMH比较无差异(P>0.05)；术后1个月，两组E2、AMH均下降且多孔组低于单孔组，两组FSH、LH均上升且多孔组高于单孔组(均P<0.05)；术后3个月，两组E2、AMH均回升至术前水平，FSH、LH均回降至术前水平，两组比较无差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组手术前后性激素水平比较

2.5 两组术后并发症发生情况比较

两组均无重要脏器损伤及皮下血肿形成，多孔组2例切口感染，1例切口疝形成，并发症发生率为7.0%。两组并发症发生率比较无差异(χ2=2.966，P=0.085)。门诊随访1～6个月，两组腹壁切口均甲级愈合，月经恢复至术前状态，均无卵巢储备功能下降或衰竭病例，两组均未见卵巢囊肿复发。

3 讨论

巨大卵巢囊肿既往多行开腹手术治疗，但创伤较大，尤其是对年轻有生育要求的女性，往往留下较明显腹壁瘢痕，甚至影响卵巢储备功能[6]。随着腔镜技术的发展，腹腔镜囊肿剥除术已逐步应用于卵巢囊肿的治疗，但对巨大卵巢囊肿仍存在剥离范围大、戳孔多、腹壁血管损伤及体表疤痕等缺陷。同时，常规腹腔镜手术难以直视和触及囊肿，为确保大标本完整、安全取出，常需扩大切口增加了手术创伤及难度[7]。近年来，LESS逐步被应用于多种妇科疾病的治疗，相较于常规3或4个腹部入口的多孔腹腔镜手术，LESS减少了腹部入口所致疼痛及并发症。2016年妇科单孔腹腔镜手术技术专家意见中提出，妇科良性肿瘤是LESS的手术适应证，但并未包括直径>10cm的巨大肿瘤[8]。主要是由于LESS的操作器械均经统一切口进出腹腔，存在“桶状”视野，丧失了常规腹腔镜手术的“操作三角”，可能影响手术精准度，且腹腔内器械容易相互干扰，影响镜下视野的立体感以及稳定性。囊肿过大导致LESS的手术操作空间更为狭小，尤其是对腹型肥胖、腹腔粘连患者将导致器械操作的准确度与灵活性降低，中转多孔腹腔镜手术或开腹术机会增加，进而增加医源性损伤及术后并发症发生风险，故巨大卵巢囊肿一度被视为LESS的禁忌证[9-10]。近年来，有研究尝试在妇科良性肿瘤的LESS中改良囊肿处理步骤或增加辅助切口等方式治疗巨大卵巢囊肿，且被证实具有良好安全性及效果[11-12]。

本研究在常规LESS基础上，在左下腹加行5 mm trocar辅助手术，在保留LESS优势的同时维持器械前端具备“操作三角”，从而避免同轴操作与“筷子效应”，不仅更符合术者的操作习惯，也可降低手术难度。研究结果显示，单孔组平均手术时间长于多孔组，考虑与LESS的特殊学习曲线以及技术难度相对较高有关。文献报道显示，30～50台手术经验方可熟练掌握LESS[13]。相信在熟练掌握传统腹腔镜手术技术的基础上，随着手术经验的增加及技术水平的娴熟，LESS的手术时间将进一步缩短。两组在术中出血量及术后Hb下降量方面未见差异，术后住院时间基本相当，但单孔组肛门排气时间缩短，术后24h、72h时VAS评分均低于多孔组，术后1个月随访时患者对腹壁外观满意度明显优于多孔组。考虑为单孔组的切口更少，脐部切口隐匿于脐部先天瘢痕处，可实现“无疤痕”效果，更有利于保护腹壁美观度。术中安装port底座建立脐部通道，采用保护器保护切口，并可经该通道直视囊肿，便于直视下行囊液抽吸，为后续操作提供便利。同时，脐部对应点为腹腔中部，经此戳孔入路便于医生观察盆腔及腹腔情况，且该部位是腹壁最薄部位，更有利于进入腹腔及器械操作。此外，脐部血管神经分布相对稀疏，经该部位入路对神经肌肉的损伤更小，术后疼痛度更轻，利于术后胃肠功能恢复；而切口隐蔽性好，美观度更好[14]。LESS的操作孔径相对于常规3孔或4孔腹腔镜手术更大，利用切口牵开器即可获得清晰术野，无需扩大手术切口，仅需抽吸囊液减压即可将巨大囊肿牵拉出腹腔，实现体内与体外联合操作，不受气体泄漏等影响，可在腔外完成囊肿剥除与卵巢成形术，充分结合了腹腔镜与开腹术的优势。此外，这种体内外联合操作的方式缩短了人工气腹的持续时间，更有利于减轻患者心肺负担，手术安全性更好，术后胃肠功能康复更快。

囊液溢出是腹腔镜手术治疗巨大卵巢囊肿的争议所在[15]。常规多孔腹腔镜手术在处理巨大囊肿时，往往在镜下直接剥除囊肿，容易导致囊壁破裂而囊内液渗漏，特别是OEC破裂风险较高[16]。本研究在LESS术中，切口予以保护器保护，采用穿刺针抽吸囊液减压，待囊肿缩小后钳夹穿刺孔并上提至近切口处或体外进行囊肿剥离、缝合，较大程度地减少囊液外渗至腹腔，降低腹腔污染以及肿瘤种植的机会[17]。本研究单孔组囊液外渗率低于多孔组，与王晓樱等[18]报道基本一致，提示改良LESS可能较常规多孔腹腔镜手术治疗巨大囊肿更安全。同时，单孔组未见其他并发症，多孔组有2例切口感染和1例切口疝形成，故认为改良LESS的手术并发症更少，考虑为LESS减少了腹壁血管损伤、局部粘连及切口疝形成等多切口相关并发症发生风险。

卵巢囊肿常与卵巢皮质粘连，导致解剖层次不清，而囊肿剥除术自身就可导致一定程度的卵巢组织丢失，尤其是巨大囊肿剥除术后卵巢组织丢失更多，可能在一定程度上影响卵巢储备功能[19]。止血方式对腹腔镜下囊肿剥除术患者的卵巢功能也有一定影响，有研究显示缝合止血法对卵巢储备功能的保护优于电凝止血[20]。本研究两组术后1个月时，E2、AMH均下降，FSH、LH均上升，但两组在术后3个月时均已恢复至术前水平，提示对巨大卵巢囊肿实施腹腔镜下囊肿剥除术具有短期卵巢储备功能下降，但随着时间推移可逐步恢复。值得注意的是，单孔组术后E2、AMH高于多孔组，FSH、LH低于多孔组，但仅在术后1个月时有差异。提示改良LESS对术后近期卵巢功能的影响与常规多孔腹腔镜手术有差异，但并不影响远期卵巢功能，可能与卵巢代偿功能有关。分析单孔组近期卵巢功能影响较小的原因，可能是由于单孔组将减压后的囊肿牵拉提近切口处或体外进行囊肿剥离、缝合，操作与开腹术类似，操作简便且精确，且采用3-0可吸收缝线进行缝合，确保了创面止血效果，并可减少残余卵巢组织损伤，还可减少缝线所致异物反应，更有利于残余卵巢功能的保护。

综上所述，在严格筛选病例的基础上，改良LESS治疗巨大卵巢囊肿安全可行，相较于常规多孔腹腔镜手术而言，能够降低囊液外漏发生率，减轻患者术后疼痛、促进术后康复、提高患者对腹部瘢痕的满意度，未增加卵巢储备功能的影响，有一定推广价值。