妊娠期巨幼红细胞性贫血患者血清Hcy、VB12水平及与预后相关性

董 敏 沈林江 沈观樵

1.浙江省绍兴第二医院(312000)；2.浙江省绍兴市妇幼保健院

贫血是不良妊娠结局的危险因素，可能威胁母亲和胎儿生命[1]。妊娠期间孕妇血浆体积与红细胞体积非比例增加，导致红细胞、血红蛋白和红细胞压积降低[2]。巨幼细胞性贫血(MA)是一种独特的贫血类型，以巨噬细胞增多和典型的红细胞前体形态改变为特征[3]。维生素B12(VB12)在细胞分裂中起关键作用，在妊娠期尤其重要。妊娠早期缺乏VB12孕妇出现下脊柱裂和无脑等畸形胎儿概率升高[4]。此外，VB12缺乏可阻碍同型半胱氨酸(Hcy)代谢而导致Hcy水平升高。Hcy含量过高会损害血管结构和功能，导致胎儿血液灌流不足致胎儿发育异常[5-6]。然而，VB12和Hcy水平是否与妊娠期MA存在相关性尚未有研究报道。本研究探讨血清VB12、Hcy含量与妊娠期MA关系，并分析其与预后的可能关系，初步研究其临床意义。

1 对象及方法

1.1 研究对象

选取2019年1月—2020年6月在本院就诊的妊娠期MA患者76例作为贫血组。纳入标准：①孕前无贫血症状；②符合妊娠期巨幼红细胞性贫血相关标准[7-8]，即平均红细胞体积(MCV)>95fl，骨髓中巨幼红细胞较多且大小不均匀或异形；③无先天性家族贫血遗传史；④无认知功能障碍，⑤无心肝肾等脏器疾病；⑥无高血压、糖尿病；⑦无免疫系统、血液循环系统疾病；⑧积极配合本次治疗。本研究符合医学伦理学相关要求；征得患者及家属同意。同期本院产前检查健康孕妇65例作为对照组。

1.2 血液采集及检测

取各组孕妇晨空腹静脉血，利用试剂盒检测血清中Hcy和VB12含量；使用全自动血液分析仪(迈瑞全自动血球仪6900)进行血常规检测，包括血液中血红蛋白(Hb)、红细胞(RBC)、MCV、红细胞平均血红蛋白量(MCH)和红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)水平。

1.3 观察指标

贫血指标标准：根据世界卫生组织诊断标准Hb≤110 g/L即为贫血。所有妊娠期患者采用食疗和补充叶酸治疗，以妊娠结束为观察终点，孕妇预后不良：①因妊娠期贫血不得已选择剖宫产；②产后出血：胎儿娩出24h内，产妇剖宫产出血量≥1000ml，顺产出血量≥500ml；③产褥感染；④流产或早产；⑤产妇因分娩出现死亡。新生儿预后不良包括：①新生儿窒息，Apger评分≤7为具有窒息症状；②宫内胎儿出现缺氧情况，羊水Ⅱ度以上，胎心异常；③新生儿体质量<2.5kg。若正常分娩，胎儿健康则为预后良好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料比较

如表1所示，两组孕妇年龄、体重及分娩次数无差异(P>0.05)。贫血组Hb、RBC、MCHC、VB12水平低于对照组，MCV、MCH、Hcy高于对照组(P<0.05)。

表1 两组孕妇一般临床指标比较

2.2 贫血组血清Hcy、VB12水平与血常规指标关系

Pearson结果显示，贫血组血清VB12与Hb、RBC、MCHC水平均呈正相关，与MCV、MCH水平均呈负相关，Hcy水平与MCV、MCH水平均呈正相关，与Hb、RBC、MCHC水平均呈负相关(均P<0.05)。见表2。

表2 贫血组血清Hcy、VB12水平与血常规指标关系

2.3 Hcy与VB12相关性

相关性分析显示，Hcy与VB12呈显著性负相关(r=-0.305，P=0.007)。见图1。

图1 Hcy与VB12相关性分析散点图

2.4 影响妊娠期MA患者预后不良的单因素分析

感染组妊娠结局中，有31例预后不良，45例预后良好。预后不良孕妇年龄、体重及分娩次数与预后良好孕妇无差异(P>0.05)；血清Hb、RBC、MCHC、VB12水平低于预后良好孕妇，MCV、MCH、Hcy水平高于预后良好孕妇(均P<0.05)。见表3。

表3 两组因素指标比较

2.5 影响妊娠期MA患者预后的多因素分析

将妊娠期MA患者是否发生预后不良作为因变量(1=是，0=否)，将Hb、RBC、MCV、MCH、MCHC、Hcy、VB12连续变量作为自变量纳入多因素logistic回归分析。结果显示，Hb、RBC、MCV、Hcy、VB12是影响妊娠期MA患者预后的危险因素(P<0.05)。见表4。

表4 影响MA患者预后的多因素分析

3 讨论

贫血是一种常见的妊娠期并发症，发生率50%，但妊娠期MA是最常见的真实性贫血之一[9]。MA最常见原因是缺乏VB12或叶酸，还包括缺乏其他微量营养素、先天性疾病、骨髓增生异常综合征以及后天性DNA合成缺陷等[10]。MA以巨噬细胞增多和典型的RBC前体细胞形态改变为特征，RBC前体细胞大于同时期细胞，在核浆成熟过程中表现出不同程度差异[11]。血常规检测MA患者体内Hb、RBC、MCHC水平降低，MCV、MCH水平升高。

VB12缺乏常伴有MA，偶尔还伴有神经或精神障碍。在整个妊娠期间VB12均为负平衡，表现为血清叶酸逐渐下降。在妊娠期间常规补充叶酸之前巨幼细胞造血并不少见，在VB12缺乏人群中，新生儿体质量较低发生率增加[12-13]。VB12在整个妊娠期稳定下降被认为是由胎盘主动转运造成的，较小程度是由血液稀释造成[14]。本文中MA患者血清中VB12水平降低，且VB12水平与Hb、RBC、MCHC、MCV、MCH水平均相关。

VB12是蛋氨酸合成酶的辅助因子，蛋氨酸合成酶通过将Hcy重新甲基化为蛋氨酸来降低Hcy水平。因此，低水平的叶酸或VB12与Hcy升高相关，在缺乏维生素B12或叶酸情况下，Hcys会在血清中积聚。妊娠期Hcy水平升高会增加新生儿出生缺陷和早产的风险[15-17]。本研究结果显示，MA患者体内Hcy水平升高，且Hcy与VB12呈负相关，MA患者血清Hcy水平与MCV、MCH、Hb、RBC、MCHC水平均呈负相关。

妊娠期贫血易导致先兆子痫、早产、低出生体重、死产、产后大出血和新生儿死亡等严重的并发症[18-19]。若MA患者治疗不当，则可出现不良妊娠结局，这不仅是婴儿发病率和死亡率的主要原因，也是儿童存活、残疾、发育迟缓的关键决定因素。本研究中，预后不良孕妇Hb、RBC、MCHC、VB12水平低于预后良好孕妇，MCV、MCH、Hcy水平高于预后良好孕妇，Hb、RBC、MCV、Hcy、VB12是影响妊娠期MA患者预后危险因素。提示临床Hcy和VB12水平可作为分析MA患者预后状况的潜在生物标志物。

综上所述，妊娠期MA患者血清VB12水平降低，Hcy水平升高，其水平变化与血常规指标Hb、RBC、MCHC、MCV、MCH水平有关，且Hb、RBC、MCV、Hcy、VB12是影响妊娠期MA患者预后的危险因素。然而，本研究仍存在一些不足，如纳入病例数较少，后续有待扩大样本量研究。