二维超声联合四维彩超HD-flow彩色血流显像在产前诊断胎儿先天性心脏发育异常效果

王春梅

四川绵阳四○四医院(621000)

先天性心脏发育异常(FCHD)是一种常见的胎儿畸形，产前超声检查可有效降低FCHD新生儿死亡率。常规二维超声已被广泛应用于产前胎儿畸形筛查，但受到胎儿发育程度、宫内羊水情况、孕妇腹壁脂肪层等因素影响，常规二维超声在胎儿心脏畸形诊断中往往无法避免漏诊或误诊事件发生[1-2]。如何改进超声检查技术，提高胎儿FCHD产前检出率已成为近年来临床研究热点。与常规二维超声相比，四维彩色超声技术不仅可实现影像采集的动态与连续，还可提供丰富的血流信号，便于对胎儿心脏功能做出准确评估和判断[3]。随着近年来临床四维彩超技术的不断突破，一种超高细微分辨血流技术(HD-flow)被逐渐应用于产前胎儿心脏畸形的诊断中。本研究分析二维超声联合四维彩超HD-flow技术对FCHD的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2018年1月—2020年4月于本院行产前超声检查的单胎孕妇1100例临床资料。年龄(30.6±2.1)岁(19～39)岁，孕周(23.9±3.3)周(17～34)周；初产妇665例，经产妇435例。纳入标准：①单胎妊娠；②孕周16～35周；③于本院分娩或引产。排除标准：①合并认知功能障碍者；②多胎妊娠者；③分娩后失访者。本研究经本院伦理委员会审批。孕妇均签署知情同意书。

1.2 检查方法

入院后先行常规二维超声检查，仪器型号GEVolusonE8、GEVolusonE10，探头频率2～5MHz。先对胎儿常规筛查，包括胎儿心脏四腔切面检查，对心尖位置进行确认。对疑似心脏发育异常者行左右流出道切面检查，对胎儿心脏房间隔连续性、房室形态及大小、瓣膜活动情况、室间隔连续性等进行评估。对常规二维超声检查提示存在心脏发育畸形的胎儿加行四维彩超HD-flow检查，仪器同上，探头频率2～6MHz。检查开始后先常规产前检查明确胎儿发育情况和胎位、心脏外畸形情况。然后对胎儿心脏位置、房间隔连续性、房室形态及大小、瓣膜活动情况及形态、室间隔连续性等进行观察。之后在HD-flow彩色血流显像模式下对心脏大血管血流情况进行观察，包括四腔心切面(对胎儿房室和心脏比例、形态、位置、大小、房间隔、房室瓣等血流)、大动脉短轴切面(主动脉和肺动脉交叉关系、动脉内径大小、血流情况)、左室长轴切面(室间隔和主动脉间连续情况)、躯体矢状面(主动脉弓血流方向和形态)、房室瓣口血流束(左右房室瓣口血流束是否出现反流现象，宽度、起源点、卵圆孔血流束宽度、室水平分流现象、半月瓣口血流束宽度等)。

1.3 诊断标准

以新生儿心脏超声检查结果和尸检病理诊断结果作为金标准。其中，常规二维超声和四维彩超对FCHD的诊断标准参照文献[4]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 FCHD发生情况

经产后新生儿超声检查和引产病理学检查共发现FCHD 30例(2.7%)，其中动脉弓畸形3例，大动脉转位2例，单心室2例，右室双出口2例，法洛四联症4例，左心发育不良2例，心内膜垫缺损2例，单纯性室间隔缺损6例，肺动脉瓣狭窄1例，肺动脉瓣闭锁2例，三尖瓣畸形2例，永存动脉干2例。

2.2 不同检查方式检出率比较

FCHD二维超声检出20例，误诊漏诊率33.3%；二维联合四维超声检出27例，误诊漏诊率10.0%，误诊病例3例分别为动脉弓畸形1例，室间隔缺损1例和肺动脉瓣闭锁1例。二维超声检出率低于二维联合四维超声检查(P<0.05)。见表1。

表1 不同检查方式胎儿心脏畸形检出率比较[例(%)]

2.3 超声影像分析

图1(2014页)所示为1例室间隔缺损胎儿的超声影像，二维超声影像可见室间隔缺损，四维彩超HD-flow显像，除可见室间隔缺损外，同时可见明显的室间隔水平右向左分流。图2(2014页)为1例肺动脉狭窄胎儿的超声影像，二维超声检查结果可见肺动脉狭窄，四维彩超HD-flow显像结果，除可见肺动脉狭窄外，同时可见肺动脉处上下分流。

3 讨论

先天性畸形是一种胎儿在母体发育过程中所出现的结构、功能、代谢等方面异常，其发生机制较为复杂，与环境因素、染色体畸变、基因突变、遗传因素等有关[5-6]。FCHD是一种产科较为常见的胎儿畸形类型，发生率0.8%～1.0%[7]。据报道，胎儿FCHD是造成0～5岁婴幼儿死亡的主要原因。尽管大部分FCHD胎儿可在出生后通过外科手术或介入治疗对畸形进行纠正，但仍有部分畸形胎儿在分娩后由于心脏功能严重受损，或无法进行手术而导致死亡[8-9]。

研究证实，在孕8周时胎儿的心脏生理解剖结构即已接近成型，在孕16周后心脏发育基本稳定，结构与成人接近[10]。因此，在孕16周后，特别是在孕25～28周羊水充沛阶段，对孕妇进行胎儿心脏畸形超声筛查，通过分析胎儿心脏不同切面的成像结果，可为胎儿FCHD的及早检出提供可靠依据[11]。以往临床主要借助二维超声进行产前胎儿FCHD诊断。Svrckova等[12]指出，二维超声中四腔心切面可检出65%以上的心脏畸形，同时联合心脏左右流出道切面、三血管切面可提高诊断准确率至80%以上。但有学者指出，仅采用常规二维超声进行胎儿FCHD检查存在较高的误诊和漏诊风险，其诊断价值相对有限[13-14]。本研究中，30例FCHD确诊胎儿经二维超声仅检出20例，漏诊/误诊率达33.3%。因此寻求准确率更高的筛查方法非常重要。

四维彩超HD-flow技术是在临床超声检查设备不断进步的基础上所提出的一种新型彩色超声显像方法。与传统彩色多普勒血流信号成像技术相比，HD-flow不仅可利用高分辨率宽带多普勒技术实现对微小血管和血流信号的检出，同时采用双向PDI编码方式可有效反映血流的密度和方向信息[15-16]。传统二维彩色多普勒超声检查的成像结果受探测角度影响较大，对于低速血流、≤1mm血流束的成像效果较差。HD-flow可有效消除多普勒信号中组织运动等低频信息对低速血流信号的干扰，从而实现更加细微的血流成像效果。四维彩超HD-flow显像不仅具有常规二维超声反映结构缺损的功能，同时可观察到胎儿心脏畸形部位的具体血流分布、血流方向等信息，有助于对心脏畸形部位、畸形程度进行准确评估，对于后续手术和介入治疗的开展具有十分重要的意义。本研究中，二维超声联合四维彩超HD-flow技术FCHD检出率高于常规二维超声检查，提高了胎儿先天性心脏畸形的诊断准确率。分析原因：一方面与胎儿血流动力学特殊性所致彩色超声检查敏感性下降有关，另一方面与畸形程度较低、发育不良等导致超声影像中畸形特征不显著有关。

综上所述，常规二维超声可作为胎儿先天性心脏畸形的重要初筛手段，对于二维超声提示异常者，建议联合四维彩超HD-flow技术检查，以更准确对畸形部位、类型等进行评估。