针刺联合温脾通络开窍汤治疗痰浊阻窍型血管性痴呆的效果

国 郑 师 彬 王从安 王 洋 周佳惠

1.辽宁省健康产业集团阜新矿总医院康复科，辽宁阜新 123000；2.山东第一医科大学附属颈肩腰腿痛医院康复科，山东济南 250031；3.山东省医药生物技术研究中心中医骨伤科，山东济南 250062

血管性痴呆（vascular dementia，VD）是指由出血性卒中、缺血性卒中和脑区低灌注脑血管疾病所致的严重认知功能障碍综合征，多发于老年人[1]。临床尚无确切的能够改善患者整个病程的治疗方法，以往临床治疗VD 多应用钙离子拮抗剂尼莫地平，其不仅可减轻缺血区域钙超载，还可扩张脑部血管，改善微循环，进而阻止疾病进展[2]。近些年，通过中西医结合治疗VD，疗效显著提高。中医认为，VD 属于“癫疾”“健忘”“呆病”等范畴，认为脾肾亏虚为发病之本，痰瘀阻滞为发病之标，故中医治疗主张温脾、化痰、开窍为宜[3]。温脾通络开窍汤具有开窍醒神、温脾通络之效，恰合病机[4]。研究表明[5]，针刺作为非手术治疗方法中的一种，可改善VD 患者脑缺血区的血供，对VD 的治疗具有一定效果。辽宁省健康产业集团阜新矿总医院（以下简称“我院”）的部分VD 患者经常规西药、温脾通络开窍汤与针刺联合治疗，取得了较满意的效果。1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2021 年3 月我院收治的113 例老年VD 患者作为研究对象。采用随机数字表法将患者分为对照组（56 例）和实验组（57 例）。两组性别、年龄、体重指数、病程比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。本研究通过医院伦理委员会批准。纳入标准：①西医诊断符合《血管性痴呆诊断标准草案》[6]；②中医诊断符合《中药新药临床研究指导原则》[7]痰浊阻窍型的诊断，主症，智能减退、头重如裹、纳呆脘胀、痰多吐涎，次症，神情呆板，沉默少言，形体肥胖，动作迟缓，肢体困重，脘闷不饥，泛恶欲呕，苔白腻，脉滑数；③经核磁共振、CT 检查脑内有病灶；④签署知情同意书。排除标准：①精神病史；②脑血管病以外其他脑器质性病变所致的假性痴呆；③重要脏器功能不全；④对本研究用药存在禁忌证。

表1 两组一般临床资料比较

1.2 研究方法

对照组给予阿托伐他汀（北京汉典制药有限公司，规格：10 mg，生产批号：20171209），口服，10 mg/次，1 次/d；尼莫地平（哈药集团三精制药四厂有限公司，规格：30 mg，生产批号：20171121），口服，30 mg/次，3 次/d；抗血阿司匹林肠溶片（郑州永和制药有限公司，规格：50 mg，生产批号：20171207），口服，100 mg/次，1 次/d，联合针刺治疗。针刺治疗方法如下：主穴包括百会穴、神阙穴、太溪穴，配穴包括四神聪穴、哑门穴、三阴交穴、丰隆穴。患者取坐位，皮肤常规消毒后，采用毫针（规格：0.35 mm×40 mm）针刺，全部穴位针刺得气后留针40 min，每天1 次。实验组在对照组的基础上给予温脾通络开窍汤治疗，组方如下：黄芪30 g，益智仁、三七、石菖蒲、何首乌、杜仲、绞股蓝各10 g，肉桂6 g，肉苁蓉15 g，上述药材加500 ml 水煎煮至200 ml，早晚分服。两组均治疗12 周。

1.3 观察指标

①比较两组治疗后的临床疗效；②简明精神状态（mini-mental state examination，MMSE）量表[8]、长谷川痴呆量表（hasegawa dementia scale，HDS）[9]、日常活动能力（activities of daily living，ADL）量表[10]评价患者认知功能、痴呆症状及日常生活自理能力。其中HDS 评估内容主要包括常识、记忆力、计算、定向及物体铭记，分数越高，智能越高。MMSE 含6 个维度，包括注意力、计算力、回忆力、定向力、视空间记忆力及语言能力，总分30 分，分数越高，认知功能越好。ADL 共56 分，包括躯体生活自理能力量表、工具使用能力量表，得分越高，生活自理能力越好；③比较两组不良反应发生率；④依据《中药新药临床研究指导原则》[7]，症状包括头重如裹、智能减退、纳呆脘胀、沉默少言、动作迟缓、泛恶欲呕，按严重程度无、轻、中、重分别记为0、1、2、3 分。记录并比较两组治疗前后的中医症状积分；⑤治疗前后抽取患者空腹静脉血5 ml，经3800 r/min离心11 min（离心半径10 cm），分离上清液。采用酶联免疫吸附试验测定血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、白细胞介素-6（inter leukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平，严格遵守试剂盒（美国R＆D公司，生产批号：20170719）说明书进行操作。

1.4 疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[7]制订疗效判定标准：治愈，症状、体征消失，疗效指数≥95%；显效，症状、体征明显改善，疗效指数70%～＜95%；有效，症状、体征有所好转，疗效指数30%～＜70%；无效，临床症状未见改善甚至加重，疗效指数＜30%。总有效=治愈+显效+有效。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验。计数资料以例数和百分数表示，采用χ2检验。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗后，实验组临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组治疗前后中医证候积分比较

治疗前，两组头痛如裹、智能减退、纳呆腕胀、沉默少言、动作迟缓、泛恶欲呕积分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，两组头痛如裹、智能减退、纳呆腕胀、沉默少言、动作迟缓、泛恶欲呕积分均降低，且实验组低于对照组（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后中医证候积分比较（分，）

表3 两组治疗前后中医证候积分比较（分，）

2.3 两组治疗前后相关量表评分比较

治疗前，两组MMSE、HDS、ADL 量表评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，两组MMSE、HDS、ADL 量表评分均升高，且实验组高于对照组（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后相关量表评分比较（分，）

表4 两组治疗前后相关量表评分比较（分，）

注：MMSE：简明精神状态；HDS：长谷川痴呆量表；ADL：日常活动能力

2.4 两组治疗前后血清学指标比较

治疗前，两组血清IL-6、TNF-α、VEGF 水平比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，两组血清IL-6、TNF-α 水平均降低，且实验组低于对照组（P ＜0.05）；两组VEGF 水平升高，且实验组高于对照组（P ＜0.05）。见表5。

表5 两组治疗前后血清学指标比较（ng/L，）

表5 两组治疗前后血清学指标比较（ng/L，）

注：IL-6：白细胞介素-6；TNF-α：肿瘤坏死因子-α；VEGF：血管内皮生长因子

2.5 两组不良反应发生率比较

对照组呕吐1 例、腹泻3 例、恶心和畏食各2 例，不良反应发生率为14.29%（8/56）；实验组畏食1 例、腹泻2 例、恶心和呕吐各3 例，不良反应发生率为15.79%（9/57）。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。

3 讨论

近年来，我国人口老龄化问题日益加剧，VD 发病率呈递增趋势[11]。VD 的发病与缺血缺氧类疾病、血栓栓塞类疾病、出血类疾病、微小血管病变等因素有关[12]。临床治疗多以早期预防脑血管病变为主，如西医常用降脂、降压、抗血小板凝聚等药物进行对症支持治疗[13]。中医认为，VD 病位在脾肾，主要是由于患者年迈体虚、脾肾亏虚，引起经脉瘀阻、血流不顺。其中痰是机体脏腑水液代谢障碍引起的病理产物；瘀为血液循行迟缓和不流畅的一种病理状态，其推动靠气，而气与血相辅相成，血瘀引起气滞，痰瘀闭阻，导致心神阻滞，引起患者神思欠敏、遇事善忘的症状，日久则形成VD[14]。故临床认为痰瘀是导致VD 的主要病理原因，治疗该病应以化痰祛瘀、通络开窍为主。温脾通络开窍汤由吴林教授总结前人和自身“治未病”经验得来。有实验研究[15]表明，温脾通络开窍汤可明显改善阿尔茨海默病模型大鼠的记忆功能。VD 的发病机制复杂，为了获取更好的疗效，通常会采取多种方案联合治疗。针刺作为祖国传统医学的一种治疗方式，操作简单，适应证广泛，效果备受认可。

本研究提示，实验组治疗后的临床疗效、中医证候积分和各相关量表评分情况均优于对照组，提示针刺联合温脾通络开窍汤可迅速改善老年VD 患者的临床症状，提高生活能力、认知功能及神经功能，疗效确切。分析其原因，尼莫地平是改善脑循环的常用药物，可缓解细胞内的钙超载，发挥神经损伤的保护作用；阿托伐他汀可通过组织β-淀粉样蛋白形成和减少载脂蛋白的分泌，进而减少VD 的发生，同时还可通过保护血管内皮功能、抗血栓、抑制血小板活性，从而加速神经传导，一定程度上改善VD 症状；阿司匹林肠溶片是一种常用的非甾体类抗炎药，可发挥良好的抗血栓、抑制血小板活性[16-17]作用。温脾通络开窍汤方中以黄芪、益智仁为君药，发挥温脾、暖肾、益气之效，三七、石菖蒲为臣药，发挥活血、祛瘀、开窍之效，何首乌、杜仲、绞股蓝为佐药，发挥益气健脾、化痰之效，肉桂、肉苁蓉为使药，发挥化痰祛瘀辅助之效，同时辨证加减，全方共奏温脾通络、化瘀开窍之效。针刺可增加大脑皮层的兴奋性，促进大脑血液循环，加快损伤再修复，减少神经细胞凋亡，改善脑功能，进一步提高治疗效果[18]。炎症反应在缺血性脑血管疾病中起重要作用，各炎症细胞因子相互诱导形成级联效应，并通过激活单核细胞、吞噬细胞、中性粒细胞等，增强其吞噬杀伤能力，加重局部炎症，进一步加重缺血性脑组织损伤[19]。黄忠等[20]研究发现，VD 患者IL-6、TNF-α 水平上升，与本研究结果一致，提示IL-6、TNF-α 均参与VD 的进程。VEGF 是一种生长因子，具有促进内皮细胞增殖、迁移，增加血管通透性和促进血管形成等作用，其作为脑缺血损伤的血管修复因子，已被证明对缺血性脑血管疾病的大脑有保护作用[21-22]。本研究发现实验组患者血清IL-6、TNF-α、VEGF 水平改善更佳。现代药理研究结果表明，益智仁可通过抗氧化、改善胆碱能系统进而对VD 起到治疗作用；黄芪提取物及三七皂苷R1 可发挥良好的抗炎、抗氧化，减轻脑组织神经元损伤，改善学习记忆障碍；石菖蒲中的两种活性成分丁香酚、单体β-细辛醚均可促进神经元恢复[23-25]。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P >0.05），提示针刺与温脾通络开窍汤联合治疗的安全性较高。

综上所述，针刺联合温脾通络开窍汤治疗VD 患者，可迅速改善临床症状，效果确切，可以降低炎症因子，改善生活能力、认知功能及神经功能。