生理盐水与1 U/ml肝素盐水冲封管对新生儿PICC留置结局的对比分析

覃李姣 颜斐斐 沈永珍 黄晓睿 林倩清 潘继红 林文璇 黄建英

经外周静脉穿刺中心静脉导管（PICC）置管成功率高，风险低，留置时间长，能明显提高静脉输液成功率，降低药物外渗发生率，减轻医护人员工作量[1]，是需要长期静脉营养治疗患儿的首选静脉通路。PICC置管后有效冲管和封管是防止PICC堵塞和相关性血流感染发生的关键因素。美国静脉输液护理学会 （INS）推出的《静脉输液治疗护理实践标准》2016版（以下简称《静疗标准》）建议新生儿只使用不含防腐剂的生理盐水冲洗静脉通路[2]，但推荐级别仅为V级。世界范围内，在封管液的选择方面，各类指南及临床实践变异很大[2-5]，暂无临床研究证据推荐[2]。《静疗标准》建议对每个患儿群体，在医疗机构范围内，建立标准化封管解决方案[2]。基于保障新生儿安全性和管道通畅性两方面原因，目前临床上有选择0~10 U/ml不同浓度的肝素盐水用作冲封管液，也有选择在营养液中持续使用0.5 U/kg肝素盐水滴注，还有直接使用生理盐水冲封管的情况[2,5-8]。新生儿凝血机制和免疫功能不足，对药物的解毒能力低下[9]，其血浆凝血因子明显低于成人，直到生后6个月才能接近成人水平[10]。胎龄越小、体质量越低的新生儿凝血功能越不完善[11]。若肝素使用过量或体内蓄积过多，极易引起自发性出血。曾有血液透析时使用肝素封管液诱发肝素相关血小板减少症的报道[12]。因此对于新生儿来说，选择更安全的冲封管液尤为重要。本研究比较生理盐水和1 U/ml肝素盐水冲封管对新生儿PICC留置结局的差异，旨在为新生儿及静脉治疗专科护理实践指南提供循证依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究经医院伦理委员会批准同意。选取2018年2月—2020年1月新生儿科住院且留置PICC导管的228例新生儿作为研究对象。纳入条件：留置PICC成功的住院新生儿；患儿家属知情，同意参与本研究。排除条件：需要外科手术的患儿；血小板计数小于或等于30×109/L的患儿；家属放弃治疗或患儿死亡者。按照组间基本特征具有可比性的原则分为对照组和观察组，每组114例。对照组：男64例，女50例；出生时Apgar评分：正常84例，轻度窒息26例，重度窒息4例；出生孕周：＜28周24例，28~37周88例，≥37周2例；最终诊断：肺透明膜病77例，呼吸窘迫综合征19例，其他疾病18例；其中非感染类疾病111例，感染类3例；置管时患儿的平均出生天数为8.03±5.19 d；体质量1.23±0.31 kg；置管前的血小板平均计数为223.32±96.31（×109/L）；置管时有2例使用其他抗凝药物；置管部位：手臂94例，腋下13例，头部6例，其他部位1例；置管护士的工作年限为15.29±4.57年。观察组：男63例，女51例；出生时Apgar评分：正常79例，轻度窒息32例，重度窒息3例；出生时孕周＜28周22例，28~37周89例，≥37周3例；最终诊断：肺透明膜病84例，呼吸窘迫综合征14例，其他疾病16例；其中非感染类疾病109例，感染类5例；置管时患儿的平均出生天数为8.18±5.73 d；体质量为1.23±0.35 kg；置管前的血小板平均计数212.03±96.38（×109/L）；置管时没有患儿使用除肝素外其他抗凝药物；置管部位：手臂102例，腋下9例，头部2例，其他部位1例；置管护士的工作年限为15.26±4.73年。两组以上资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 冲管和封管方法

1.2.1 管道型号与留置方法 两组患儿均采用1.9 Fr单腔PICC导管（优力捷，规格型号PB-C，昊朗科技（佛山）有限公司），标准长度40 cm，管腔容积约为1 ml，经过体表测量法修剪管道至合适长度[9]。将管道经外周静脉穿刺置于患儿上腔静脉的中下1/3或下腔静脉的中上1/3，置管后通过拍摄X光片进行导管末端定位，分别在胸椎3~7水平或胸椎9~11水平（膈膜之上）。

1.2.2 对照组 采用自行配制的浓度为1 U/ml的肝素盐水对PICC进行冲管和封管，肝素钠注射液由天津生物化学制药有限公司生产，溶剂生理盐水由广州百特医疗用品有限公司生产。使用前确认PICC留置刻度并冲管。留置期间每8 h脉冲式冲管1次，使用结束后行正压封管。每次冲管和封管时均使用10 ml注射器。冲管液体量为导管容积加延长管容积2倍以上的肝素盐水，本研究使用3 ml。当输注脂肪乳和其他黏稠溶液时加大冲洗量。当出现配伍禁忌时，使用5%的葡萄糖溶液冲管[2]。每次治疗结束后先冲管，再封管，封管溶液为1U/ml的肝素盐水，封管液的液体量等于血管通路装置和附加装置的内部容量再加20%，本研究使用2 ml。每日评估导管留置的必要性，不需要时及早拔除。

1.2.3 观察组 冲管和封管采用不含防腐剂的生理盐水，生产厂家与对照组相同，其他冲管、封管方法及特殊情况下的注意事项与对照组相同。

1.3 评价指标

（1）比较两组导管平均留置时长。

（2）比较两组导管相关并发症：包括导管堵塞；穿刺点渗血，渗血判断依据为穿刺后持续渗血大于72 h；静脉炎；中心导管相关血流感染（CLABSI），置管48 h后的PICC导管相关血流感染，即实验微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性，或者从导管末端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。

（3）比较两组患儿不同时间点血小板计数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据处理，计量资料以“均值±标准差”表示，组间均数比较采用t检验或双因素重复测量方差分析；计数资料组间率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组导管平均留置时长、导管相关并发症比较

两组导管平均留置时长、导管堵塞率、穿刺点渗血率、静脉炎发生率、CLABSI、总的导管相关并发症比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组置管后情况比较

2.2 两组患儿不同时间点血小板计数比较

两组患儿置管前24 h、置管后5~9 d、拔管前24 h、拔管后48 h内的血小板计数呈现逐渐上升趋势，时间比较差异有统计学意义（P时间＜0.05），组间比较差异无统计学意义（P组间＞0.05），组间与不同时间点交互比较差异无统计学意义（P交互＞0.05）。见表 2。

表2 两组不同时间点血小板计数的比较(×109/L)

3 讨论

3.1 使用生理盐水冲管和封管在保持PICC管道通畅方面与1 U/ml肝素盐水具有同等效果

本研究中，使用生理盐水冲管和封管在保持新生儿PICC管道通畅方面与1 U/ml肝素盐水相比具有同等效果，两组导管平均留置时长和堵塞发生率比较差异无统计学意义。目前很多证据支持使用生理盐水进行PICC冲封管，尤其是在儿科人群中[13-14]。Bradford等[3]的一项回顾性研究指出，当与脉冲式（推-停式而不是连续式）冲洗技术、正压封管或防回流装置一起使用时，生理盐水可以有效防止导管中的血栓形成，从而无需使用肝素。2018年毛孝容等[15]的一项Meta分析指出，使用肝素盐水与生理盐水对患儿PICC进行冲封管对预防管道堵塞具有相似效果，但其中纳入的一篇针对0~18岁患儿对比1 U/ml的肝素盐水与生理盐水冲封管的研究提示，前者的导管堵塞发生率更低，但由于并未专门针对新生儿进行研究，尚需更多的随机对照试验验证。本项针对新生儿的对比研究显示，新生儿可选择生理盐水进行PICC冲封管，且生理盐水更符合人体生理需要，可维持细胞外液容量和渗透压[16]。

3.2 使用生理盐水冲管和封管在导管相关并发症方面与1 U/ml肝素盐水无差异

本研究中，两组新生儿在穿刺点渗血、静脉炎、CLABSI和总的导管并发症方面差异无统计学意义。穿刺点持续渗血(＞72 h)是 PICC 置管后最常见并发症。研究显示，穿刺时护士的操作熟练程度、穿刺后局部按压不够、穿刺侧的肢体过度活动、患者凝血功能差、输入化疗药物时机不当等均易导致穿刺点渗血[17]。静脉炎的危险因素包括输注的化学性药物的刺激、输液中的颗粒、导管置入时带入的皮肤消毒液、穿刺操作对静脉壁的刺激、紧急置入未严格无菌技术、患者存在感染等[18]。同时，针对导管相关并发症的多个研究表明，新生儿胎龄小、出生体质量轻和PICC管留置时间长是导致CLABSI的高危因素[19-21]，PICC置管和维护过程中的规范化操作，可降低CLABSI。尚无足够的证据表明，导管相关性血流感染与冲封管液体的选择相关，但与液体的配置过程是否污染相关[22]，基于此，《静疗标准》推荐使用一次性装置，如单剂量小瓶和预充式导管冲洗器进行冲封管[2]，可避免配制过程中造成的污染。而肝素盐水需要人工配制，存在配制中污染的可能。在临床使用过程中，可选择对新生儿凝血功能影响更小的一次性使用装置的生理盐水冲封管，减少配制过程的污染风险。

3.3 生理盐水对于血小板计数偏低或肝肾功能不全的新生儿更具安全性

本研究对新生儿置管后5~9 d、拔管前24 h、拔管后48 h内的血小板计数进行分析，发现两组新生儿置管后的血小板均高于置管前，呈现上升趋势，时间比较差异有统计学意义。由于本研究中98%的新生儿为早产儿，该上升趋势与早产儿出生后随着血液系统的不断成熟致使血小板在1个月内随着年龄增长逐步升高现象一致[9-11]，也与疾病的好转促使凝血功能改善有关。但两组在置管后组间、组间与不同时间点交互比较差异无统计学意义。2021年美国静脉输液护理学会（INS）的《输液治疗护理实践标准》推荐新生儿采用不含防腐剂的生理盐水冲管，推荐证据仍为V级，封管采用生理盐水或0.5~10 U/ml肝素盐水，但相关的结果数据仍不确定[23]。2021年中国《新生儿经外周置入中心静脉导管操作及管理指南》推荐新生儿PICC使用生理盐水冲管，封管使用1 U/ml的肝素盐水[24]，虽为强推荐，但证据等级为极低（D）。研究发现，肝素在静脉注射后可立即使多种凝血因子灭活，静脉注射10 min内血液凝固时间及部分凝血酶时间均明显延长，作用维持3~4 h；肝素可引起血小板减少，发生率可达5%，一般是肝素引起的一过性血小板聚集作用所致，多数发生在给药后7~10 d，与免疫反应有关；过量可致自发性出血倾向，若慢性肝肾功能不全可导致代谢排泄延迟，有药物蓄积可能[25]。使用肝素钠可能引起哮喘、荨麻疹、结膜炎和发热等并发症，且可能引起潜在的自发性出血[10]。新生儿肝肾功能尚未发育完善，血液维持在一种低凝和纤溶亢进的状态，早期早产儿尤甚[10，26]。病情稳定的新生儿可耐受较低的血小板计数而无明显的出血表现，但对于病重的新生儿，尤其是血小板减少严重者则预后差[9]。基于以上因素考虑，建议对于本身血小板计数偏低、凝血功能异常或肝肾功能严重不全的新生儿尤其是早期早产儿，更应该选择生理盐水冲管和封管，可避免肝素相关的血小板减少、出血和其他并发症。

4 小结

本研究结果显示新生儿包括早产儿的PICC可采用生理盐水进行冲管和封管，在保障管道通畅方面，生理盐水具有与常规使用的1 U/ml肝素盐水同样的效果，且并未增加导管相关并发症。对于血小板计数偏低或肝肾功能不全的新生儿尤其是早期早产儿，使用生理盐水更具安全性，可避免肝素相关的血小板减少和其他并发症[24-25]。由于考虑到置管前后均进行凝血功能检测并非实际治疗需要，故本研究并未进行置管前后的凝血功能对比，仅进行了血小板计数的对比，具有一定的局限性。同时，本研究采用1 U/ml肝素盐水作为对照，未对临床尚在使用的其他浓度的肝素盐水进行研究，且本研究的多个结局指标为低概率事件，也可能影响两组的差异性。因此，尚需要更多的随机对照试验和多中心大样本研究验证本研究结果。