乳磨牙间接牙髓治疗预后的影响因素分析

李芝香 丁 良 刘 飞 董 宁 郭青玉

乳牙龋病是儿童口腔常见疾病之一，乳牙牙颈明显缩短，牙冠近颈部之1/3处隆起，邻牙之间为面的接触，面的点隙裂沟以及牙列中的生理间隙中易残留食物，为不洁区，此外，乳牙釉质、牙本质薄，矿化度低，抗酸能力弱，再加上儿童饮食多为软质食物，含糖量高，易发酵产酸，且儿童口腔自洁能力差，以上因素导致儿童龋病易发展为深龋。乳牙深龋若不及时采取有效措施干预，可引起乳牙牙髓病变、根尖周感染、乳牙早失、乳牙列生理间隙丧失等，严重者甚至出现恒牙早萌或萌出障碍，影响牙列正常功能[1]。在100多年前，Black[2]在提及去腐深度时表示，暴露牙髓的疗效胜过保留一层软化牙本质。然而越来越多的临床证据表明，部分去腐的长期疗效与完全去腐相似。随着乳牙牙髓功能的重要性被广泛认可，保留牙髓功能的间接牙髓治疗（indirect pulp therapy，IPT）逐渐受到临床重视。IPT指对深龋近髓但无牙髓症状的患牙，选择性保留近髓处软化牙本质，将具有生物相容性的材料覆盖于软化牙本质上，促进修复性牙本质形成的治疗手段[3]。已有研究表明[4]，IPT治疗乳牙深龋远期预后并不差于牙髓切断术。但目前关于影响IPT长期预后因素的研究较缺乏。本研究回顾我院收治的乳牙深龋患儿临床资料，分析影响其长期预后的因素。现报道如下。

资料和方法

一、一般资料

回顾性分析2018年1月~2019年1月收治的90例（126颗）乳磨牙间接牙髓治疗患儿临床资料。诊断标准：参照《儿童口腔科诊疗指南与护理常规》[5]。

（1）纳入标准：①临床检查可见深龋坏，超过牙本质1/2；②符合IPT治疗适应证：即患牙牙根稳定，乳磨牙无自发性疼痛，无叩痛，无其他炎症临床体征，周围牙龈未见异常，影像学检查根尖周及根分歧下无异常；③距离替换期2年以上；④随访时间间隔≤1年；⑤未进行金属预成冠修复。

（2）排除标准：①合并自闭症癫痫等严重身心疾病者；②随访期患牙出现外伤者；③临床资料不完整者。

二、方法

1.IPT治疗方法

采用部分去龋法，洞缘处龋坏去至硬化牙本质，髓壁处龋坏去至近髓处软化牙本质，达到去龋标准后，采用自凝氢氧化钙（美国，登士柏公司）/光固化玻璃离子盖髓剂（法国，碧兰公司）间接盖髓，涂布自酸蚀粘接剂（Adper Prompt，3M ESPE，美国），3M复合树脂（美国，登士柏公司）/玻璃离子水门汀（美国，登士柏公司）填充洞窝，所有治疗及术后复查均由同一位具有相关资质的医师独立完成。

2.研究方法

收集90例乳磨牙IPT治疗患儿资料信息包括：基本信息：性别、年龄；初诊治疗信息：牙位、充填体材料[树脂（美国，登士柏公司）/玻璃离子水门汀（美国，登士柏公司）]、间接盖髓剂种类[氢氧化钙（美国，登士柏公司）/光固化玻璃离子盖髓剂（法国，碧兰公司）]、龋坏侵犯牙面数量；随访复查信息：复查时间、充填情况、牙龈状况、松动度、影像学表现等。从性别、年龄、牙位、充填体材料、间接盖髓剂种类、龋坏侵犯牙面数量等方面分析影响乳牙间接牙髓治疗长期预后的危险因素。

90例患儿预后参照Kotsarnos[6]等标准分为失败与成功。①失败：临床表现疼痛、牙龈肿胀、瘘管或无异常，X线提示根分歧或根尖周病变，伴随或者不伴随牙根内外吸收，需行根管治疗或拔除；②成功：临床表现无异常，X线表现正常，无根尖周、根分歧病变、牙周膜增宽、牙根内外吸收、根管钙化。本研究根据随访过程中患儿患牙治疗失败为终点事件，发生终点事件的时间为终点时间。从患儿患牙行IPT治疗的时间到终点时间为生存时间，若随访期结束，患牙未发生终点事件，则以随访时间作为生存时间截尾数据。

三、统计学方法

结 果

1.影响乳牙IPT治疗的预后的单因素分析

90例患儿中男48例，女42例；年龄2.3~8.5岁，平均（5.13±1.44）岁；126颗患牙龋侵犯牙面情况：牙合面洞48颗，邻牙合面洞46颗，邻牙合颊面洞32颗。所有患儿随访18个月。根据治疗18个月后预后情况分为失败组（n＝25颗）、成功组（n=101颗）

单因素分析提示，龋坏侵犯牙面数量是影响乳牙IPT治疗的预后的单因素（P＜0.05），与性别、年龄、牙位、充填体材料、间接盖髓剂种类无关（P＞0.05），见表1。

表1 影响乳牙IPT治疗的预后的单因素分析

2.响乳牙IPT预后的危险因素Cox分析

龋坏侵犯牙面数量是影响乳牙IPT治疗的预后的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 响乳牙IPT治疗的预后的危险因素Cox分析

3.不同龋坏侵犯牙面数量患牙生存情况

18个月随访期间，48颗牙合面洞患牙累计生存46颗，18个月累计生存率95.83%，见图1。46颗邻牙合面洞患牙累计生存40颗，18个月累计生存率86.96%，见图1。32颗邻牙合颊面洞患牙累计生存15颗，18个月累计生存率46.88%，见图1。不同龋坏侵犯牙面数量患牙生存情况比较差异有统计学意义（Log-rankχ2＝35.720，P＜0.05）。

图1 不同龋坏侵犯牙面患牙18个月Kaplan-Meier生存曲线

讨 论

流行病学调查显示[7]，乳牙龋病发病率呈逐年上升趋势，我国5岁儿童患龋率可高达71%，但儿童龋齿充填治疗比例仅4%，存在就诊率过低的问题。随着牙髓生理学和乳牙龋病的理论体系不断发展，乳牙深龋的治疗方法越来越多，保髓治疗的IPT治疗方案逐渐成为研究热点[8]。从生理学基础上看，牙髓牙本质复合体是牙髓及牙本质发生、发育过程中的重要生理学结构[9]。研究指出[10]，成牙本质细胞突存在于牙本质小管内，使牙髓和牙本质间的生理活动关系密切，乳牙具有牙髓组织疏松、牙髓细胞间充质成分丰富、再生能力强和牙本质小管粗大的特点，这虽然为乳牙深龋的发生和发展提供了条件，但同时也为牙髓生理性修复提供了组织学基础。相关文献报道[11]，牙完全萌出且根管系统和髓腔完全形成后，牙本质和牙髓细胞在外界一定强度的刺激下可形成第三期牙本质，有效保护牙髓成分，进而促进牙髓组织自我更新及再生，达到保存活髓、保存患牙的目的。

目前临床在IPT治疗过程中主要通过选择性地去除龋坏组织，保留近髓处部分软化牙本质，对窝洞进行严密填充[12]。在去腐过程中，去腐方法的应用存在争议。研究认为，在准确判断牙髓状态的前提下，采用生物性材料隔绝包括充填体在内的外界刺激，为牙髓组织提供良好的自我更新和修复的环境是十分重要的[13，14]。本研究结果显示，不同填充材料及间接盖髓剂种类对乳磨牙深龋患儿IPT治疗的长期预后并无影响。

由于充填材料聚合收缩等原因，充填体边缘尤其是牙颈部的牙骨质边缘处易发生微渗漏，引起继发龋或牙髓炎等并发症，也是IPT治疗失败的重要原因之一[15]。本研究结果中龋坏侵犯牙面数量患牙生存情况比较差异有统计学意义，且经过Cox回顾分析显示，龋坏侵犯牙面数量是影响乳牙IPT治疗的长期预后的独立危险因素。分析认为可能与龋坏侵犯的牙面数越多，则边缘线越长，冠部分微渗漏的发生风险越高有关。临床对多面龋常推荐预成冠修复[16，17]，但本研究中患儿并无预成冠修复者，因此无法对此作进一步分析。本研究也存在其他不足之处，如由于乳前牙替换时间早、临床患儿数量和随访时间有限，未对乳前牙接受IPT治疗的长期预后进行分析评估，另外由于部分患儿在临床症状出现后才来院复查，可能对研究结果造成一定偏差等。

综上所述，龋坏侵犯牙面数量越多，深龋乳磨牙接受间接牙髓治疗后长期预后越不佳。提示临床工作针对多面龋坏乳磨牙还需寻找更积极有效的修复方法。